SURAT PERNYATAAN USAHA MIKRO ATAU USAHA KECIL TERKAIT TATA RUANG
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama Pelaku Usaha : NITA YUNIARTI
Tempat, Tanggal Lahir : 02 Juni 1995
No. Identitas (KTP/Paspor) : 1771014206950007
No. Telepon : +6282298056529
Email : nitayuniarti020695@[Link]
Alamat : JALAN MERAPI RAYA NOMOR 50, Desa/Kelurahan Kebun
Tebeng, Kec. Ratu Agung, Kota Bengkulu, Provinsi Bengkulu
Lokasi Usaha : Jalan merapi raya no.50 kebun tebeng Kota Bengkulu,
Desa/Kelurahan Kebun Tebeng, Kec. Ratu Agung, Kota
Bengkulu, Provinsi Bengkulu
47721-Perdagangan Eceran Barang Dan Obat Farmasi Untuk
Kegiatan Usaha :
Manusia Di Apotik
Dalam rangka pemeriksaan kesesuaian kegiatan pemanfaatan ruang untuk Perizinan Berusaha berbasis
risiko, dengan ini menyatakan bahwa:
1. Kegiatan usaha dan lokasi usaha kami telah sesuai dengan rencana tata ruang; dan
2. Skala usaha kami adalah Usaha Mikro atau Usaha Kecil sesuai dengan jumlah isian total modal usaha
yang tidak lebih dari Rp5.000.000.000,00 (lima miliar rupiah), tidak termasuk tanah dan bangunan
tempat usaha, serta sesuai dengan Peraturan Pemerintah Nomor 7 Tahun 2021.
Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya. Apabila di kemudian hari ternyata terdapat
kekeliruan ataupun ketidakakuratan dalam pernyataan ini, maka Pelaku Usaha bersedia menerima
konsekuensi sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
Bengkulu, 9 Mei 2025
ttd.
(NITA YUNIARTI)
Surat pernyataan ini tersimpan secara elektronik di dalam sistem OSS sebagai bagian tidak terpisahkan dari
Perizinan Berusaha untuk Nomor Induk Berusaha yang dimaksud.
LAMPIRAN SURAT PERNYATAAN
Tabel Kegiatan Usaha
Kode
No Lokasi Usaha Luas Judul KBLI
KBLI
Perdagangan Eceran
Jalan merapi raya no.50 kebun tebeng Kota Bengkulu,
210 Barang Dan Obat
1 Desa/Kelurahan Kebun Tebeng, Kec. Ratu Agung, Kota 47721
M² Farmasi Untuk
Bengkulu, Provinsi Bengkulu
Manusia Di Apotik