No Diagnosa KH Intervensi

1. Bersihan jalan nafas setelah dilakukan tindakan Manajemen jalan nafas:

tidak efektif b.d keperawatan selama 3x24 jam,
Hipersekresi jalan maka diharapkan bersihan jalan Observasi:
napas d.d nafas meningkat dengan kriteria
Tanda dan Gejala : hasil : 1. Monitor pola napas
- Batuk tidak efektif a. Pasien mampu batuk efektif (frekuensi,
- Sputum berlebih b. Produksi sputum menurun kedalaman, usaha
- Dispnea c. Dispnea menurun napas)
- Penggunaan otot d. Suara nafas tambahan 2. Monitor bunyi napas
bantu pernapasan (mengi, wheezing, ronchi) tambahan (mis
- Terdapat mengi, menurun gurgling, mengi,
wheezing, atau ronchi e. Sianosis menurun wheezing, ronkhi
- Sianosis f. Frekuensi napas membaik kering)
- Frekuensi napas g. Pola nafas membaik (reguler) 3. Monitor sputum
berubah (jumlah, warna,
- Pola napas berubah aroma)
Terapeutik

1. Pertahankan
kepatenan jalan
napas dengan head-
tilt dan chin-lift
(jaw-thrust jika
curiga trauma
servikal)
2. Posisikan semi-
Fowler atau Fowler
3. Berikan minum
hangat Lakukan
fisioterapi dada, jika
perlu
4. Lakukan
penghisapan lendir
kurang dari 15 detik
5. Lakukan
hiperoksigenasi
sebelum
penghisapan
endotrakeal
6. Keluarkan sumbatan
benda padat dengan
forsep McGil

Edukasi:
1. Anjurkan asupan
 cairan 2000 ml/hari,
jika tidak
kontraindikasi
2. Ajarkan teknik batuk
efektif

Kolaborasi:

1. Kolaborasi
pemberian
bronkodilator,
ekspektoran,
mukolitik
2. Gangguan ventilasi Setelah dilakukan tindakan Manajemen Ventilasi
spontan b.d Kelelahan keperawatan selama 3x24 , Mekanik
otot pernapasan d.d maka diharapkankriteria hasil:
- Dispnea Observasi :
- Penggunaan otot 1. PCO2 membaik 1. Periksa indikasi
bantu pernapasan ventilator mekanik.
- PCO2 meningkat 2. PO2 membaik
- PO2 menurun 2. Monitor efek
- SaO2 menurun 3. Takikardia membaik ventilator terhadap
- Takikardia status oksigenasi
4. Dispnea menurun
3. Monitor fek negatif
5. Penggunaan otot bantu napas ventilator (mis.
menurun Barotrauma)

4. Monitor gejala
peningkatan
pemapasan

Terapeutik

1. Berikan media untuk

berkomunikasi
misalnya kertas,
pulpen
2. Dokumentasikan
respon terhadap
ventilasi

Kolaborasi:

1. Kolaborasi
penggunaan ps atau
 peep untuk
meminimalkan
hipoventilasi
alveolus
2. Kolaborasi
pemilihan mode
ventilator
3. Gangguan pertukaran Setelah dilakukan tindakan Pemantauan Respirasi
gas b.d Perubahan keperawatan selama 3x24 jam Observasi
membran alveolus- diharapkan kriteria hasil : - Monitor frekuensi, irama,
kapiler d.d 1. Bunyi nafas tambahan kedalaman dan upaya napas
- Dispnea menurun - Monitor pola napas
- Takikardia 2. Pola nafas membaik (seperti bradypnea,
- Pola napas abnormal 3. Takikardia membaik takipnea, hiperventilasi,
(Takipnea) 4. PCO2 membaik kussmaul, Cheyne-stokes,
- Bunyi napas 5. PO2 membaik biot, ataksik)
tambahan - Auskultasi bunyi napas
- Penggunaan otot - Monitor saturasi oksigen
bantu pernapasan - Monitor nilai analisa gas
- PCO2 darah
menurun/meningkat - Monitor hasil x-ray
dan PO2 menurun thoraks
- pH arteri
meningkat/menurun Terapeutik
- Sianosis - Atur interval pemantauan
respirasi sesuai kondisi
pasien
- Dokumentasikan hasil
pemantauan

Edukasi
- Jelaskan tujuan dan
prosedur pemantauan
- Informasikan hasil
pemantauan, jika perlu.
4. Pola napas tidak efektif setelah dilakukan tindakan
b.d Kelemahan otot keperawatan selama 3x24 jam, manejemen jalan nafas
pernapasan, sindrom maka diharapkan pola nafas
hipoventilasi, membaik dengan kriteria hasil : observasi
peningkatan sekresi d.d a. Dispnea menurun
- Dispnea b. Penggunaan otot bantu napas 1. monitor pola nafas
- Penggunaan otot menurun (frekuensi,
bantu pernapasan c. Frekuensi napas membaik kedalaman, usaha
- Pola napas abnormal d. Pola nafas membaik (reguler) nafas)
2. monitor bunyi nafas
tambahan
 (mis,gurgling,mengi,
wezing, ronchi
kering)

Terapeutik:

1. posisikan semi
fouler atau fowler
2. berikan minum
hangat
3. lakukan fisioterapi
dada jika perlu
berikan oksigen jika
perlu

Edukasi

1. anjurkan asupan
cairan 2000 ml/hari
jika tidak ada
kontraindikasi

kolaborasi

1. kolaborasi
pemberian
bronkodilator,
ekspetoran,
mukolitik, jika perlu
b)pemantauan
respirasi

observasi

1. monitor frekuensi,
irama, kedalaman
dan upaya nafas

2. monitor pola nafas

(takip neaw, bradip
neaw hiperventilasi)
Monitor adanya
sumbatan jalan nafas

terapeutik
 1. atur interval
pemantauan respirasi
sesuai kondisi
pasien.

edukasi

1. dokumentasikan
hasil pemantauan

2. jelaskan tujuan dan

prosudur
pemantauan

3. informasikan hasil
pemantauan,jika
perlu
5. Hipervolemia b.d setelah dilakukan intervensi Manajemen hipervilemia
Gangguan mekanisme keperawatan selama 3x24 jam
regulasi d.d diharapkan status cairan Observasi :
- Dispnea meningkat dengan kriteria 1. Periksa tanda dan
- Edema pulmonal hasil : gejala hipervolemia
- Terdengar suara napas 1. Edema menurun ( misal, ortopnea,
tambahan 2. Dispnea menurun dipnea, edema,
- Kadar Hb/Ht turun 3. Suara napas tambahan JVP/CVP
menurun meningkat, refleksi
4. Turgor kulit membaik hepatojugular
5. Kadar Hb dan Ht membaik positif, suara napas
tambahan)
2. identifikasi
penyebab
hipervolemia
3. Monitor status
hemodinamik (mis.
frekuensi jantung,
tekanan darah,
MAP, CVP, PAP.
POWP, CO, CI),
jika tersedia
4. Monitor intake dan
output cairan

Teraupetik:
1. Timbang berat
badan setiap har
pada waktu yang
 sama
2. Batasi asupan cairan
dan garam

Edukasi:
1. Anjurkan melapor
jika haluaran <0,5
mL/kg/jam dalam 6
jam
2. Ajarkan cara
meembatasi cairan
3. Ajarkan melapor
jika BB bertambah
>1 kg dalam sehari

Kolaboraasi
1. Kolaborasi
pemberian diuretik
2. Kolaborasi
penggantian
kehilangan kalium
akibat diuretik

6. Ansietas b.d Ancaman setelah dilakukan intervensi Reduksi ansietas

terhadap kematian d.d keperawatan selama 1x24 jam
- Tampak gelisah diharapkan tingkat ansietas Observasi:
- Tampak tegang menurun dengan kriteria hasil : 1. Identifikasi saat
- Merasa khawatir 1. Verbalisasi khawatir dengan tingkat ansietas
dengan kondisi yang kondisi yang dihadapi menurun berubah (mis.
dihadapi 2. Perilaku gelisah menurun kondisi, waktu,
- Merasa tidak berdaya 3. Perilaku tegang menurun stresor)
- Tekanan darah, 4. Merasa tidak berdaya 2. Identifikasi
frekuensi nadi dan menurun kemampuan
frekuensi napas 5. Tekanan darah, frekuensi mengambil
meningkat napas dan frekuensi nadi keputusan
membaik 3. Monitor tanda-tanda
ansietas (verbal dan
nonverbal)
Tempeutik:
1. Ciptakan suasana
terapeutik untuk
menumbuhkan
kepercayaan
2. Temani pasien untuk
mengurangi
kecemasan, jika
 memungkinkan
3. Pahami situasi yang
membuat ansietas
4. Dengarkan dengan
penuh perhatian
5. Gunakan pendekatan
yang tenang dan
meyakinkan
6. Tempatkan barang
pribadi yang
memberikan
kenyamanan
7. Motivasi
mengidentifikasi
situasi yang memicu
kecemasan
8. Diskusikan
perencanaan realistis
tentang peristiwa
yang akan datang

Edukasi:

1. Jelaskan prosedur,
termasuk sensasi
yang mungkin
dialami dapat
2. Informasikan secara
faktual mengenal
diagnosis,
pengobatan, dan
prognosis
3. Anjurkan keluarga
untuk tetap bersama
pasien, jika perlu
4. Anjurkan
umelakukan
kegiatan yang tidak
kompetitif, sesuai
kebutuhan
5. Anjurkan
mengungkapkan
perasaan dan
persepsi
6. Latih kegiatan
pengalihan untuk
 mengurangi
ketegangan
7. Latih penggunaan
mekanisme
pertahanan diri yang
tepat
Kolaborasi
1. Kolaborasi
pemberian obat
antiansietas, jika
perlu
ASUHAN KEPERAWATAN ARDS

1. PENGKAJIAN
a. Identitas
b. Identitas pada klien diantaranya: nama, umur, agama, pendidikan, pekerjaan,
suku/bangsa, alamat, jenis kelamin, status perkawinan, dan penanggung biaya.
c. Keluhan utama
d. Keluhan menyebabkan klien dengan ARDS meminta pertolongan dari tim Kesehatan
e. Riwayat Kesehatan

1) Riwayat penyakit saat ini

Pengkajian ringkas dengan PQRST dapat lebih memudahkan perawat dalanm melengkapi
pengkajian.
1. Provoking Incident,apakah ada peristiwa yang menjadi faktor penyebab sesak napas,
apakah sesak napas berkurang apabila beristirahat?
2. Quality of Pain : seperti apa rasa sesak napas yang dirasakan atau digambarkan klien,
apakah rasa sesaknya seperti tercekik atau susah dalam melakukan inspirasi atau
kesulitan dalam mencari posisi yang enak dalam melakukan pernapasan?
3. Region : di mana rasa berat dalam melakukan pernapasan?
4. Severity of Pain : seberapa jauh rasa sesak yang dirasakan klien?
5. Time: berapa lama rasa nyeri berlangsung, kapan, bertambah buruk pada malam hari
atau siang hari, apakah gejala timbul mendadak, perlahan-lahan atau seketika itu juga,
apakah timbul gejala secara terns-menerus atau hilang timbul (intermitten), apa yang
sedang dilakukan klien saat gejala timbul, lama timbulnya (durasi), kapan gejala
tersebut pertama kali timbul.

2) Riwayat Penyakit Dalulu

Pengkajian yang mendukung adalah dengan mengkaji apakah sebelumnya klien

pernah menderita ARDS, Tanyakan mengenai obat-obat yang biasa diminum oleh klien
pada masa lalu. Catat adanya efek samping yang terjai di masa lalu. Kaji lebih dalam
tentang seberapa jauh penurunan berat badan (BR) dalam exam butas terakhir. Penurunan
BB pada klien dengan ARDS berhubungan erat dengan proses penyembuhan penyakit
serta adanya anoreksia dan usual.

d. Pengkajian primer
1. Airway: Mengenali adanya sumbatan jalan napas
a. Peningkatan sekresi pernapasan
b. Bunyi nafas krekels, ronki dan mengi
c. Jalan nafas adanya
2. sputum, secret, lendir, darah, dan benda asing.
d. Jalan napas bersih atau tidak

2. Breathing
a. Distress pernapasan : pernapasan cuping hidung, takipucu bradipucu, rctraksi.
b. Frekuensi pernapasan : cepat
c. Sesak napas atau tidak
d. Kedalaman Pernapasan
e. Retraksi atau tarikan dinding dada atau tidak
f. Reflek batuk ada atau tidak
g. Penggunaan otot Bantu pernapasan
h. Penggunaan alat bantu pernapasan ada atau tidak
i. Irama pernapasan teratur atau tidak
j. Bunyi napas Normal atau tidak

3. Circulation
a. Penurunan curah jantung gelisah, letargi, takikardia
b. Sakit kepala
c. Gangguan tingkat kesadaran ansietas, gelisah, kacau mental, mengantuk
d. Papiledema
e. Penurunan haluaran urine

4. Disability
a. Keadaan uman: GCS, kesadaran, nyeri atau tidak
b. adanya trauma atau tidak pada thorax
c. Riwayat penyakit dahulu/sekarang
d. Riwayat pengobatan
e. Obat-obatan/Drugs
Diagnosa Keperawatan ARDS

1. Bersihan Jalan Napas Tidak Efektif b.d Hipersekresi jalan napas d.d

Tanda dan Gejala :

- Batuk tidak efektif

- Sputum berlebih

- Dispnea

- Penggunaan otot bantu pernapasan

- Terdapat mengi, wheezing, atau ronchi

- Sianosis

- Frekuensi napas berubah

- Pola napas berubah

2. Gangguan ventilasi spontan b.d Kelelahan otot pernapasan d.d

Tanda dan Gejala:

- Dispnea

- Penggunaan otot bantu pernapasan

- PCO2 meningkat

- PO2 menurun

- SaO2 menurun

- Takikardia

3. Gangguan pertukaran gas b.d Perubahan membran alveolus-kapiler d.d

Tanda dan Gejala:

- Dispnea
- Takikardia

- Pola napas abnormal (Takipnea)

- Bunyi napas tambahan

- Penggunaan otot bantu pernapasan

- PCO2 menurun/meningkat dan PO2 menurun

- pH arteri meningkat/menurun

- Sianosis

4. Pola napas tidak efektif b.d Kelemahan otot pernapasan, sindrom hipoventilasi, peningkatan
sekresi d.d

Tanda dan Gejala:

- Dispnea

- Penggunaan otot bantu pernapasan

- Pola napas abnormal

5. Hipervolemia b.d Gangguan mekanisme regulasi d.d

Tanda dan Gejala:

- Dispnea

- Edema pulmonal

- Terdengar suara napas tambahan

- Kadar Hb/Ht turun

6. Ansietas b.d Ancaman terhadap kematian d.d

- Tampak gelisah

- Tampak tegang
- Merasa khawatir dengan kondisi yang dihadapi

- Merasa tidak berdaya

- Tekanan darah, frekuensi nadi dan frekuensi napas meningkat

Referensi:

Nurarif, A.H & Hardhi Kusuma. (2015). Aplikasi Asuhan Keperawatan Berdasarkan Diagnosa
Medis & NANDA NIC-NOC (Jilid 1). Yogyakarta: MediAction.

Inia (2016). Acute Respiratory Distress Syndrome. Ina 3 CHEST Crit and Emerg Med.