KOP NASKAH DINAS

PERANGKAT DAERAH

Lembar ke : ………………….
Kode No. : ....................
Nomor : ${nomor_naskah}

SURAT PERJALANAN DINAS(SPD)

1 Pejabat Pembuat Komitmen

2 Nama/NIP Pegawai yang
Melaksanakan perjalanan dinas
3 a. Pangkat dan Golongan a.
b. Jabatan/Instansi b.
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c.
4 Maksud Perjalanan Dinas
5 Alat angkut yang dipergunakan
6 a. Tempat berangkat a.
b. Tempat Tujuan b.
7 a. Lamanya Perjalanan Dinas a.
b. Tanggal berangkat b.
c. Tanggal harus kembali/tiba c.
ditempat baru*)

8 Pengikut: Nama Tanggal Lahir Keterangan

1.
2.
3.
4.
5.
9 Pembebanan Anggaran
a. Instansi a.
b. Akun b.
10 Keterangan lain-lain
*coret yang tidak perlu Dikeluarkan di………..
${tanggal_naskah}
Nama Jabatan…………

${ttd_pengirim}

Nama
Pangkat/Golongan
NIP.
 I. Berangkat dari :
(Tempat
Kedudukan) :
Ke :
Pada Tanggal
Kepala
(………………)
NIP.
II. Berangkat dari : Berangkat dari :
(Tempat (Tempat
Kedudukan) : Kedudukan) :
Ke : Ke :
Pada Tanggal Pada Tanggal
Kepala Kepala
(………………) (………………)
NIP. NIP.
III. Berangkat dari : Berangkat dari :
(Tempat (Tempat
Kedudukan) : Kedudukan) :
Ke : Ke :
Pada Tanggal Pada Tanggal
Kepala Kepala
(………………) (………………)
NIP. NIP.
IV. Berangkat dari : Berangkat dari :
(Tempat (Tempat
Kedudukan) : Kedudukan) :
Ke : Ke :
Pada Tanggal Pada Tanggal
Kepala Kepala
(………………) (………………)
NIP. NIP.
V. Berangkat dari : Berangkat dari :
(Tempat (Tempat
Kedudukan) : Kedudukan) :
Ke : Ke :
Pada Tanggal Pada Tanggal
Kepala Kepala
(………………) (………………)
NIP. NIP.
VI. Berangkat dari : Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa
(Tempat perjalanan tersebut diatas benar dilakukan atas
Kedudukan) : perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan
Ke : jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.
Pada Tanggal
Kepala
(………………)
NIP.
VII. CatatanLain-Lain
VIII. PERHATIAN:
PPK yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan
tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan peraturan-
peraturan Keuangan Negara apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan kealpaannya.