PEMERINTAH PROVINSI SULAWESI TENGAH
DINAS PENDIDIKAN
CABANG DINAS DIKMEN WILAYAH II
SMA NEGERI 1 AMPIBABO
Alamat : Jalan Djide No. 353 Ampibabo Kode Pos - 94474
E-Mail : [Link]@[Link]
Website : [Link]
SURAT PERNYATAAN KEPALA SEKOLAH
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama Kepala Sekolah : H. RUSMAN, [Link]
NIP/NIK : 19651010 198703 1 022
Asal Sekolah : SMAN 1 AMPIBABO
Alamat Sekolah : Jl. Djide No. 353 Ampibabo Timur, Desa Ampibabo Timur
Menyatakan bahwa:
Nama Peserta Didik : NANDA LESTARI
NISN : 0079628769
Tempat/Tgl. Lahir : Pulliwa, 02 Agustus 2008
Kelas saat mendaftar : XI
Cabang lomba FLS3N : Kriya
Adalah benar merupakan peserta didik yang mengikuti Ajang Talenta Seni dan Budaya
Jenjang Pendidikan Menengah (FLS3N-DIKMEN) Tahun 2025 hasil seleksi Provinsi Sulawesi
Tengah Dalam hal keaslian dan kebenaran dokumen, saya juga menyatakan bahwa:
1. Seluruh dokumen yang diunggah pada portal aplikasi registrasi FLS3N-DIKMEN 2025
adalah benar dan sesuai dengan peserta didik di atas.
2. Bahwa peserta didik yang terdaftar pada portal aplikasi lomba belum pernah menjadi
juara I, II, ataupun III FLS2N Jenjang Pendidikan Menengah di tingkat Nasional
pada cabang lomba dan jenjang yang sama.
3. Apabila selanjutnya ditemui adanya ketidaksesuaian, ketidakjujuran dan/atau upaya
kecurangan dalam bentuk apapun secara sengaja, maka saya bersedia
mempertanggungjawabkannya dan menerima keputusan apapun yang diberikan oleh
juri dan panitia pelaksana FLS3N-DIKMEN Tahun 2025.
Demikianlah surat pernyataan ini saya buat untuk dapat digunakan sebagaimana
mestinya.
Ampibabo, 07 Mei 2025
Yang Membuat Pernyataan
Meterai
10000
H. Rusman, S,Pd
Pembina Utama Muda
Nip. 19651010 198703 1 022