PERMOHONAN PERTIMBANGAN TEKNIS PERTANAHAN
Kepada Yth.
Kepala Kantor Pertanahan Kabupaten Demak
Di tempat.
Yang bertanda tangan di bawah ini:
1. Nama : Mahfudl
2. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 3321112507640002
3. Nomor Induk Berusaha (NIB) *) :
4. Alamat : Kp. Bogorame RT. 3 RW.1, Kel. Mangunjiwan, Kec.
Demak, Kab. Demak
5. Bertindak untuk dan atas nama : Yayasan Pondok Pesantren Tahfidz Anak
6. Anggaran dasar perusahaan : Tanggal -- Nomor -- **)
SK pengesahan : --
dengan ini mengajukan permohonan Pertimbangan Teknis Pertanahan untuk kegiatan: ***)
1. Penerbitan Kesesuaian Kegiatan Pemanfaatan Ruang terdiri dari:
a. PKKPR untuk Kegiatan Berusaha;
b. PKKPR untuk Kegiatan Non Berusaha;
c. PKKPR/RKKPR untuk Kegiatan yang bersifat Strategis Nasional.
2. Penegasan Status dan Rekomendasi Penguasaan Tanah Timbul;
3. Penyelenggaraan Kebijakan Penggunaan dan Pemanfaatan Tanah.
Rencana Kegiatan/Penggunaan dan Pemanfaatan Tanah : Pondok Pesantren
Kode dan nama KBLI****) :
dengan keterangan sebagai berikut :
1. Letak tanah yang dimohon :
a. Jalan, nomor, RT/RW :
b. Desa/Kelurahan : Bintoro
c. Kecamatan, Kab/Kota : Demak
2. Luas tanah yang dimohon : 800 m2
3. Status/penguasaan tanah : Sertipikat Wakaf Nomor 00048
4. Penggunaan tanah saat ini : Tanah Non Pertanian
Sebagai kelengkapan permohonan, bersama ini kami lampirkan :
1. Peta atau sketsa lokasi yang dimohon
2. Surat Kuasa (apabila dikuasakan)
3. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk
4. Fotokopi Nomor Pokok Wajib Pajak
5. Fotokopi Akta Pendirian dan Pengesahan Badan Hukum (untuk badan hukum)
6. Nomor Induk Berusaha ( NIB) (untuk pemohon Pelaku Usaha apabila sudah memiliki NIB)
7. Proposal Rencana kegiatan berusaha (untuk pelaku usaha)
*) untuk pemohon Pelaku Usaha yang sudah memiliki NIB
**) khusus untuk pemohon badan hukum ***) pilih salah satu
****) Klasifikasi Baku Lapangan usaha Indonesia (untuk pemohon pelaku usaha)
Demikian permohonan ini kami sampaikan, kami bertanggung jawab atas kebenaran persyaratan yang
dilampirkan di atas, dan kami menyatakan akan mematuhi semua ketentuan dan persyaratan yang ditetapkan
dalam pertimbangan teknis pertanahan.
Demak, 09 Mei 2025
Pemohon
Mahfudl