LAMPIRAN :
I. Berangkat dari :
(Tempat Kedudukan)
Ke :
Pada Tanggal :
Kepala :
( )
NIP.
II. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala
(…………………………………………)
(……………………………………)
NIP
NIP
III. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala :
(…………………………………………) (……………………………………)
NIP NIP
IV. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala :
(…………………………………………) (……………………………………)
NIP NIP
V. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala :
(…………………………………………) (……………………………………)
NIP NIP
VI. Tiba di : Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut atas
(Tempat Kedudukan) perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam
Pada Tanggal : waktu yang sesingkat-singkatnya.
Kepala Sekolah : Pengguna Anggaran
( )
(…………………………………………)
NIP.
NIP
VII Catatan Lain-lain :
VIII. PERHATIAN :
PPK yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendahara
pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan keuangan daerah apabila daerah menderita kerugian akibat kesalahan,
kelalaian, dan kealpaannya.