PEMERINTAH KABUPATEN BULUNGAN
DINAS KESEHATAN
UPTD RSD dr. H. SOEMARNO SOSROATMODJO TANJUNG SELOR
Jl. Cendrawasih Tanjung Selor Hilir, Kabupaten Bulungan Kalimantan Utara 77212
Lembar ke :
Kode Nomor :
Nomor SPPD : [Link]/ /SPPD/RSD/V/2025
SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)
1 Pejabat Pembuat Komitmen Direktur
Nama/NRTK Pegawai yang Melaksanakan Perjalanan Putri Afriani, [Link]
2 Dinas
20020403.573.002.B
3 a. Pangkat & Gololongan a. -
b. Jabatan/Instansi b. Perawat Terampil
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c. Biasa
4 Maksud Perjalanan Dinas Mengantar Pasien Rujukan ke RSUD dr. H. Jusuf SK di
Tarakan
5 Alat angkutan yang dipergunakan Taxi Laut
6 a. Tempat berangkat Tanjung Selor
b. Tempat tujuan Tarakan
7 a. Lamanya Perjalanan Dinas a. 1 (Satu) Hari
b. Tanggal berangkat b. 08 Mei 2025
c. Tanggal harus kembali/tiba ditempat baru c. 08 Mei 2025
8 Pangikut : Nama Tanggal Lahir Keterangan
1
2
3
4
5
9 Pembebanan Anggaran Tahun Anggaran 2025
a. Instansi a. UPTD RSD dr. H. Soemarno Sosroatmodjo
b. Mata Anggaran b.
10 Keterangan lain-lain
Dikeluarkan di : Tanjung Selor
Tanggal : 05 Mei 2025
Pejabat yang Berwenang
Direktur
UPTD RSD dr. H Soemarno Sosroatmodjo
dr. H. Widodo Darmo Sentono,[Link]
NIP. 19760327 200502 1 003
I. Berangkat dari : Tanjung Selor
(Tempat Kedudukan)
Ke : Tarakan
Pada Tanggal : 08 Mei 2025
Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan
Sri Wardani, SKM.,M.P.H
NIP. 19830720 200604 2 021
II. Tiba di : Tarakan Berangkat dari : Tarakan
Pada tanggal : 08 Mei 2025 Ke : Tanjung Selor
Kepala : Pada tanggal : 08 Mei 2025
Kepala :
(…………………………………………) (…………………………………………)
NIP. NIP.
III. Tiba di : ......................... Berangkat dari : .........................
Pada tanggal : ......................... Ke : .........................
Kepala : ......................... Pada tanggal : .........................
Kepala : .........................
(…………………………………………) (…………………………………………)
NIP. NIP.
IV. Tiba di : Berangkat dari : .........................
Pada tanggal : Ke : .........................
Kepala : Pada tanggal : .........................
Kepala : .........................
(…………………………………………) (…………………………………………)
NIP. NIP.
V. Tiba di : Berangkat dari :
Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal : .........................
Kepala :
(…………………………………………) (…………………………………………)
NIP. NIP.
VI. Tiba di : Tanjung Selor Telah diperiksa dengan keterangan bahwa
Pada tanggal : 08 Mei 2025 perjalanandinas tersebut diatas benar dilakukan
Direktur atas perintah semata - mata untuk kepentingan
UPTD RSD dr. H Soemarno Sosroatmodjo jabatan dalam waktu sesingkat - singkatnya
dr. H. Widodo Darmo Sentono,[Link]
NIP. 19760327 200502 1 003
VII. Catatan lain-lain
[Link] :
PYB Penerbit SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan
tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran yang bertanggung jawab berdasarkan
peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara menderita kerugian akibat kesalahan,
kelalaian dan kelapaannya.
Direktur
UPTD RSD dr. H Soemarno Sosroatmodjo
dr. H. Widodo Darmo Sentono,[Link]
NIP. 19760327 200502 1 003