Lampiran 4 SQ-FFQ
Form Semi Quantitative Food Frequency Questinairre (SQ_FFQ)
Beri tanda (...x) pada kolom dibawah ini menurut kebiasaan makan responden
selama 1 bulan terakhir
Ukuran Berapa Kali Konsumsi
Rata-rata
Bahan Penyaji Berat
>1x/hr 1x/hr 4- 2- 1x/mgg 1- Tidak URT gram/har
Makanan an (gram)
6/mgg 3x/mgg 2x/bln Pernah i
(gram)
SUMBER KARBOHIDRAT
Nasi Putih
Nasi Uduk
Beras Merah
Bubur
ketela
Ubi
Cracker
Biskuit
Roti Putih
Mie Kering
Mie Basah
Bihun
Tepung Beras
Tepung Terigu
Tepung Ketan
…
SUMBER PROTEIN HEWANI
Daging Sapi
Daging Ayam
Daging Kambing
Hati Ayam
Ikan Tuna
Ikan Nila
Ikan Mas
Ikan Tongkol
Ikan Asin Teri
Ikan asin
45
bleberan
Ikan beledang
Cumi-cumi asin
Ikan asin selar
Ikan salai
Ikan asin
gembolo
Gurita asin
Ikan asin terusan
Ikan asin hiu
Ikan asin
keeling-keling
Ikan asin pari
Ikan asin kakap
Cumi-Cumi
Kepiting
Sarden Kaleng
Telur Ayam
Telur Asin
Udang
Sosis
Bakso
Usus
Babat
…
NABATI
Kacang Hijau
Kacang Kedelai
Kacang Merah
Kacang Tanah
Oncom
Tahu
Tempe
…
SUMBER SAYURAN
Bayam
Kangkung
46
Buncis
Brokoli
Kol
Labu Siam
Wortel
Sawi
Ketimun
Daun Katuk
Daun Pakis
Daun Singkong
Daun Labu Siam
Daun Pepaya
Pare
Genjer
Jagung Muda
Kacang Panjang
Selada
Nangka Muda
Tomat
Rebung
Tauge
kentang
Jamur Segar
Pepaya muda
…
BUAH-BUAHAN
Alpukat
Nanas
Pir
Jeruk
Melon
Apel
Pisang Ambon
Pisang kepok
Pisang raja
Jambu Biji
47
Mangga
Pepaya
Naga
…
SUSU
Susu Skim
Bubuk
Susu Full Cream
SKM
Susu Kedelai
Keju
Youghurt
…
SUMBER MINYAK
Minyak Goreng
Minyak Kelapa
Margarin
Mentega
Santan
…
SERBA SERBI
Garam
Vitsin
Selai
Kecap
Soft Drink
Saos Tomat
Keripik
…
48