PEMERINTAH KABUPATEN LEBAK
KECAMATAN CIGEMBLONG
KANTOR DESA CIGEMBLONG
Jl Raya Pasar Kupa – Mumunggang KM 02 Cigemblong 42395
SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU (SKTM)
Nomor : 140/79-Ds/2005/VIII/2023
Kepala Desa Cigemblong Kecamatan Cigemblong Kabupaten Lebak Provinsi
Banten dengan ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
Nama : SITI SUMAAH
NIK : 3602285808010001
Tempat/[Link] : Lebak, 08-08-2002
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Kewarganegaraan : Indonesia
Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa
Alamat : Kp. Cijabig Rt. 007 Rw. 002 Ds Cigemblong
Kec. Cigemblong Kab. Lebak
Nama tersebut diatas Benar Warga Desa Cigemblong Kecamatan Cigemblong ,
Kabupaten Lebak, Menurut Data di Desa, Yang bersangkutan termasuk kedalam kategori
keluarga Tidak mampu. Dan Surat Keterangan ini dipergunakan untuk berobat ke RSUD
Malingping.
Demikian Surat Keterangan ini kami buat, untuk diketahui dan dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Mengetahui, Cigemblong, 07 Agustus 2023
Kepala Desa Cigemblong
H. ANDI SUMANTRI
\
PEMERINTAH KABUPATEN LEBAK
KECAMATAN CIJAKU
KANTOR DESA CIMENGA
Alamat : Kp. SukamanahRT. 002 RW. 001 Km 0 Kode Pos 42395
SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU (SKTM)
Nomor : 460/181/2015-Ds/ I /2023
Kepala Desa Cimenga Kecamatan Cijaku Kabupaten Lebak Provinsi Banten
dengan ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
Nama : APIPAH
NIK : 3602165302970003
Tempat Tgl. Lahir : Lebak, 13-02-1997
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pekerjaan : Petani/Pekebun
Alamat : Kp. Sukamanah Rt. 001 Rw. 001 Ds Cimenga
Kec. Cijaku Kab. Lebak
Nama tersebut diatas Benar Warga Desa Cimenga Kecamatan Cijaku ,Kabupaten
Lebak, dan Berasal dari warga Masyarakat YANG TIDAK MAMPU. Surat Keterangan ini
dibuat untuk persyaratan Jampersal.
Demikian Surat Keterangan ini kami buat, untuk diketahui dan dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Cimenga, 02 Januari 2023
Ketua Rukun Warga Ketua Rukun Tetangga
(RW. 001) RT. 001
BENDI NURMAN
Kepala Desa Cimenga
AHMAD RUYANI, [Link]
PEMERINTAH KABUPATEN LEBAK
KECAMATAN MALINGPING
DESA SUMBERWARAS
[Link] – Saketi, Pagenggang - Sumberwaras Kode Pos 42391
SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU
Nomor : 440/10/20148/VI/2023
Kepala Desa Sumberwaras Kecamatan Malingping Kabupaten Lebak Provinsi Banten
dengan ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
Nama : MERI SUSANTI
No NIK : 3602216610940001
Tempat Tgl. Lahir : Lebak, 26-10-1994
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Kp. Pagenggang Rt. 001 Rw. 001 Ds Sumberwaras
Kec. Malingping Kab. Lebak
Nama tersebut diatas Benar Warga Kp. Pagenggang Desa Sumberwaras Kecamatan
Malingping Kabupaten Lebak, dengan sepengatahuan dan sesuai data yang ada di kantor kami
orang tersebut diatas benar keluarga tidak mampu.
Demikian Surat Keterangan ini kami buat, untuk diketahui dan dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Sumberwaras, 07 Juni 2023
A.N Kepala Desa Sumber Waras
USUP SUPRIADI
PEMERINTAH KABUPATEN LEBAK
KECAMATAN CIGEMBLONG
KANTOR DESA CIKARET
Jl Raya Cikaret – Sukahujan KM 03 Kp. Cikaret 42395
SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU (SKTM)
Nomor : 141.1/135 /Ds-Ckrt/III/2023
Kepala Desa Cikaret Kecamatan Cigemblong Kabupaten Lebak Provinsi Banten
dengan ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
Nama : ETI
No Kartu Keluarga : 3602286605870001
Tempt/[Link] : Lebak 26-05-1987
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Kewarganegaraan : Indonesia
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Kp. Cintasari Rt. 012 Rw. 003 Ds Cikaret
Kec. Cigemblong Kab. Lebak
Nama tersebut diatas Benar Warga Desa Cikaret Kecamatan Cigemblong ,
Kabupaten Lebak, Menurut Data di Desa, Yang bersangkutan termasuk kedalam kategori
keluarga Tidak mampu. Dan Surat Keterangan ini dipergunkana untuk berobat ke RSUD
Malingping.
Demikian Surat Keterangan ini kami buat, untuk diketahui dan dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Cikaret, 07 Maret 2023
HAPID IDRIS
PEMERINTAH KABUPATEN LEBAK
KECAMATAN CIGEMBLONG
KANTOR DESA CIBUNGUR
Jl Pasar Kupa – Kp. Simpang Tiga KM 01 – Cibungur 42395
SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU (SKTM)
Nomor : 470/222-Des/2002/IV/2023
Kepala Desa Cibungur Kecamatan Cigemblong Kabupaten Lebak Provinsi Banten
dengan ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
Nama : SANYAR
No Kartu Keluarga : 3602280209880005
Tempt/[Link] : Lebak 02-09-1988
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Kewarganegaraan : Indonesia
Pekerjaan :-
Alamat : Kp. Cikunting Rt. 007 Rw. 002 Ds Ciungur
Kec. Cigemblong Kab. Lebak
Nama tersebut diatas Benar Warga Desa Cibungur Kecamatan Cigemblong ,
Kabupaten Lebak, Menurut Data di Desa, Yang bersangkutan termasuk kedalam kategori
keluarga Tidak mampu. Dan Surat Keterangan ini dipergunkana untuk berobat ke RSUD
Malingping.
Demikian Surat Keterangan ini kami buat, untuk diketahui dan dipergunakan
sebagaimana mestinya.
PEMERINTAH KABUPATEN LEBAK
KECAMATAN CIHARA
DESA MEKARSARI
Jl Cimandiri – Cijengkol, Mekarsari, Cihara, Lebak – Banten
SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU (SKTM)
Nomor : 474.4/14-Des/V/2023
Kepala Desa Mekarsari Kecamatan Cihara Kabupaten Lebak Provinsi Banten dengan ini
menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
Nama : ICIH
No Kartu Keluarga : 3602265106740001
Tempt/[Link] : Lebak, 11-06-1974
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Kewarganegaraan : Indonesia
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Kp. Cijengkol Girang Rt. 008 Rw. 001 Ds Mekarsari
Kec. Cihara Kab. Lebak
Nama tersebut diatas Benar Warga Desa Mekarsari Kecamatan Cihara, Kabupaten Lebak,
Menurut Data di Desa, Yang bersangkutan termasuk kedalam kategori keluarga Tidak mampu..
Demikian Surat Keterangan ini kami buat, untuk diketahui dan dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Mekarsari, 05 Mei 2023
PEMERINTAH KABUPATEN LEBAK
KECAMATAN CIHARA
DESA PANYAUNGAN
Alamat : Jalan Raya Bayah – Malingping KM 13 Email: dsapanyaungan@[Link]
SURAT KETERANGAN TIDAK TIDAK BERPENGHASILAN
Nomor : 474.4/130-Ekbangkesra/V/2023
Kepala Desa Panyaungan Kecamatan Cihara Kabupaten Lebak Provinsi Banten dengan ini
menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
Nama : RITA
No Kartu Keluarga : 3602266010780001
Tempt/[Link] : Lebak, 20-10-1978
Jenis Kelamin : Perempuan
Status : Kawin
Agama : Islam
Kewarganegaraan : Indonesia
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Kp. Panyaungan Rt. 001 Rw. 010 Ds Panyaungan
Kec. Cihara Kab. Lebak
Nama tersebut diatas Benar Warga Desa Panyaungan Kecamatan Cihara, Kabupaten Lebak,
dan untuk diketahui bahwa Berdasarkan data di Desa, benar yang bersangkutan tidak memiliki
Penghasilan.
Demikian Surat Keterangan ini kami buat, untuk diketahui dan dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Panyaungan, 13 Mei 2023
Kepala Desa Panyaungan
PEMERINTAH KABUPATEN LEBAK
KECAMATAN MALINGPING
DESA SUMBERWARAS
Jl. Raya Malingping-Saketi KM 7 Kp. Peganggang Malingping Kode Pos 42391
SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU
Nomor : 474.4/130-Ekbangkesra/VI/2023
Kepala Desa Sumberwaras Kecamatan Malingping Kabupaten Lebak Provinsi Banten
dengan ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
Nama : MERI SUSANTI
No Kartu Keluarga : 3602216610940001
Tempt/[Link] : Lebak, 26-10-1994
Jenis Kelamin : Perempuan
Status : Kawin
Agama : Islam
Kewarganegaraan : Indonesia
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Kp. Pagenggang Rt. 001 Rw. 001 Ds Sumberwaras
Kec. Malingping Kab. Lebak
Nama tersebut diatas Benar Warga Desa Sumberwaras Kecamatan Malingping, Kabupaten
Lebak, dan untuk diketahui bahwa Berdasarkan data di Desa, benar Nama Tersebut diats Termasuk
Ke dalam Keluarga Tidak mampu.
Demikian Surat Keterangan ini kami buat, untuk diketahui dan dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Sumberwaras, 07 Juni 2023
PEMERINTAH KABUPATEN LEBAK
KECAMATAN PANGGARANGAN
DESA SITUREGEN
Jl Raya malingping – Bayah KM 10 Cimandiri Laut Kode Pos 42392
SURAT KETERANGAN TIDAK BERPENGHASILAN
Nomor : 470/79/ds-2010/V/2023
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : ABDUL MUHYI, [Link].I
Umur : 48 Tahun
Jabatan : Kepala Desa Situregen
Alamat : Kp. Cierang Girang Rt. 002 Rw. 008 Ds Situregen
Kec. Panggarangan Kab. Lebak
Ini menerangkan dengan benar bahwa :
Nama : BENI LUBIS
Umur : Lebak, 07 Juni 1992
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Kp. Nagrak Rt. 002 Rw. 007 Ds Situregen
Kec. Panggarangan Kab. Lebak
Adalah benar masyarakat Desa Situregen Kecamatan Panggarangan, dan
pada saat menggunakan persyaratan SKTM (Surat keterangan Tidak mampu)
untuk berobat ke Rumah Sakit, warga tersebut adalah masyarakat Kurang
Berpenghasilan saat ini, juga tergolong Masyarakat Tidak Mampu. Apabila
dikemudian hari ternyata diketahui tidak benar, maka saya selaku Kepala Desa
dan keluarga bersedia dan siap membayar seluruh biaya perawatan dan
Tindakan RSUD Malingping “SECARA TUNAI” atas nama psien tersebut diatas.
Demikian Surat Keterangan ini kami buat, untuk diketahui dan
dipergunakan sebagaimana mestinya.
Situregen, 27 Mei 2023
PEMERINTAH KABUPATEN LEBAK
KECAMATAN MALINGPING
KANTOR DESA SENANGHATI
Jl. Pariwisata Cipanas KM 1,5 Simpang Tiga Kode Pos 42391
SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU
Nomor : 401/146/2024/VI/2023
Kepala Desa Senanghati Kecamatan Malingping Kabupaten Lebak Provinsi Banten dengan
ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
Nama : BAYI
No Kartu Keluarga : 3602014407820002
Tempt/[Link] : Lebak, 04-07-1982
Jenis Kelamin : Perempuan
Status : Kawin
Agama : Islam
Kewarganegaraan : Indonesia
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Kp. Cihideng Rt. 002 Rw. 001 Ds Senanghati
Kec. Malingping Kab. Lebak
Nama tersebut diatas Benar Warga Desa Senanghati Kecamatan Malingping, Kabupaten
Lebak, dan untuk diketahui bahwa Berdasarkan data di Desa, benar Nama Tersebut diats Termasuk
Ke dalam Keluarga Tidak mampu (Miskin) Surat Keterangan Tidak Mampu ini dipergunakan
Untuk :
PERSYARATAN BEROBAT
Demikian Surat Keterangan ini kami buat, untuk diketahui dan dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Senanghati, 24 Juni 2023
Mengetahui,
PEMERINTAH KABUPATEN LEBAK
KECAMATAN BAYAH
DESA SAWARNA
Jl. Raya Sawarna Kp Gempol I Barat RT. 001 RW. 006
No 28 Kode pos 42393 Email. [Link]@[Link]
SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU
Nomor : 474/15-Ekbangkesra/VII/2023
Kepala Desa Sawarna Kecamatan Bayah Kabupaten Lebak Provinsi Banten dengan ini
menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
Nama : KEYSA PUTRI
No Kartu Keluarga : 3602036907220001
Tempt/[Link] : Lebak, 29-07-2022
Jenis Kelamin : Perempuan
Status : Belum Kawin
Agama : Islam
Kewarganegaraan : Indonesia
Pekerjaan :-
Alamat : Kp. Leles Rt. 001 Rw. 005 Ds Sawarna
Kec. Bayah Kab. Lebak
Nama tersebut diatas Benar Warga Kp. leles RT. 001 RW. 005 Desa Sawarna Kecamatan
Bayah, Kabupaten Lebak Provinsi Banten, yang bersangkutan tergolong Keluarga
Miskin/Keluarga tidakmampu,
Surat Keterangan ini di berikan Guna Keperluan : BEROBAT/PERAWATAN
Demikian Surat Keterangan ini kami buat, untuk diketahui dan dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Sawarna, 13 Juli 2023
Mengetahui,
Kepala Desa Sawarna
IWA SUNGKAWA, [Link]
PEMERINTAH KABUPATEN LEBAK
KECAMATAN BAYAH
DESA SAWARNA
Jl. Raya Sawarna Kp Gempol I Barat RT. 001 RW. 006
No 28 Kode pos 42393 Email. [Link]@[Link]
SURAT KETERANGAN TIDAK BERPENGHASILAN
Nomor : 474/16-Ekbangkesra/VI/2023
Kepala Desa Sawarna Kecamatan Bayah Kabupaten Lebak Provinsi Banten dengan ini
menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
Nama : HUDRI
No Kartu Keluarga : 3203281003780003
Tempt/[Link] : Cianjur, 10-03-1978
Jenis Kelamin : Laki-laki
Status : Kawin
Agama : Islam
Kewarganegaraan : Indonesia
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Kp. Cipanas Rt. 002 Rw. 010 Ds Sawarna
Kec. Bayah Kab. Lebak
Adalah benar masyarakat Desa Sawarna Kecamatan Bayah, dan pada saat
menggunakan persyaratan SKTM (Surat keterangan Tidak mampu) untuk
berobat ke Rumah Sakit, warga tersebut adalah masyarakat Kurang
Berpenghasilan saat ini, juga tergolong Masyarakat Tidak Mampu. Apabila
dikemudian hari ternyata diketahui tidak benar, maka saya selaku Kepala Desa
dan keluarga bersedia dan siap membayar seluruh biaya perawatan dan
Tindakan RSUD Malingping “SECARA TUNAI” atas nama psien tersebut diatas.
Demikian Surat Keterangan ini kami buat, untuk diketahui dan dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Sawarna, 23 Juni 2023
Kepala Desa Sawarna
IWA SUNGKAWA, [Link]
PEMERINTAH KABUPATEN LEBAK
KECAMATAN WANASALAM
DESA MUARA
Jl. Raya Binuangeun – Simpang No. 2011 KM 01 Binuangeun 42396
SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU
Nomor : 474/412/2011/VLI/2023
Kepala Desa Muara Kecamatan Wanasalam Kabupaten Lebak Provinsi Banten dengan ini
menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
Nama : MUHAMMAD FUDOLI MIFTAHUR RIZQI
No Kartu Keluarga : 3602212807220002
Tempt/[Link] : Lebak, 28-07-2022
Jenis Kelamin : Laki-laki
Status : Belum Kawin
Agama : Islam
Kewarganegaraan : Indonesia
Pekerjaan :-
Alamat : Kp. Panghegar Rt. 013 Rw. 004 Ds Muara
Kec. Wanasalam Kab. Lebak
Nama tersebut diatas Benar Warga Desa Muara Kecamatan Wanasalam , Kabupaten Lebak
Provinsi Banten, yang bersangkutan tergolong Keluarga Miskin/Keluarga tidakmampu,
Surat Keterangan ini di berikan Guna Keperluan : BEROBAT/PERAWATAN
Demikian Surat Keterangan ini kami buat, untuk diketahui dan dipergunakan sebagaimana
mestinya.
PEMERINTAH KABUPATEN LEBAK
KECAMATAN WANASALAM
DESA CIKEUSIK
Jl. Jembatan Kayu- Bejod KM 5 Cikeusik Wanasalam Kode Pos 42396
SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU
Nomor : 410/212/2014/VII/2023
Kepala Desa Cikeusik Kecamatan Wanasalam Kabupaten Lebak Provinsi Banten dengan ini
menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
Nama : ARNI
No Kartu Keluarga : 3602214708890003
Tempt/[Link] : Lebak, 07-08-1989
Jenis Kelamin : Perempuan
Status : Kawin
Agama : Islam
Kewarganegaraan : Indonesia
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Kp. Cikeusik Rt. 010 Rw. 002 Ds Cikeusik
Kec. Wanasalam Kab. Lebak
Nama tersebut diatas Benar Warga Desa Cikeusik Kecamatan Wanasalam , Kabupaten
Lebak Provinsi Banten, yang bersangkutan tergolong Keluarga Miskin/Keluarga tidakmampu,
Surat Keterangan ini di berikan Guna Keperluan : BEROBAT/PERAWATAN
Demikian Surat Keterangan ini kami buat, untuk diketahui dan dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Cikeusik, 30 Juli 2023
An Kepala Desa Cikeusik
Kaur Umum
AHMAD FAKIH