Tabel 1
PEMERINTAH KOTA SURABAYA
PUSKESMAS
RENCANA BISNIS DAN ANGGARAN
ANGGARAN PENDAPATAN TAHUN ANGGARAN 2022
No Uraian Jumlah ( Rp)
1 2 3
PENDAPATAN
Jasa Layanan
a. Dana Kapitasi JKN
b. Layanan Rawat Jalan Umum
c. Layanan Rawat Inap Umum
Hibah
Hasil Kerjasama
Anggaran Pendapatan Belanja Daerah
a. Belanja Operasional
b. BOK
Lain-lain Pendapatan Badan Layanan Umum yang Sah
a. Pendapatan Jasa Giro/Bunga
Jumlah -
Surabaya, Desember
Kepala Puskesmas,
Tabel 2
PEMERINTAH KOTA SURABAYA
PUSKESMAS
RENCANA BISNIS DAN ANGGARAN
ANGGARAN BELANJA TAHUN ANGGARAN 2022
Sumber Dana
No. Uraian
Jasa Layanan Hibah Hasil Kerja Sama
1 2 3 4 5
BELANJA
A BELANJA OPERASI -
1 Belanja Pegawai -
[Link] Belanja Pegawai BLUD
[Link] Belanja Jasa Pelayanan Kesehatan
bagi ASN
2 Belanja Barang Jasa -
[Link] Belanja Barang
[Link] Belanja Jasa
[Link] Belanja Jasa (BOK)
[Link] Belanja Barang dan Jasa BLUD
B BELANJA MODAL -
[Link] Belanja Modal Alat Kantor dan Rumah
Tangga
[Link] Belanja Modal Komputer
[Link] Belanja Modal BLUD
Jumlah (d) = a+b+c -
Nilai Ambang Batas Sebesar 5,42% dari
Nilai Ambang Batas Sebesar 5,42% dari
RABAYA
NGGARAN
ANGGARAN 2022
Sumber Dana
Lain-Lain Pendapatan Jumlah (Rp)
SILPA APBD
yang Sah
6 7 8 9=3+4+5+6+7+8
- -
- -
-
- -
-
- -
-
-
-
-
-
-
-
-
-
- -
Surabaya, Desember
Kepala Puskesmas,
0
0
Tabel …
PEMERINTAH KOTA SURABAYA
PUSKESMAS
RENCANA BISNIS DAN ANGGARAN
ANGGARAN PEMBIAYAAN TAHUN ANGGARAN 2022
No. Uraian Jumlah (Rp)
1 2 3
PEMBIAYAAN
PENERIMAAN PEMBIAYAAN
Penggunaan Sisa Lebih Perhitungan Anggaran (SILPA)
Tahun Anggaran Sebelumnya
Divestasi
Penerimaan Utang/Pinjaman
PENGELUARAN PEMBIAYAAN
Investasi
Pembayaran Pokok Utang/Pinjaman
Surabaya, Desember
Kepala Puskesmas,
0
0
Tabel …
PEMERINTAH KOTA SURABAYA
PUSKESMAS
RINGKASAN RENCANA BISNIS DAN ANGGARAN
PENDAPATAN BELANJA DAN PEMBIAYAAN TAHUN ANGGARAN 2022
No. Uraian Jumlah (Rp)
1 2 3
PENDAPATAN
Jasa Layanan
Hibah
Hasil Kerjasama
APBD
Lain-Lain Pendapatan BLUD yang Sah -
Jumlah 0
BELANJA
BELANJA OPERASI
Belanja Pegawai
Belanja Barang dan Jasa
Belanja Bunga
Belanja Lain-Lain
Jumlah -
BELANJA MODAL
Belanja Tanah
Belanja Peralatan dan Mesin
Belanja Gedung dan Bangunan
Belanja Jalan, Irigasi dan Jaringan
Belanja Aset Tetap Lainnya
Belanja Aset Lainnya
Jumlah -
SURPLUS/DEFISIT -
PEMBIAYAAN
PENERIMAAN PEMBIAYAAN
Penggunaan Sisa Lebih Perhitungan Anggaran (SILPA) Tahun Anggaran Sebelumnya
Divestasi
Penerimaan Utang/Pinjaman
Jumlah
PENGELUARAN PEMBIAYAAN
Investasi
Pembayaran Pokok Utang/Pinjaman
Jumlah
Pembiayaan Netto
Sisa Lebih/Kurang Pembiayaan Anggaran Tahun Berkenaan (SILPA/SIKPA)
Nilai Ambang Batas Sebesar Rp …....
Surabaya, Desember
Kepala Puskesmas,
0
0
Tabel 5
PEMERINTAH KOTA SURABAYA
PUSKESMAS
RINCIAN RENCANA BISNIS DAN ANGGARAN
PENDAPATAN BELANJA DAN PEMBIAYAAN TAHUN ANGGARAN 2022
No. Uraian Jumlah (Rp)
1 2 3
PENDAPATAN
Jasa Layanan 0
a. Dana Kapitasi JKN -
b. Layanan Rawat Jalan Umum -
c. Layanan Rawat Inap Umum
Hibah
Hasil Kerjasama
APBD -
Lain-Lain Pendapatan BLUD yang Sah
a. Pendapatan Jasa Giro/Bunga -
Jumlah
BELANJA OPERASI
Belanja Pegawai
[Link] Belanja Pegawai BLUD
[Link] Belanja Jasa Pelayanan Kesehatan bagi ASN
Belanja Barang Jasa
[Link] Belanja Barang
[Link] Belanja Jasa
[Link] Belanja Uang dan/atau Jasa Untuk Diberikan Kepada Pihak
Ketiga/Pihak lain/Masyarakat
[Link] Belanja Barang dan Jasa BLUD
Jumlah (b) -
BELANJA MODAL
[Link] Belanja Modal Alat Kantor dan Rumah Tangga
[Link] Belanja Modal Komputer
[Link] Belanja Modal BLUD -
Jumlah ( c) -
SURPLUS/DEFISIT (d) = ((a-(b+c)) -
PEMBIAYAAN
PENERIMAAN PEMBIAYAAN
Penggunaan Sisa Lebih Perhitungan Anggaran (SILPA) Tahun Anggaran
Sebelumnya
Divestasi
Penerimaan Utang/Pinjaman
Jumlah
PENGELUARAN PEMBIAYAAN
Investasi
Pembayaran Pokok Utang/Pinjaman
Jumlah
Pembiayaan Netto
Sisa Lebih/Kurang Pembiayaan Anggaran Tahun Berkenaan (SILPA/SIKPA)
Nilai Ambang Batas Sebesar Rp …....
Surabaya, Desember
Kepala Puskesmas,
0
0
Tabel …
PERHITUNGAN AMBANG BATAS RBA TAHUN ANGGARAN 2022
PUSKESMAS
Target Anggaran Realisasi dan Pronosa Selisih
Tahun
Pendapatan Pendapatan Rp %
1 2 3 4=3-2 5=4/2*100%
2020 - #DIV/0!
2021 - #DIV/0!
2022 - #DIV/0!
Jumlah #DIV/0!
Nilai ambang batas RBA tahun 2023 : #DIV/0!
(Rata-rata selisih 20xx-2 s.d 20xx dibagi 3)
Surabaya, Desember
Kepala Puskesmas,
0
0
Tabel
PRAKIRAAN MAJU PENDAPATAN BLUD
PUSKESMAS
No. Uraian Tahun 2022 Tahun 2023 Tahun 2024
1 2 3 4 5
Pendapatan BLUD Puskesmas
Sumber Pendapatan:
a. Jasa Layanan 0
b. Hibah
c. Hasil Kerjasama
d. Lain-Lain Pendapatan
BLUD yang Sah - - -
Pendapatan BLUD Puskesmas
Sumber Pendapatan:
a. APBD
Jumlah 0 0 -
Surabaya, Desember
Kepala Puskesmas,
0
0
Tabel
PRAKIRAAN MAJU BELANJA BLUD
PUSKESMAS
Pagu Anggaran
Program/Kegiatan/Sub Kegiatan
2022 2023 2024
1 2 3 4
PEMENUHAN UPAYA KESEHATAN PERORANGAN DAN UPAYA KESEHATAN
MASYARAKAT
Penyediaan Layanan Kesehatan Untuk UKM dan UKP Rujukan Tingkat Daerah
Kabupaten/Kota
Operasional Pelayanan Puskesmas
Pengelolaan Pelayanan Kesehatan Ibu Hamil
Pengelolaan Pelayanan Kesehatan pada Usia Produktif
Pengelolaan Pelayanan Kesehatan pada Usia Lanjut
Pengelolaan Pelayanan Kesehatan Orang Terduga Tuberkulosis
Pengelolaan Pelayanan Kesehatan Orang dengan Risiko Terinfeksi HIV
Pengelolaan Pelayanan Kesehatan Gizi Masyarakat
Pengelolaan Pelayanan Kesehatan Lingkungan
Pengelolaan Surveilans Kesehatan
Pelayanan Kesehatan Penyakit Menular dan Tidak Menular
Peningkatan Mutu Pelayanan Fasilitas Kesehatan
Pemenuhan Kebutuhan Sumber Daya Manusia Kesehatan sesuai Standar
Pengelolaan Pelayanan Kesehatan Kerja dan Olahraga
Pengembangan dan Pelaksanaan Upaya Kesehatan Bersumber Daya
Masyarakat 9UKBM) Tingkat Daerah Kabupaten/Kota
Bimbingan Teknis dan Supervisi Pengembangan dan Pelaksanaan Upaya
Kesehatan Bersumber Daya Masyarakat (UKBM)
PENUNJANG URUSAN PEMERINTAHAN DAERAH KABUPATEN/KOTA
Peningkatan Pelatanan BLUD
Pelayanan dan Penunjang Pelayanan BLUD
GRAND TOTAL 0 0 0
Surabaya, Desember
Kepala Puskesmas,
0
0
-
Tabel 9
PRAKIRAAN MAJU PENDAPATAN DAN BELANJA BLUD
PUSKESMAS JERUK
Uraian 2022 2023 2024
1 2 3 4
Pendapatan
Belanja
Surabaya, Desember
Kepala Puskesmas,
0
0
RINCIAN RENCANA KEBUTUHAN PER UNIT
UNIT KIA
PUSKESMAS JERUK PEMERINTAH KOTA SURABAYA
TAHUN ANGGARAN 2023
PROGRAM :
KEGIATAN :
SUBKEGIATAN :
SUMBER DANA :
No. Nama Barang/ Jasa Spesifikasi Jumlah Harga Satuan Jumlah Harga Satuan
1 2 3 4 5 6 7
1 ACCU 12 V 70 Ah
Alat Pel inc. Ember Pemeras
Alat Ukur Panjang Badan
Dan Mobil
Ban TinggiUk.
Badan
185/R14 8PR
Bantal
Baterai AA
Baterai AAA
Biaya
Diklat/Kursus/Workshop/Se
minar/Lokakarya dan
Sejenisnya Type 1
Biaya
Diklat/Kursus/Workshop/Se
minar/Lokakarya dan
Sejenisnya Type 2
Biaya Pemindahbukuan
Biaya Voucher Pulsa
Binder Clip Besar
Binder Clip Kecil
Binder Clip Sedang
Bolpoin
Bolpoin Tinta Gel
Botol Minuman 500 ml
Buku Cek 20 Lembar
Buku Kwitansi 50 Lembar
Buku Tulis Uk. F4, HC, 50
Lembar
Cairan Pembersih Kaca 500
ml
Cairan Pembersih Kerak
Cetak Brosur Art Paper, Full
Color
Cetak Buku Include Jilid +
Cover, <50 Halaman
Cetak Poster Uk. A3, Full
Color
Cetak Stopmap Buffalo, Uk.
F4
Cikrak Plastik
Computer Keyboard
Computer Keyboard inc.
Mouse (Wired)
Continuous Form Uk. 14 7/8
x 11, 3 Ply
Correction Pen
Fotocopy HVS Uk. A4/F4
Ganti Compressor AC 1,5 PK
Surabaya, ….......................
Kepala Unit ……/PPTK
(Nama Lengkap)
NIP …..........
AYA
Ruang Keterangan
8 9
abaya, ….......................
pala Unit ……/PPTK
ma Lengkap)
PEMERINTAH KOTA SURABAYA
PUSKESMAS
RINCIAN RENCANA BISNIS DAN ANGGARAN
ANGGARAN BELANJA PER KEGIATAN TAHUN ANGGARAN 2023
Program :
Kegiatan :
Sub Kegiatan :
Sumber Dana :
Indikator dan Tolak ukur Kinerja Belanja Kegiatan BLUD
Indikator Total Ukuk Kinerja Target Kinerja
Capaian Program :
Masukan :
Keluaran :
Kelompok Sasaran
:
Program
RINCIAN RENCANA BISNIS DAN ANGGARAN PER SUB KEGIATAN
RINCIAN
KODE REKENING URAIAN SATUAN HARGA SATUAN JUMLAH (Rp)
PERHITUNGAN
Jumlah
Kepala Puskesmas,
…............................
NIP.