PANDUAN DAN PENCAPAIAN KOMPETENSI

KEPERAWATAN GERONTIK

Penulis :
Team Keperawatan Gerontik
Siti Aisyah, S. Kep. Ns, [Link]
Musrifatul Uliyah, SST, [Link]
Dede Nasrulloh, S. Kep. Ns, [Link]

Editor :
Reliani, S. Kep. Ns, [Link]
Retno Sumara, S. Kep. Ns, [Link]

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURABAYA
2019-2020

1
 PANDUAN DAN PENCAPAIAN KOMPETENSI
KEPERAWATAN DASAR PROFESI (KDP)
Penulis : Siti Aisyah, S. Kep. Ns, [Link]
Musrifatul Uliyah, SST, [Link]
Dede Nasrulloh, S. Kep. Ns, [Link]
Editor : Reliani, S. Kep. Ns, [Link]
Retno Sumara, S. Kep. Ns, [Link]

Tata Letak : Nurhidayatullah.r

Design cover : Syarifuddin

Hak Cipta Penerbit UMSurabaya Publishing

Jl Sutorejo No 59 Surabaya 60113
Telp : (031) 3811966, 3811967
Faks : (031) 3813096
Website : [Link]
Email : p3iumsurabaya@[Link]

Hak cipta dilindungi undang-undang. Dilarang memperbanyak sebagian atau

seluruh isi buku ini dalam bentuk apapun, baik secara elektronis maupun
mekanis, termasuk memfotokopi, merekam, atau dengan menggunakan sistem
penyimpanan lainnya, tanpa izin tertulis dari penerbit.

Surabaya: UMSurabaya Publishing, 2021

Ukuran Buku : 15 X 21 cm , x. 12 mm + 195 halaman

ISBN : 978-623-6498-16-3

2i9
 BIODATA PRECEPTEE

Nama : .........................................................

NIM : ...............................................................

Alamat : ...............................................................

Surabaya, ..............................................

Phot
o 3X4
cm

3
 SAMBUTAN DEKAN
FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURABAYA

Puji syukur kita panjatkan kehadirat Alloh SWT atas segala

limpahan rahmat dan hidayah-Nya, sehingga buku Kompetensi
Keperawatan Gawat Darurat dapat diterbitkan.
Selaku pimpinan di Fakultas Ilmu Kesehatan Universitas
Muhammadiyah Surabaya, saya berharap agar buku yang telah disusun
oleh Tim Keperawatan Gawat Darurat bisa menjadi panduan bagi
mahasiswa Programn Studi S1 Keperawatan yang sedang menjalani
pendidikan profesi dan juda panduan bagi dosen pembimbing dalam
memberikan bimbingan di Rumah Sakit. Buku ini disusun secara
sistematis dengan bahasa yang mudah dipahami.
Untuk itu, saya mengucapkan terima kasih kepada anggota tim
atas usahanya untuk menyusun buku Kompetensi Keperawatan Gawat
Darurat. Mudah-mudahan dapat disusul oleh tim-tim yang lain untuk
menyusun buku-buku yang membantu mahasiswa dalam mengikuti
proses belajar mengajar. Semoga Alloh SWT selalu memberi petunjuk
kepada kita semua.
Surabaya, Desember 2019
Dekan,

[Link], Skep., Ns, [Link]

4i9
 Daftar Isi
Biodata Preceptee.........................................................................i
Sambutan Dekan...........................................................................iii
Daftar Isi.......................................................................................v
Visi Dan Misi Program Studi Pendidikan Profesi Nersv..............vi
Bab 1 :Pendahuluan......................................................................1
Bab 2: Kompetensi Umum Dan Kompetensi Pendukung
Profesi Ners.......................................................................3
Bab 3: Rencana Program Pembelajaran........................................6
Bab 4: Kompetensi Keperawatan Gerontik..................................9
Bab 5 : Pencapaian Kompetensi Keperawatan Gerontik..............42
Bab 7 : Matriks Profesi Keperawatan...........................................55
Bab 8 : Persyaratan Dan Peraturan Program Profesi Ners............104
Bab 9 : Panduan Doa....................................................................121

5
 VISI DAN MISI
PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS

Visi
Menjadi program studi ners yang mengedepankan nilai moralitas,
intelektualitas dan berjiwa enterpreuner dengan unggulan keperawatan
kritis pada skala nasional tahun 2023.

Misi
Misi dari Program Studi Ners FIK UMSurabaya adalah :
1. Menyelenggarakan pendidikan keperawatan dengan keunggulan
di bidang keperawatan kritis dan memiliki Jiwa entrepreneur.
2. Mengembangkan inovasi dan penerapan teknologi melalui
penelitian-penelitian dan pengabdian masyarakat dengan
unggulan keperawatan kritis.
3. Mewujudkan sivitas akademika yang memiliki penguatan
moralitas keagamaan berdasarkan nilai-nilai ke-Islaman.

6i9
 BAB 1
PENDAHULUAN

1.1 LATAR BELAKANG

Pembelajaran program profesi Ners merupakan kegiatan aktif
mahasiswa yang bertujuan menghasilkan perawat profesional. Melalui
program profesi keperawatan gawat darurat diharapkan mahasiswa
mampu memahami lingkup keperawatan gawat darurat dan mampu
menerapkan ilmu keperawatan gawat darurat ke dalam praktik nyata.
Pembelajaran program profesi Ners ini menerapkan proses
keperawatan dalam memberikan asuhan keperawatan yang berfokus
pada lansia di panti werdha, pelayanan kesehatan ataupun komunitas
dan keluarga yang ada secara komprehensif baik bio, psiko, sosio,
kultural dan spiritual.
Peserta didik adalah mahasiswa jalur regular dan non regular
dalam kurikulum Ners Program Studi S1 Keperawatan Fakultas Ilmu
Kesehatan Universitas Muhammadiyah Surabaya, pada tahap II profesi.
Jalur regular adalah mahasiswa yang merupakan lulusan SMU dan jalur
non regular adalah mahasiswa lulusan dari akademik Perawatan (DIII
Keperawatan).
Mata Kuliah Pendidikan Ners Keperawatan Gerontik sebesar 2
SKS kurikulum inti yang pelaksanaanya melalui Pengalaman Belajar
Klinik yaitu: 2 SKS x 4 jam x 16 minggu = 128 jam. Jika dalam satu
minggu 48 jam, maka dibutuhkan masa studi 128 : 48 jam = 3 minggu.
Setiap minggunya hari efektif 6 hari.
Evaluasi mata ajar meliputi laporan asuhan keperawatan (laporan
pendahuluan dan laporan kasus), desiminasi awal dan desiminasi akhir,
ujian praktik, supervisi, sikap/penampilan kerja di lahan praktik serta
pencapaian kompetensi, pre post coference, conference, seminar,
PKMRS. Lahan praktik yang digunakan adalah UPT Tresna Werdha
Pandaan, Panti Tresna Werdha Hargo Dedali Surabaya, dan kelompok –
kelompok lansia d komunitas wilayah kertja Dinas Kesehatan Surabaya.
Pembimbing dan penguji berasal dari tim Keperawatan Gerontik dari
Pembimbing klinik dan pembimbing akademik Program Studi S1

1
 keperaweatan Fakultas Ilmu Kesehatan Universita Muhammadiyah
Surabaya.

1.2 TUJUAN
1.2.1 Tujuan Umum
Mahasiswa mampu melaksanakan asuhan keperawatan
gerontik dan membuat laporan kegiatan secara baik dan benar.
1.2.2 Tujuan Khusus
1. Mahasiswa mampu melaksanakan pengkajian pada lanjut usia
2. Mahasiswa mampu membuat diagnosis pada lanjut usia
3. Mahasiswa mampu membuat intervensi dan kegiatan yang sesuai
dengan pengkajian dan kompetensi yang diharapkan.
4. Mahasiswa mampu membuat dan menganalisis evaluasi hasil
tindakan yang telah dilakukan.
5. Mahasiswa mampu membuat laporan kegiatan pada praktik
keperawatan gerontik

2i9
 BAB 2
KOMPETENSI UMUM DAN KOMPETENSI PENDUKUNG
PROFESI NERS

Untuk menjamin kalitas lulusan agar dapat berkompetisi secara

global diperlukan patokan dalam penentuan kompetensi yang
harus dikuasai oleh seorang ners di berbagai isntitusi
penyelenggara pendidikan ners di seluruh Indonesia.
Kompetensi Utama :
1. Kompetensi lulusan Pendidikan tahap Profesi difokuskan pada
kemampuan:
1) Berkomunikasi secara efektif dalam menjalin hubungan
interpersonal.
2) Melaksanakan asuhan keperawatan profesional di tatanan
klinik dan komunitas dengan menggunakan hasil
penelitian, serta menerapkan aspek etik dan legal dalam
praktik keperawatan.
3) Mengaplikasikan fungsi kepemimpinan dan manajemen
keperawatan.
4) Menggunakan hasil penelitian dalam upaya
meningkatkan kualitas asuhan keperawatan.
2. Unit Kompetensi lulusan Pendidikan tahap Profesi:
1) Mampu melakukan komunikasi yang efektif dalam
pemberian asuhan keperawatan.
2) Mampu menggunakan keterampilan interpersonal yang
efektif dalam kerja tim.
3) Mampu mrnggunakan teknologi dan informasi kesehatan
secara efektif dan bertanggung jawab.
4) Mampu menggunakan proses keperawatan dalam
menyelesaikan masalah klien di tatanan klinik dan
komunitas.
5) Mampu menggunakan langkah-langkah pengambilan
keputusan etis dan legal.

3
 6) Mampu memberikan asuhan peka budaya dengan
menghargai etnik, agama, atau factor lain dari setiap
klien yang unik.
7) Mampu mengkolaborasikan berbagai aspek dalam
pemenuhan kebutuhan kesehatan klien.
8) Mampu mendemonstrasikan keterampilan teknis
keperawatan yang sesuai dengan standar yang berlaku
atau secara kreatif dan inovatif agar pelayanan yang
diberikan efisien dan efektif.
9) Mampu mengembangkan pola piker kritis, logis, dan etis
dalam mengembangkan asuhan keperawatan.
10) Mampu memberikan asuhan yang berkualitas secara
holistic, kontinu, dan konsisten.
11) Mampu menjalankan fungsi advokasi untuk
mempertahankan hak klien agar dapat mengambil
keputusan untuk dirinya.
12) Mampu mengunakan prinsip-prinsip peningkatan kualitas
berkesinambungan dalam praktik.
13) Mampu mempertahankan lingkungan yang aman secara
konsisten melalui penggunaan strategi manajemen
kualitas dan manajemen resiko.
14) Mampu melaksanakan pelayanan kesehatan sesuai
dengan kebijakan yang berlaku dalam bidang kesehatan.
15) Mampu memberikan dukungan kepada tim asuhan
dengan mempertahankan akuntabilitas asuhan
keperawatan yang diberikan.
16) Mampu mewujudkan lingkungan bekerja yang kondusif.
17) Mampu mengembangkan potensi diri untuk
meningkatkan kemampuan profesional.
18) Mampu berkontribusi dalam mengembangkan profesi
keperawatan.
19) Mampu menggunakan hasil penelitian untuk diterapkan
dalam pemberian asuhan keperawatan.

4i9
 20) Mampu bekerjasama dengan unsur terkait di masyarakat
dalam menerapkan asuhan keperawatan komunitas
21) Mampu mengembangkan program yang kreatif dan
inovatif di tatanan komunitas dalam aspek promotif,
preventif, kuratif, dan rehabilitatif.
22) Mampu melaksanakan terapi modalitas/komplementer
sesuai dengan kebutuhan klien.
23) Mengaplikasikan fungsi kepemimpinan dan manajemen
keperawatan.
24) Mampu merencanakan kebutuhan sarana dan prasarana
ruangan keperawatan secara berkelompok.
25) Mampu mengorganisasikan manajemen ruangan
keperawatan secara berkelompok.
26) Mampu mencegah dan menyelesaikan konflik didalam
tim.
27) Mampu memberikan pengarahan keperawatan kepada
anggota timnya.
28) Mampu melakukan evaluasi terhadap anggota timnya.
29) Mampu menerapkan gaya kepemimpinan yang sesuai
dengan kondisi ruangan.
Kompetensi Pendukung :
Kompetensi lulusan Pendidikan tahap Profesi Ners Universitas
Muhammadiyah Surabaya difokuskan pada kemampuan:
1. Melaksanakan asuhan keperawatan profesional di tatanan
klinik dan komunitas dengan memiliki keunggulan dalam
bidang pelayanan kedaruratan pada semua tatanan klinik dan
komunitas.
2. Melaksanakan asuhan keperawatan secara islami dengan
berfokus pada pedoman islami bagi warga muhammadiyah.

5
 BAB 3
RENCANA PROGRAM PEMBELAJARAN
3.1 Deskripsi Mata Kuliah
Praktk profesi keperawatan gerontik merupakan program yang
menghantarkan mahasiswa dalam adaptasi profesi untuk menerima
pendelegasian kewenangan secara bertahap dalam melakukan asuhan
keperawatan profesional yang aman dan efektif, memberikan
pendidikan kesehatan, menjalankan fungsi advokasi pada klien lansia
dan keluarganya, membuat keputusan legal dan etik serta menggunakan
hasil penelitian terkini yang berkaiatan dengan keperawatan gerontik
Praktik profesi keperawatan gerontik berfokus pada klien usia
lanjut dengan masalah kesehatan yang bersifat aktual, risiko dan
potensial serta untuk meningkatkan kualitas hidup klien.
3.2 Kompetensi
Setelah mengikuti praktik kprofesi keperawatan gerontik mahasiswa
mampu:
1. Melakukan komunikasi yang efektif dalam pemberian asuhan
keperawatan pada klien usia lanjut.
2. Menggunakan ketrampilan interpersonal yang efektif dalam kerja
tim
3. Menggunakan teknologi dan informasi kesehatan secera efektif dan
bertanggung jawab
4. Menggunakan proses keperawatan dalam menyelesaikan masalah
klien usia lanjut:
a. Oksigenasi akibat COPD, Pneumonia hipostatik, dekompensasi
cordis, hipertensi
b. Eliminasi: BPH
c. Pemenuhan kebutuhan cairan dan elektrolit: Diare
d. Nutrisi: KEP
e. Keamanan Fisik dan mobilitas fisik: fraktur, arthritis
5. Menggunakan langkah-langkah pengambilan keputusan etis dan
legal

6i9
6. Mengkolaborasikan berbagai aspek dalam pemenuhan kebutuhan
kesehatan klien usia lanjut
7. Mendemostrasikan ketrampilan teknis keperawatan yang sesuai
dengan standar yang berlaku atau secara kreatif dan inovatif agar
pelayanan yang diberikan efisien dan efektif
8. Mengembangkan pola pikir kritis, logis dan etis dalam
mengembangkan asuhan keperawatan pada klien anak pada konteks
keluarga
9. Menjalankan fungsi advokasi pada klien lanjut usia
10. Memberikan asuhan yang berkualitas secara holistik, kontiyu dan
konsisten
11. Mempertahankan hak klien agar dapat mengambil keputusan untuk
dirinya
12. Mempertahankan lingkungan yang aman secara konsisten melalui
penggunaan strategi manajemen kualitas dan manajemen risiko
pada klien lanjut usia
13. Melaksanakan pelayanan kesehatan sesuai dengan kebijakan yang
berlaku dalam bidang kesehatan
14. Memberikan dukungan kepada tim asuhan dengan
mempertahankan akuntabilitas asuhan keperawatan yang diberikan.
15. Mewujudkan lingkungan bekerja yang kondusif
16. Mengembangkan potensi diri untuk meningkatkan kemmapuan
profesional
17. Berkontribusi dengan mengembangkan profesi keperawatan.
18. Menggunakan hasil penenlitian untuk diterapkan dalam pemberian
asuhan keperawatan.

3.3 Pengelompokan Kegiatan Praktik Keperawatan Gerontik

I. Kegiatan Praktik Keperawatan Gerontik
Kegiatan praktik keperawatan gerontik meliputi:
1. Pembinaan agama dan kerohanian
2. Pembinaan ketrampilan
3. Perawatan kesehatan (olahraga dan pemeriksaan fisik)
4. Rekreasi

7
 5. Asuhan keperawatan lansia sesuai dengan masalah yang
ditemukan
Semua kegiatan tersebut diatas dibuat POA (Plann of Action)
untuk kemudian diaplikasikan ke seluruh lansia yang ada di
panti.
II. Pengelompokan Kegiatan
a. Kegiatan individu
Kegiatan individu dilaksanakan dengan memberikan asuhan
keperawatan geriatrik pada salah satu lansia yang telah
ditunjuk.
b. Kegiatan kelompok
Kegiatan kelompok dilaksanakan secara kelompok dengan
melakukan asuhan keperawatan gerontik pada kelompok lansia
di seluruh wisma dimulai tahap pengkajian hingga evaluasi.

8i9
 BAB 4
KOMPETENSI KEPERAWATAN GERONTIK

Mata Ajar : Keperawatan Gerontik

Kode Mata Ajar : NR. 12308
Beban Studi Jalur Reguler : 2 SKS
Beban Studi Jalur Non : 2 SKS
Reguler Tempat Praktik : 1. Panti Tresna Werdha Griya
Wredha Surabaya
Dosen Pembimbing : 1. Siti Aisyah, SKep., Ns,
[Link]
2. Musrifatul Uliyah, [Link]
3. Dede Nasrullah, [Link]., NS,
[Link]
4. Perceptor Klinik

A. Metode Pembelajaran
Metode pembelajaran klinik program profesi FIK
Universitas Muhammadiyah Surabaya meliputi observasi, problem
solving, ronde keperawatan, bed side teaching dan conference ( pre
conference dan post conference yang dipadukan dengan metode
lain) dengan cara sebagai berikut:
1. Sebelum mahasiswa melakukan observasi langsung ke klien,
mahasiswa harus melakukan pre conference dengan dibimbing
oleh pembimbing ruangan dan pembimbing akademik. Selama
pelaksanaan pre conference mahasiswa harus menyiapkan
laporan pendahuluan (pada setiap kasus yang diambil) yang
berisi:
a. Masalah kesehatan klien ( diagnosa medis, pegertian,
tanda dan gejala klinis, Webs of caution, data
penunjang/laboratorium, penatalaksanaan)
b. Pengkajian (data dasar klien)

9
 c. Diagnosa keperawatan yang mungkin muncul pada klien
kelolaan minimal 3 diagnosa keperawatan beserta tujuan,
intervensi dan rasional.
2. Setelah pelaksanaan pre conference, mahasiswa dapat
langsung melaksanakan asuhan keperawatan pada klien.
Mahasiswa wajib mengisi lembar kompetensi yang sudah
disediakan dan ditandatangani oleh pembimbing klinik dan
pada akhir praktik diserahkan ke PJMK masing-masing mata
kuliah.
3. Setelah praktik langsung, mahasiswa harus melaksanakan post
conference yang dibimbing oleh pembimbing klinik dan
akademik yang membahas mengenai:
a. Implementasi keperawatan yang telah
dilakukan b Evaluasi dari tindakan keperawatan
c Permasalahan yang ditemukan dalam praktik

10
i9
 B. Kompetensi Keperawatan Gerontik

UNIT
KOMPETENSI INDIKATOR PENILAIAN
KOMPETENSI

1. Melakukan 1. Pengkajian 1. Mengkaji 1 2 3 4

Askep lansia 2. Pencatatan hasil riwayat
dengan pengkajian psikososial
Demensia 2. Mengkaji
Depresi back
3. Menkaji
SPMSQ (Short
Portable
Mental
Quesioner)
4. Mengkaji
MMSE (Mini
Mental State
Exam)
5. Melakukan
pencatatan
hasil
pengkajian
1. Data yang Mengelompokkan 1 2 3 4
teridentifikasi data ke dalam
dianalisis tingkat :
1. Tidak ada
gangguan
2. Gangguan
ringan.
3. Gangguan
sedang.
4. Gangguan
berat.
 1.2.1 Bimbingan Melakukan 1 2 3 4
Rekreatif bimbingan
dilakukan rekreatif dengan :
1. Menyiapkan
acara (quis,
puzzle,
reminisance,
drama,
humor)
2. Menyediakan
alat dan
tempat.
3. Melibatkan
lansia dalam
kegiatan.
4. Membuat
lansia merasa
senang
mengikuti
kegiatan.
Bimbingan Melakukan 1 2 3 4
sosial bimbingan sosial
dilakukan dengan :
1. Menentukan
materi sesuai
masalah yang
terjadi di
lingkungan
lansia.
2. Memberikan
penyuluhan.
3. Melakukan
kerja bakti
bersama.

12
i9
Bimbingan Melakukan 1 2 3 4
ketrampilan bimbingan
dilakukan ketrampilan
dengan :
1. Mengidentifi
kasi
’kemampuan
berkarya
lansia. Jenis
ketrampilan
berkarya
ditentukan
sesuai
kemampuan.
2. Menyediakan
tempat serta
perlengkapan
ketrampilan.
3. Menjelaskan
dan
menddemonst
rasikan cara-
cara
mengerjakan
ketrampilan.
4. Memberikan
kesempatan
lansia untuk
berkarya.
5. Memberikan
penghargaan
kepada lansia
yang mampu
berkarya.

13
 Bimbingan Melakukan 1 2 3 4
rohani bimbingan rohani
dilakukan dengan :
1. Melakukan
sholat
berjamaah.
2. Mengaji
bersama.
3. Menghapal
doa dan surat
pendek.
2. Melakukan 2.1.1 Gejala Megidentifikasi 1 2 3 4
Askep pada Inkontinensia gejala
Lansia dengan Inkontinensia:
Inkotinensia 1. Berkemih di
2.1 luar
Mengidentifik kesadaran,
asi lansia pada waktu
mengalami dan tempat
Inkontensia yang tidak
tepat.
2. Meras
terganggu
kebersihan
dan sosial.

14
i9
 Data yang Mengidentifikasi 1 2 3 4
teridentifikasi data:
diklasifikasikan 1. Inkontinensia
stres.
2. inkontinensia
mendesak.
3. Inkontinensia
Reflek.
4. Inkontinensia
Fungsional.
5. Inkontinensia
Campuran.
2.2 Melakukan 2.2.1 Posisi tidur Mengatur posisi : 1 2 3 4
Penatalaksana lansia diatur 1. Posisi duduk.
an lansia 2. Posisi tidur.
dengan 3. Posisi berdiri.
Inkontinensia 4. Posisi
(Kegel jongkok.
Exercise) Cara-cara kegle Menjelaskan : 1 2 3 4
exercise 1. Prosedur
dijelaskan keagle
exercise.
2. Mengajarkan
lansia untuk
mengkontrak
sikan dan
merlaksanaka
n otot-otot
vagina dan
rektum secara
bergantian.
Frekuensi
dilakukan 10
kali cepat dan
10 kali
lambat.

15
 3. Melakukan 3.1.1 Tingkat Mengidentifikasi 1 2 3 4
Askep pada ADL lansia ADL
lansia dengan diidentifikas 1. Menggunaka
Imoblisasi. i n Indeks Katz
3.1 2. Kemampuan
Mengidentif mandi.
ikasi 3. Kemampuan
Tingkat BAK/BAB
kemandirian 4. Kemampuan
Lansia berpakaian
(ADL) dan berhias.
5. Kemampuan
pergi ke
kamar mandi.
6. Kemampuan
makan dan
minum.
7. Kemampuan
berpindah.

16
i9
Tingkat Adl Mengklasifikasika 1 2 3 4
Lansia n tingkat ADL:
diklasifikasi 1.A : mandiri 6
aktifitas.
2.B : mandiri 5
aktifitas.
3. C : mandiri
kecuali mandi dan
1
fungsi lain.
4. D : Mandiri
kecuali
mandi,
berpakaia
n, 1 fungsi
lain.
5. E : Mandiri
kevuali
mandi,
berpakaia
n,
BAB/BA
K.
6. F : Mandiri
kecuali
mandi,
berpakaia
n,
BAB/BA
K,
berpindah
dan 1
fungsi
lain.
7. G:
Tergantung 6
aktivitas.

17
 3.2 Membantu 3.2.1 ADL lansia Membantu ADL 1 2 3 4
memenuh dibantu lansia :
i ADL 1. Membantu
Lansia lansia mandi
2. Membantu
lansia
BAB/BAK.
3. Membantu
lansia
berpakaian
dan berhias.
4. Membantu
lansia makan
dan minum.
5. Membantu
lansia
berpindah.
3.3 3.3.1 ROM Memberikan 1 2 3 4
Melakuka dilakukan latihan ROM:
n 1. Menyiapkan
pencegah posisi lansia.
an 2. Melakukan
komplikas ROM setiap
i persendian
Imobilisas secara pasif
i maupun aktif.

18
i9
3.3.2 Perawatan Melakukan 1 2 3 4
kulit perawatan kulit:
dilakukan 1. Membersihka
n kulit
menggunakan
pembersih
yang lembut
dan hindari
penggunaan
air panas.
2. Menggunaka
n pelembab
untuk kulit
kering.
3. Menggunaka
n underpad
yang
penyerapanny
a baik dan
permukaan
cepat kering.

19
 3.3.3 Pengaturan Mengatur posisi 1 2 3 4
tempat tidur tidur lansia:
lansia 1. Mengatur
posisi lansia
minimal 2
jam sekali.
2. Mempertahan
kan alas tidur
bersih, kering
dan tidak
kusut.
3. Menggunaka
n kasur busa,
udara statis
dan air
mengurangi
tekanan atau
menggunakn
penyokong.
4. Melakukan 4.1.1 Lansia yang Mengidentifikasi 1 2 3 4
Askep pada mengalami sakaratul maut :
Lansia sakaratul 1. Perubahan
Sakaratul maut TTV.
Maut, diidentifikas 2. Tingkat
Kematian dan i kesadaran
Berduka (Loss berubah.
and Greiving) 3. Fungsi tubuh
4.1 menurun.
Mengidentif 4. Keadaan
ikasi lansia emosi.
mengalamm
i sakaratul
maut

20
i9
4.2 Memenuhi 4.2.1 Hiegene Membantu 1 2 3 4
kebutuhan lansia menjaga :
fisik lansia dipenuhi. 1. Kebersihan
yang kulit.
mengalami 2. Kebersihan
sakaratul rambut.
maut. 3. kKebersihan
rambut.
4. Kebersihan
mata.
4.2.2 Ras nyeri Mengontrol nyeri: 1 2 3 4
dikontrol 1. Mengajarkan
distraksi.
2. Memberikan
analgesik
perinfus atau
intramuskuler
.
4.2.3 Kesulitan Memberikan 1 2 3 4
bernafas pernapasan:
dibantu 1. Mengatur
posisi Head
Extension.
2. Memberikan
analgesik
perifus atau
perintramusk
uler.

21
 4.2.4 Kesulitan Membantu 1 2 3 4
napas perubahan
dibantu sensori:
1. Sentuhan dan
pegangan
dieratkan.
2. Bicara
dengan jelas.
3. Pencahayann
ruangan
terang.
4.3 Memenuhi 4.3.1 Bimbingan Membantu 1 2 3 4
kebutuhan spiritual bimbingan
psikologis dilakukan spiritual:
1. Membimbing
lansia sesuai
dengan
agamanya.
2. Mendampingi
dan
memberikan
dukungan
psikologis.
4.4 4.4.1 Tanda-tanda Mengidentifikasi 1 2 3 4
Mengidentifik kematian tanda kematian :
asi kematian lansia 1. Pupil
lansia diidentifikas midriasis.
i 2. Tidak
menjawab
rangsang.
3. Tidak ada
tanda
pernapasan
atau gerakan.

22
i9
 4. Hilangnya
semua refleks
dan kegiatan
otak yang
tampak jeals.
4.5 Melakukan 4.5.1 Melakukan 1 2 3 4
pemulasaraan Pemulasaraa perawatan
jenasah n jenasah jenasah:
dilakukan 1. Memandikan
jenasah
sesuai agama
dan
kepercayaann
ya.
2. Mengkafani/
menkremasi
jenasah
3. Mensholati
jenasah.
4. Memakamka
n jenasah
4.6 Melakukan 4.6 .1 lansia Mendampingi 1 2 3 4
pendampingan berduka lansia berduka:
lansia didampingai 1. Mengembang
berduka. . kan realitas
kehilangan.
2. Membantu
lansia
menerima
ekspresi atu
efek laten
berdukad.
3. Mendampingi
lansia

23
 mengatur
aktivitas
sehari-hari
dan pasca
kehilangan.
4. memberikan
semangat dan
motivasi
untuk
membangun
hubungan/rel
asi baru
5. Memberikan 5.1.1 Jenis Mengidentifikasi 1 2 3 4
Herbal tananman tanaman obat
Remedias pada obat yang intuk lansia :
lansia dianjurkan 1. Pegagan
5.1 lansia 2. Tapak liman.
Mengidentif diidentifikas 3. Sambung
ikasi Jenis i nyawa.
tanaman 4. Sambiloto.
obat 5. Temulawak.
6. Brotowali.
7. Ciplukan.
8. Daun dewa.
9. Mengkudu.

24
i9
 5.1.2 Efek Mengidentifikasi 1 2 3 4
farmakologi efek farmakologis
jenis tanamam obat:
tanaman 1. Menguraikan
obat efek
diidentifikas farmakologis
i tanaman obat.
2. Menguraikan
efek samping
tanaman obat.
5.2 Membuat 5.2.1 Bahan Memproses bahan 1 2 3 4
ramuan obat ramuan tanaman obat
tradisional. diproses sesuai aturan:
1. Merebus
2. Blenderjus
3. Mengeringka
n
5.3 Memberikan 5.3.1 Ramuan Memproses bahan 1 2 3 4
ramuan obat obat tanaman obat
tradisional sesuai dengan
diberikan aturan:
1. Indikasi
2. Tepat dosis.
3. Sesuai jadwal
pemberian.

5.4 Melakukan 5.1.4 Respons Mengobservasi 1 2 3 4

obseervasi fisik respon fisik:
pemberian diobseravasi 1. Keadaan fisik
oat ramuan 2. Keluhan
tradisional berkurang
(nyeri
berkurang,
pusing

25
 berkurang,
dll)
6. Melakukan 6.1.1 Respons Mengidentifikasi 1 2 3 4
Askep pada fisik gangguan tidur :
Lansia dengan gangguan 1. Mata merah
Gangguan tidur 2. Wajah
Tidur diobservasi kusust, todak
6.1 segar
Mengidentif 3. Sering
ikasi lansia menguap.
mengalmi 4. Tidak
gangguan kosentrasi.
tidur
6.2 Menentukan 6.2.1 Intervensi Melakukan terapi 1 2 3 4
intervesi dilakukan sirep :
untuk 1. Ruangan
memenuhi dipersiapkan
kebutuhan 2. Mengatur
tidur lansia posisi lansia.
3. Melakukan
tes
sugestivisitas
4. Mealkukan
induksi.
5. Melakukan
Deepering.
6. Memberikan
Symbol.
7. Melakukan
terminasi.
8. Meniduran
lansia di
tempat tidur.

26
i9
 6.2.2 Teknik Melakuakn teknik 1 2 3 4
meditasi meditasi:
dilakukan 1. Menyiapkan
lingkngan.
2. Menyiapkan
kondisi fisik
dan
psikologis
lansi.
3. Mengatur
posisi lansia.
4. Menyiapkan
media.
5. Mempusatka
n perhatian
lansia pada
salah satu
titik

6.3 Melakukan 6.3.1 Respon fisik Mengobseravasi 1 2 3 4

evaluasi diobservasi respon fisik:
tidur 1. Bangun tidur
terpenuhi lansia meras
segar.
2. Mata tidak
merah.
3. Tidak sering
menguap.
4. Mampu
berkosentrasi

27
 7. 7.1.1 Pemanasan Melakukan 1 2 3 4
Mempertahank latihan fisik pemanasan:
an kebugaran dilakukan 1. Gerakkan
pada lansia lemaskan
7.1 Melakukan semua sendi
terapi fisik dan
pada lansia peregangan.
2. Durasi antara
5-10 menit
7.1.2 Latihan fiik Melakukan 1 2 3 4
dilakukan latihan inti:
1. Ayunkan
lengan
2. Kecepatan
disesuaikan
agar dapat
dibicarakan
dengan taman
latihan.
3. Awali sekitar
10 menit,
tingkatkan
bertahap
sampai 30
menit
4. Kecepatan
diturunkan
pada keadaan
terlalu panas,
lembab atau
dingin

28
i9
 7.1.3 Pendinginan Melakukan 1 2 3 4
latihan fisik pendinginan:
dilakukan 1. Lambatkan
kecepatan
gerakan.
2. Lakukan
nafas dalam
8. Komunikasi Melakukan 1. Respect
efektif pd Lansia tahapan (menghargai
komunikasi Lanjut usia)
2. Empaty
(menempatka
n diri pd
situasi yg
dialami
lansia)
3. Audible
(dapat
didengar dan
dimengerti
dengan baik
oleh lansia)
4. Clarity
(kejelasan
pesan yang
disampaikan)
5. Humble
(sikap rendah
hati)

29
 Ketrampilan 1. Berkomunikas
interpersonal yang i efektif
efektif perawat –
lansia
2. Berkomunikas
i efektif
perawat –
perawat
3. Berkomunikas
i efektif
perawat –
dokter
4. Berkomunikas
i efektif
perawat – tim
lain

30
i9
9. Menggunakan Masalah oksigenasi 1. Pengkajian
proses pada lansia dengan masalah
keperawatan COPD, Hipertensi, oksigenasi
dalam Dekompensasi 2. Menentukan
menyelesaikan Cordis, Pneumonia diagnosis
masalah klien hipostatik dengan
lanjut usia masalah
oksigenasi
3. Merencanaka
n klien
dengan
masalah
oksigenasi
4. Melakukan
tindakan pada
lansia dengan
masalah
oksigenasi
5. Melakukan
evaluasi
tindakan
dengan
masalah
oksigenasi

31
 Masalah eliminasi 1. Pengkajian
pada klien lansia masalah
dengan BPH eliminasi
2. Menentukan
diagnosis
dengan
masalah
eliminasi
3. Merencanaka
n klien
dengan
masalah
eliminasi
4. Melakukan
tindakan pada
lansia dengan
masalah
eliminasi
5. Melakukan
evaluasi
tindakan
dengan
masalah
eliminasi

32
i9
Masalah 1. Pengkajian
pemenuhan masalah
kebutuhan cairan cairan dan
dan elektrolit pada elektrolit
klien lansia dengan 2. Menentukan
diare diagnosis
dengan
masalah
cairan dan
elektrolit
3. Merencanaka
n klien
dengan
masalah
cairan dan
elektrolit
4. Melakukan
tindakan pada
lansia dengan
masalah
elektrolit
5. Melakukan
evaluasi
tindakan
dengan
masalah
elektrolit

33
 Masalah nutrisi 1. Pengkajian
pada klien lansia masalah
dengan KEP nutrisi
2. Menentukan
diagnosis
dengan
masalah
nutrisi
3. Merencanaka
n klien
dengan
masalah
nutrisi
4. Melakukan
tindakan pada
lansia dengan
masalah
nutrisi
6. Melakukan
evaluasi
tindakan
dengan
masalah
nutrisi

34
i9
Masalah keamanan 1. Pengkajian
dan mobilitas fisik masalah
pada klien lansia keamanan dan
dengan Fraktur dan mobilitas fisik
Artritis 2. Menentukan
diagnosis
dengan
masalah
keamanan dan
mobilitas fisik
3. Merencanaka
n klien
dengan
masalah
keamanan dan
mobilitas fisik
4. Melakukan
tindakan pada
lansia dengan
masalah
keamanan dan
mobilitas fisik
5. Melakukan
evaluasi
tindakan
dengan
masalah
keamanan dan
mobilitas fisik

35
 10. Melakukan Melakukan tahapan 1. Identifikasi
Proses proses manajemen masalah
Manajemen 2. Melakukan
Pelayanan Panti analisis
masalah
3. Menentukan
masalah
utama
4.
Merencanaka
n intervensi
dan strategi
pelayanan
panti
5. Melaksanakan
tindakan
6. Evaluasi hasil

36
i9
11. Menggunakan 1. Otonomi:
langkah-langkah memberikan
etis dlm otonomi pada
pengambilan lansia untuk
keputusan menentukan
pilihan
2. Beneficence/
Nonmaleficen
ce:
memberikan
kebaikan dan
tidak
merugikan
terhadap
tindakan yang
dilakukan
pada lansia
3. Keadilan :
memperlakuk
an semua
pasien lanjut
usia secara
adil
4. Melakukan
dokumentasi
dan pencataan
terhadap
tindakan yang
dilakukan
pada lanjut
usia
5. Melakukan
catatan
persetujuan
tindakan

37
 12. Asuhan peka  Menghargai 1. Menghargai
budaya etnik etnis pasien
 Menghargai lansia dalam
budaya melakukan
 Menghargai tindakan
agama 2. Menghargai
budaya
pasien lansia
dalam
melakukan
tindakan
3. Menghargai
agama pasien
lansia dalam
melakukan
tindakan
13. Kolaborasi 1. Kolaborasi
dalam dengan tim
pemenuhan kesehatan
kesehatan lanjut lain
usia 2. Kolaborasi
dengan pihak
panti
3. Kolaborasi
dengan sektor
lain yang
terkait

38
i9
14. Mengembangka  Mengkaji 1. Menganalisis
n hasil permasalahan masalah untuk
penelitian untuk diterapkan kemungkinan
hasil penelitian diterapkannya
 Menentukan hasil
langkah-langkah penelitian
penelitian 2. Menentukan
metodologi
penelitian
yang tepat
3. Mengambil
data penelitian
4. Menentukan
uji terhadap
hasil
penelitian
5. Menerapkan
hasil
penelitian

39
 Pada setiap target capaian pembelajaran atau penampilan, dapat
menggunakan rentang skala penilaian sebagai berikut.

Label skala skor Standar prosedur Kualitas Tingkat bantuan

penampilan yg dibutuhkan
Independen 5 Aman, Mahir Tidak butuh bantuan
Akurat, Percaya diri atau dukungan
Mencapai semua hasil bijaksana
yang diharapkan,
Perilaku sesuai dengan
konteks
disupervisi 4 Aman, Mahir Sesekali
Akurat, Percaya diri membutuhkan
Mencapai semua hasil Cukup bantuan
yang diharapkan, bijaksana
Perilaku sesuai dengan
konteks
dibantu 3 Aman, Cukup mahir Membutuhkan
Akurat, jika dibantu bantuan verbal dan
Mencapai hampir sesekali bantuan fisik
semua hasil yang
diharapkan
Hasil Perilaku
umumnya sesuai
dengan konteks
Tidak
marginal 2 Aman hanya dengan terampil Membutuhkan
bimbingan tidak efisien bantuan verbal terus
Tidak sepenuhnya menerus dan sesekali
akurat bantuan fisik
Pencapaian hasil yang
diharapkan tidak
lengkap
tergantung 1 Tidak aman Tidak Membutuhkan

40
i9
 terampil
Tidak dapat bantuan verbal dan
menunjukkan perilaku fisik terus menerus
yang diharapkan
Kurangnya kesadaran
akan perilaku yang
sesuai dengan konteks
X 0 Tidak menampilkan
perilaku sesuai yang
diharapkan

Catatan: Label skala tahap profesi pendidikan Ners untuk target

pencapaian penampilannya pada umumnya berada pada skala 3
dan 4

41
i9
4
4

BAB 6
PENCAPAIAN KOMPETENSI KEPERAWATAN GERONTIK
JENIS KOMPETENSI Target KETERANGAN
1 2 3
NO
Tgl/ Kema Tgl/TT Kemam Tgl/ Kema
TT mp p TT mp
I Melakukan Askep lansia dengan
Demensia
1. Melakukan Pengkajian
a. Mengidentifikasi Gejala Gangguan
psikososial:
Riwayat psikososial
 Depresi back
 SPMSQ (Short Portable Mental
1
Quesioner)
b. Menganalisis Data
Mengelompokkan data ke dalam
tingkat :
1. Tidak ada gangguan
2. Gangguan ringan.
 4
3. Gangguan sedang
4. Gangguan berat
2. Menentukan intervensi khusus untuk
lansia
Melakukan bimbingan rekreatif dengan :
 Menyiapkan acara (quis,
puzzle, reminisance, drama, 1
humor)
 Menyediakan alat dan tempat.
 Melibatkan lnasia dalam kegiatan.
 Membuat lansia merasa
senang mengikuti kegiatan.
3 Melakukan bimbingan sosial dengan:
 Menentukan materi sesuai masalah
yang terjadi di lingkungan lansia. 1
 Memberikan penyuluhan.
 Melakukan kerja bakti bersama.
4 Melakukan bimbingan ketrampilan
dengan :
 Mengidentifikasi ’kemampuan 2
berkarya lansia. Jenis
ketrampilan
berkarya ditentukan sesuai
i9
4
4

kemampuan.
 Menyediakan tempat serta
perlengkapan ketrampilan.
 Menjelaskan dan
menddemonstrasikan cara-cara
mengerjakan ketrampilan.
 Memberikan kesempatan
lansia untuk berkarya.
 Memberikan penghargaan kepada
lansia yang mampu berkarya.
5 Melakukan bimbingan rohani dengan :
 Melakukan sholat berjamaah.
1
 Mengaji bersama.
 Menghapal doa dan surat pendek.
II Melakukan Askep pada Lansia dengan
Inkotinensia

1 Megidentifikasi gejala Inkontinensia:

 Berkemih di luar kesadaran, pada
1
waktu dan tempat yang tidak
tepat.
 Meras terganggu kebersihan dan
 4
sosial.

2 Mengidentifikasi data:
 Inkontinensia stres.
 inkontinensia mendesak.
 Inkontinensia Reflek. 1
 Inkontinensia Fungsional.
 Inkontinensia Campuran.

3 Mengatur posisi :
 Posisi duduk.
 Posisi tidur.
1
 Posisi berdiri.
 Posisi jongkok.

4 Menjelaskan :
 Prosedur keagle exercise.
 Mengajarkan lansia untuk
2
mengkontraksikan dan
merilekskan otot-otot vagina dan
rektum secara
bergantian
i9
4
4

 Frekuensi dilakukan 10 kali

cepat dan 10 kali lambat.

III Melakukan Askep pada lansia dengan

Imoblisasi
1 Mengidentifikasi Tingkat kemandirian
1
Lansia (ADL)
2 Mengidentifikasi ADL
 Menggunakan Indeks Katz
 Kemampuan mandi.
 Kemampuan BAK/BAB
 Kemampuan berpakaian dan berhias. 1
 Kemampuan pergi ke kamar mandi.
 Kemampuan makan dan minum.
 Kemampuan berpindah.

3 Mengklasifikasikan tingkat ADL:

 A : mandiri 6 aktifitas.
 B : mandiri 5 aktifitas. 1
 C : mandiri kecuali mandi dan 1
fungsi lain.
 4
 D : Mandiri kecuali
mandi, berpakaian, 1
fungsi lain.
 E : Mandiri kevuali mandi,
berpakaian, BAB/BAK.
 F : Mandiri kecuali mandi,
berpakaian, BAB/BAK, berpindah
dan 1 fungsi lain
 G : Tergantung 6 aktivitas.
4 Membantu ADL lansia :
1. Membantu lansia mandi
2. Membantu lansia BAB/BAK.
3. Membantu lansia berpakaian
1
dan berhias.
4. Membantu lansia makan dan minum.
5. Membantu lansia berpindah.

5 Memberikan latihan ROM:

1. Menyiapkan posisi lansia.
1
2. Melakukan ROM setiap
persendian secara pasif maupun
aktif.
i9
4
4

6 Melakukan perawatan kulit:

1. Membersihkan kulit menggunakan
pembersih yang lembut dan hindari
penggunaan air panas.
2. Menggunakan pelembab untuk
2
kulit kering.
3. Menggunakan underpad yang
penyerapannya baik dan permukaan
cepat kering

7 Mengatur posisi tidur lansia:

1. Mengatur posisi lansia minimal
2 jam sekali.
2. Mempertahankan alas tidur
bersih, kering dan tidak kusut. 2
3. Menggunakan kasur busa, udara
statis dan air mengurangi
tekanan atau menggunakn
penyokong.
8 Mengidentifikasi sakaratul maut : 1
 4
1. Perubahan TTV.
2. Tingkat kesadaran berubah.
3. Fungsi tubuh menurun.
4. Keadaan emosi.

9 Membantu menjaga :
i. Kebersihan kulit.
i. Kebersihan rambut.
2
i. Kebersihan rambut.
v. Kebersihan mata.

10 Mengontrol nyeri:
1. Mengajarkan distraksi.
2. Memberikan analgesik perinfus atau 2
intramuskuler.

11 Memberikan pernapasan:
1. Mengatur posisi Head Extension.
1
2. Memberikan analgesik perinfus
atau perintramuskuler.
12 Membantu perubahan sensori: 1
i9
5
4

1. Sentuhan dan pegangan dieratkan.

2. Bicara dengan jelas.
3. Pencahayan ruangan terang.

13 Membantu bimbingan spiritual:

1. Membimbing lansia sesuai
dengan agamanya.
1
2. Mendampingi dan memberikan
dukungan psikologis.

14 Mengidentifikasi tanda kematian:

1. Pupil midriasis.
2. Tidak menjawab rangsang.
3. Tidak ada tanda pernapasan atau 1
gerakan.
4. Hilangnya semua refleks dan
kegiatan otak yang tampak jeals.
15 Melakukan perawatan jenasah:
1. Memandikan jenasah sesuai
1
agama dan kepercayaannya.
2. Mengkafani/menkremasi jenasah
 5
3. Mensholati jenasah.
4. Memakamkan jenasah

16 Mendampingi lansia berduka:

1. Mengembangkan realitas
kehilangan.
2. Membantu lansia menerima ekspresi
atu efek laten berdukad.
3. Mendampingi lansia 1
mengatur aktivitas sehari-hari
dan pasca kehilangan.
4. memberikan semangat dan
motivasi untuk membangun
hubungan/relasi
baru
17 Mengidentifikasi tanaman obat intuk
lansia :
1. Pegagan
2. Tapak liman. 1
3. Sambung nyawa.
4. Sambiloto.
5. Temulawak.
i9
5
4

6. Brotowali.
7. Ciplukan.
8. Daun dewa.
9. Mengkudu.
18 Mengidentifikasi efek farmakologis
tanamam obat:
1. Menguraikan efek
1
farmakologis tanaman obat.
2. Menguraikan efek samping tanaman
obat.
19 Memproses bahan tanaman obat sesuai
aturan:
1. Merebus 1
2. Blenderjus
3. Mengeringkan
20 Memproses bahan tanaman obat sesuai
dengan aturan:
1. Indikasi 1
2. Tepat dosis.
3. Sesuai jadwal pemberian.
 5
21 Mengobservasi respon fisik:
1. Keadaan fisik
2
2. Keluhan berkurang (nyeri
berkurang, pusing berkurang, dll)
22 Mengidentifikasi gangguan tidur :
1. Mata merah
2. Wajah kusust, todak segar
3. Sering menguap. 2
4. Tidak kosentrasi.

23 Melakukan terapi sirep :

1. Ruangan dipersiapkan
2. Mengatur posisi lansia.
3. Melakukan tes sugestivisitas
4. Mealkukan induksi.
1
5. Melakukan Deepering.
6. Memberikan Symbol.
7. Melakukan terminasi.
8. Menidurkan lansia di tempat tidur.
i9
5
4

24 Melakuakn teknik meditasi:

1. Menyiapkan lingkngan.
2. Menyiapkan kondisi fisik dan
psikologis lansi.
1
3. Mengatur posisi lansia.
4. Menyiapkan media.
5. Mempusatkan perhatian lansia
pada salah satu titik
25 Mengobseravasi respon fisik:
1. Bangun tidur lansia meras segar.
2. Mata tidak merah. 1
3. Tidak sering menguap.
4. Mampu berkosentrasi
NiLAI KEMAMPUAN :
1. Independen (Skor 5)
2. Disupervisi (Skor 4)
3. Dibantu (Skor 3)
4. Marginal (Skor 2)
5. Tergantung (Skor 1)
6. X (Skor
 FORM PENILAIAN
PRE CONFERENCE

Nama : ..........................................................................
NIM : ..........................................................................
Tempat praktek : ..........................................................................
Kasus : ...........................................................................
Hari Komponen Penilaian
Nilai
Perceptor tanggal
Akhir
1 2 3 4 5
Perceptor
Klinik
Perceptor
Akademik
Keterangan :
1. Aspek Teoritis dan Kasus
Ketepatan pengertian kasus yang diambil, kemampuan pembuatan
patobiologi / perjalanan penyakit, / webs of caution secara
sistematik, ketepatan penatalaksanaan kasus dan komplikasi
2. Aspek Teoritis Keperawatan
Ketepatan dalam penentuan diagnose keperawatan, kemampuan
pembuatan tujuan dan criteria hasil, ketepatan dalam rencana
tindakan, kemampuan merasional rencana tindakan
3. Tanya Jawab
Ketepatan menjawab. Kemempuan mengemukakan argument dan
sikap mahasiswa selama tanya jawab
4. Laporan Tertulis
Ketepatan dalam penulisan, sesuai kaidah penulisan, penggunaan
referensi terbaru / relevansi
Nilai Akhir: ∑ Nilai 1+2+3+4 =
4

55
 Penilaian diberikan dalam angka 0-100 sebagai acuan dapat dipakai
pedoman sebagai berikut :
A AB B BC C D E
≥ 80 70 – 79 66 - 69 60 - 65 55 - 59 40 – 54 <39
NILAI BATAS LULUS UNTUK PROGRAM PROFESI ADALAH
B

Surabaya, ……………………
Preseptor Klinik Preseptor Akademik

(…………………………) (…………………………)

56
i9
 FORM PENILAIAN
POST CONFERENCE

Nama : ..........................................................................
NIM : ..........................................................................
Tempat praktek : ..........................................................................
Kasus : ...........................................................................
Hari Komponen Penilaian Nilai Akhir
Perceptor tanggal
1 2 3 4 5 6

Perceptor
Klinik

Perceptor
Akademik
Keterangan :
1. Aspek Teoritis Kasus
Ketepatan pengertian kasus yang diambil, kemampuan pembuatan
[Link] penyakit/webs of caution secara sistematik,
ketepatan penatalaksanaan kasus dan komplikasi
2. Pengkajian
Pengumpulan data (ketepatan data, kelengkapan data, relevan dan
nyata), analisa data, perumusan diagnose keperawatan
3. Perencanaan
Prioritas masalah, tujuan dan criteria hasil, rencana tindakan,
rasional
4. Implementasi
Prioritas tindakan, ketepatan tindakan/prosedur keperawatan,
menciptakan lingkungan terapeutik, pendidikan keperawatan,
interaksi klien, perilaku dan penampilan professional, advokasi,
kolaborasi, menilai respon klien kembali, dokumentasi keperawatan
5. Evaluasi

57
 Kesesuaian criteria keberhasilan, penilaian secara obyektif,
pengamatan perubahan, pengambilan keputusan
6. Tanya Jawab
Ketepatan menjawab, kemempuan mengemukakan argument, sikap
mahasiswa selama Tanya jawab
Nilai Akhir: ∑ Nilai 1+2+3+4+5+6 =
6
Penilaian diberikan dalam angka 0-100 sebagai acuan dapat dipakai
pedoman sebagai berikut :
A AB B BC C D E
≥ 80 70 – 79 66 - 69 60 - 65 55 - 59 40 – 54 <39
NILAI BATAS LULUS UNTUK PROGRAM PROFESI ADALAH
B

Surabaya, ……………………

Preseptor Klinik Preseptor Akademik

(……………………) (…………………………)

58
i9
 FORM PENILAIAN
Bedside Teaching-Tutorial
Nama : ..........................................................................
NIM : ..........................................................................
Tempat praktek : ..........................................................................
Materi/Diangnose ........................................................................... :
Hari Komponen Penilaian
Nilai
Perceptor tanggal 1 2 3 4 5 6 7
Akhir

Perceptor
Klinik

Perceptor
Akademik
Keterangan :
1. Ketrampilan komunikasi terapeutik
2. Ketrampilan pemeriksaan fisik
3. Prefesionalisme
4. Kemampuan pengumpulan dan interpretasi data
5. Ketrampilan pengambilan keputusan Klinis/intervensi
keperawatan
6. Organisasi/efisiensi proses bedside teaching dan presentasi
7. Ketrampilan tehnis managemen keperawatan secara keseluruhan.

No Nama mhs Nim Perceptor Perceptor Nilai

Klinik Akademik akhir
1 2 3 4 1 2 3 4
1
2
3
4
 5
Peserta :
Keterangan :
1. Partisipasi selama diskusi
2. Tingkat persiapan pengetahuan/knowledge selama diskusi
3. Kemampuan mendiskusikan prinsip-prinsip dasar terhadap
skill/kasus yang didiskusikan
4. Performance mahasiswa : critical thinking, attitude dan logical
thingking dalam menyampaikan pendapat/pertanyaan.
Penilaian :
Sesuai sisten/standart penilaian pendidikan klinik S1 Keperawatan
FIK UMSurabaya :
A ≥ 80; AB = 70-79; B =66-69;BC = 60-65; C= 55-59; D = 40-54;
E<39

Surabaya,

Preceptor Klinik Preceptor Akademik

(…………………) (…………………….)

60
i9
 Form Penilaian Case Analysis

Nama :
Nama Pasien :
NIM :
Jenis Kelamin :
Bagian :
Umur :
Preceptor :
Alamat :

Problem Hypothesis Mechanism More Don’t Learning Problem

Info know Isues solving

Decision
Making:

Nursing
Diagnosis:

Nursing
Care Plan:
 Format Penilaian Kegiatan Terstruktur
Direct Observed Procedural Skills (DOPS)

Nama : ..........................................................................
NIM : ..........................................................................
Tempat praktek : ..........................................................................
Jenis Ketrampilan : ............................................................................
Komponen Penilaian Preceptor Klinik Preceptor Nilai
Akademik akhir
1 2 3 4 U 1 2 3 4 U
/ /
C C
1. Mendemonstrasikan
pemahaman tentang
indikasi, anatomi yang
relevan dan prosedur tehnik
a. Menjelaskan indikasi,
tujuan prosedur,
komplikasi,
kontraindikasi prosedur
kepada preceptor
b. Menjelaskan anatomi
dan atau fisiologi yang
relevan kepada preceptor
c. Menjelaskan jalannya
prosedur kepada
preceptor
2. Mendapatkan inform
consent
a. Menjelaskan prosedur
yang akan dilakukan
kepada klien
b. Mendapatkan

62
i9
 persetujuan tindakan dari
pasien dan atau
keluarganya
3. Mendemonstrasikan
persiapan prosedur yang
sesuai
a. Menyiapkan sesuai
kebutuhan
b. Menyiapkan bahan habis
pakai sesuai kebutuhan
c. Memposisikan pasien
d. Menjaga privacy pasien
e. Melibatkan anggota
keluarga
4. Melakukan prosedur
tindakan keperawatan
madiri/kolabratif untuk
memberikan rasa nyaman
kepada klien* ( critical
point)
5. Kemampuan tehnik
a. Melakukan tindakan
secara berurutan
b. Melakuakan tindakan
secara efektif
c. Menggunakan waktu
secara efisien
6. Tehnik aseptic
a. Mencuci tangan dengan
benar
b. Menggunakan sarung
tangan (steril/bersih)
dengan benar
c. Menjaga kesterilan alat
7. Mencari bantuan saat
diperlukan

63
 8. Manajemen sesudah
prosedur
a. Menjelaskan pada pasien
apa yang harus
dilakukan setelah
tindakan
b. Memonitor hasil
tindakan
c. Membereskan dan
merapikan alat dengan
memperhatikan
Universal Precaution
d. Mencuci tangan
e. Mendokumentasikan
tindakan
9. Kemampuan komunikasi
terapeutik
a. Memberikan kesempatan
pada pasien untuk
klarifikasi atau bertanya
dan menjawab pertanyan
yang diutarakan klien
b. Berbicara dengan ramah
c. Menghindari istilah yang
tidak dimengerti klien
d. Mengeksplor pasien (
memberikan pertanyaan
terbuka)
10. Mempertimbangkan
kondisi
pasien/profesionalisme
a. Respek
b. Membangun empati
c. Percaya kepada
pasien
d. Sadar akan

64
i9
 keterbatasan
pasien/klien
e. Memodifikasi alat
saat diperlukan
(kreatifitas
mahasiswa)
11. Kemampuan secara
umum dalam
menjalankan prosedur
dengan
mepertimbangkan
patients safety dari tahap
pre interaksi hingga
terminasi
Jumlah skor
Skor maksimal
Nilai = jumlah skor/skor
maksimal x 100

1= 2=melakuakan 3= 4= U/C=
melakukan 26-50% dari melakukan melakukan unable to
kurang sub komponen 51-75% lebih dari comment/
dari 25% dari sub 75% dari not
dari sub komponen sub obeserved
komponen komponen

Surabaya,
Preceptor Klinik Preceptor Akademik

(…………………) (…….…………….)

65
 Form Penilaian
Seminar Kasus

Nama Mahasiwa : .....................................................................

Nim : ....................................................................
Waktu : .....................................................................
Diagnose : .....................................................................
Peran dalam Presentasi : .....................................................................

Hari Komponen Nilai Akhir

Perceptor
tanggal Penilaian
1 2 3
Perceptor Klinik
Perceptor
Akademik
Keterangan:
1. Penyajian
Sesuai waktu, kemampuan mengemukakan inti sari
kasus, kelancaran dan kejelasan dalam penyajian,
penampilan.
2. Isi tulisan
Pengkajian data (data lengkap relevan dan akurat,
perumusan masalah), perencanaan (prioritas, tujuan
dan sasaran, rencana tindakan, rasional), pelaksanaan
(berbentuk narasi, penulisan tindakan sesuai standar,
respond an tindakan, adanya waktu, pengkajian
waktu/masalah), evaluasi (menilai efektifitas
tindakan sesuai rencana, perkembangan klien)

66
i9
 3. Tanya jawab
Ketepatan menjawab, kemampuan mengemukakan
argument, sikap mahasiswa selama Tanya jawab

Penilaian:
Sesuai sistem atau standar penilaian pendidikan klinik PSIK
FIK UM Surabaya yaitu:
A ≥ 80 ; AB: 70-79 ; B: 66-69 ; BC: 60-65 ; C: 55-59 ; D: 40-
54 ; E < 49

Surabaya,

Preceptor Klinik Preceptor Akademik

(………………….) (…………………..)
 PRESENTASI JURNAL

Nama Mahasiwa : .....................................................................

Nim : ....................................................................
Waktu : .....................................................................
Diagnose : .....................................................................
Peran dalam Presentasi : .....................................................................

No Perceptor NIM 1 2 3 4 5 6 Nilai

akhir
1 Preceptor
Klinik

2 Preceptor
Akademik

1. Kemampuan memmpresentasikan resume jurnal

2. Kemampuan melakukan analisa jurnal berdasarkan critical appraisai
3. Kemampuan penguasaan pengetahuan selama presentasi

68
i9
 6
4. Kemampuan mengkolerasikan isi jurnal dengan seting klinik/komunitas berdasarkan evidence based
nursing
5. Orgnisasi/efisiensi dalam proses penyampaian resume jurnal
6. Performance mahasiswa : attitude, sistematik, dan skill komunikasi

Aspek >85 80 – 84,9 75 – 75,9 70 – 74,9 65 – 65,9 60 – 64,9 <60

Kemampuan Mempresentasik Mempresentas Resume jurnal Resume jurnal Resume jurnal Resume Tid
mempresen- an resume jurnal ikan resume dipresentasikan dipresentasika dipresentasikan jurnal ak
tasikan >90% meliputi : jurnal >90% tidak lengkap, n tidak tidak lengkap, dipresentas dipr
jurnal 1. Jurnal meliputi: hanya lengkap, hanya ikan <20% ese
keperawata 1. Jurnal mempresentasik hanya mempresentasik dari aspek ntas
n (20) keperawat an 4 diantara 6 mempresentasi an 2 diantara 6 keseluruha ikan
2. Sesuai an komponen atau kan 3 diantara komponen atau n resu
dengan 0 : Bukan sekitar dari 6 komponen sekitar 20-39% me
kasus jurnal aspek atau sekitar dari aspek jurn
kelolaan kesehatan keseluruhan 40-59% dari keseluruhan al
(20) maupun aspek
3. Latar keperawat keseluruhan
belakang an
(10) 10 : Jurnal
4. Tujuan kesehatan
i9
7
4

5. Metodologi tapi bukan

penelitian jurnal
(10) keperawat
6. Hasil an
penelitian 2. Sesuai
(10) dengan
7. Pembahasa kasus
n (10) kelolaan
8. Kesimpula 0: tidak
n (10) sesuai
dengan
topic
maupun
kasus
kelolaan
Aspek >85 80 – 84,9 75 – 75,9 70 – 74,9 65 – 65,9 60 – 64,9 60
 7
sesuai dengan
topic tapi
tidak sesuai
dengan kasus
kelolaan
[Link]
dengan topic
dan kasus
kelolaan
3. Latar
belakang
(10)
4. Tujuan
(10)
5. Metodolog
i
penelitian
(10)
6. Hasil
penelitian
(10)
7. Pembahas
i9
7
4

an (10)
8. Kesimpula
n (10)

Kemampuan gkorelasikan Mengkorelasik Mengkorelasika Mengkorelasik Mengkorelasika Mengkorela Tidak

memkoleras l penelitian ke an hasil n hasil an hasil n hasil sikan hasil mempr
ikan isi m praktek penelitian ke penelitian ke penelitian ke penelitian ke penelitian ntasika
jurnal erawatan dalam praktek dalam praktek dalam praktek dalam praktek ke dalam Resum
dengan esional secara keperawatan keperawatan keperawatan keperawatan praktek kasus
setting kap profesional profesional profesional profesional 20- keperawatan
klinik/RS el of evidence 40-59% 39% profesional
berdasarkan <20%
evidence omendasiakan
based l penelitian dalam
nursing tek keperawatan

mbuat
mendasi untuk
 7
mpaikan kepada
wat diklinik
oun komunitas

Kemampuan Menguasai isi Mengusai isi Mengusai isi Mengusai isi Mengusai isi Mengusai Tidak
penguasaan jurnal secara jurnal yang jurnal yang jurnal yang jurnal yang isi jurnal meng
pengetahuan lengkap (>90%) dipresentasika dipresentasikan dipresentasika dipresentasikan yang uasai
selama meliputi : n dengan dengan n dengan dengan dipresentas isi
presentasi 1. Latar menjelaskan menjelaskan 60- menjelaskan menjelaskan 20- ikan jurnal
belakang 80-90% dari 79% dari isi 40-59% dari 39% dari isi dengan
(10) isi jurnal jurnal isi jurnal jurnal menjelaska
2. Tujuan (10) n <20%
3. Metodologi dari isi
penelitian jurnal
(30)
4. Hasil
penelitian
(20)
5. Pembahasa
n (20)
i9
7
4

6. Kesimpula
n (10)
Kemampuan Resume critical Resume Resume critical Resume Resume critical Resume Tidak
melakukan Critical critical Critical critical Critical critical mem
analisa appracial Critical appracial Critical appracial Critical prese
jurnal dipresentasikan appracial dipresentasikan appracial dipresentasikan appracial ntasik
berdasarkan secra lengkap dipresentasika tidak lengkap, dipresentasika tidak lengkap, dipresentas an
critical (>90%) n tidak hanya n tidak hanya ikan <20% resum
appraisal mencakup : lengkap, mempresentasik lengkap, mempresentasik dari aspek e
1. Judul (10) hanya an 4 diantara 6 hanya an 2 diantara 6 keseluruha kasus
2. Penulis mempresentasi komponen, atau mempresentasi komponen, atau n
(10) kan 5 diantara sekitar 60-79% kan 3 diantara sekitar 20-39%
3. Bidang 6 komponen, dari aspek 6 komponen, dari aspek
ilmu (10) atau sekitar keseluruhan atau sekitar keseluruhan
4. Metodologi 80-90% dari 40-59% dari
penelitian aspek aspek
(30) keseluruhan keseluruhan
5. Hasil
penelitian
(20)
6. Daftar
 7
Organisa Presentasi Presentasi Presentasi Presentasi Presentasi resume Presentasi Presentas
si/efisien resume resume resume resume jurnal jurnal resume jurnal i resume
si dalam jurnal jurnal jurnal disampaikan disampaikan disampaikan jurnal
proses disampaikan disampaika disampaika secara : secara : secara : disampai
penyamp secara : n secara : n secara : 1. Kurang 1. Kurang 1. Kurang kan
aian 1. Terstru 1. Terstur 1. Tidak Tersturuktur Tersturuktur Tersturukt secara :
resume ktur/sist uktur terstur 2. Kurang jelas 2. Tidak jelas ur 1. Tidak
jurnal ematis 2. Kurang uktur 3. Kurang 3. Kurang 2. Tidak jelas terstu
(20) jelas 2. Tidak Efektif Efektif 3. Tidak ruktu
2. Jelas/m 3. Efektif jelas 4. Benar 4. Salah Efektif r
udah 4. Kurang 3. Tidak 4. Salah 2. Tidak
dipaha benar Efektif jelas
mi (30) 4. Tidak 3. Tidak
3. Efektif benar Efekt
dan if
efisien: 4. Salah
waktu,
media
(20)
4. Benar
(30)
i9
7
4

Performan 1. Sikap 1. Sikap 1. Sikap 1. Sikap 1. Sikap 1. Sikap 1. Sikap

ce baik/respek kurang tidak baik/respe kurang kurang tidak
mahasiswa (30) baik/respe baik/resp k baik/respe baik/respe baik/respe
: 2. Percaya k ek 2. Kurang k k k
attitude,pe diri (20) 2. Percaya 2. Tidak Percaya 2. Kurang 2. Tidak 2. Tidak
nampilan, 3. Penampilan diri Percaya diri Percaya Percaya percaya
dan skill rapi dan 3. Penampila diri 3. Penampila diri diri diri
komunikas bersih (20) n rapi dan 3. Penampi n kurang 3. Penampila 3. Penampila 3. Penampila
i 4. Komunikas bersih lan tidak rapi dan n tidak n tidak n tidak
i baik (30) 4. Komunika rapi dan bersih rapi dan rapi dan rapi
si kurang bersih 4. Komunika bersih bersih 4. Komunika
baik 4. Komuni si tidak 4. Komunika 4. Komunika si tidak
kasi baik si kurang si kurang baik
tidak baik baik
baik
 FORM PENILAIAN
PKMRS

Hari/Tanggal :
Tempat Praktik :

Nilai Nilai Akhir

Perceptor
1 2 3
Perceptor
Klinik
Perceptor
Akademik

Keterangan:
1. Persiapan
Kemampuan mempersiapakan SAP (kesesuaian struktur penulisan
SAP, isi materi sesuai judul PKRS, keaktifan konsul SAP pada
pembimbing), kemampuan mempersiapkan sarana dan prasarana
audience dan tempat, kemampuan mempersiapkan lingkungan
pasien
2. Penyajian
Kemampuan melaksanakan teknik komunikasi terapeutik,
kemampuan mengemukakan penyuluhan sesuai dengan materi yang
ditentukan, kemampuan teknik penyajian secara keseluruhan,
sesuai waktu, kelancaran dan kejelasan dalam penyajian
3. Tanya Jawab
Ketepatan menjawab pertanyaan audience, kemempuan
mengemukakan argument, sikap mahasiswa selama tanya jawab,
aktif dalam kegiatan penyuluhan
Nilai Akhir = ∑ Nilai 1+2+3 =
3
Penilaian diberikan dalam angka 0-100 sebagai acuan dapat dipakai
pedoman sebagai berikut :

77
 A AB B BC C D E
≥ 80 70 – 79 66 - 69 60 - 65 55 - 59 40 – 54 <39
NILAI BATAS LULUS UNTUK PROGRAM PROFESI ADALAH
B

Surabaya,

Preceptor Klinik Preceptor Akademik

(……………………….)
(……………………….)

Program Studi Ilmu Keperawatan

Fakultas Ilmu Kesehatan
Universitas Muhammadiyah Surabaya

Lembar Penilaian Mini-Cex

Nama Mahasiswa : Hari / Tanggal :

Tempat Pelaksanaan : Kasus :
No KOMPONEN Perceptor Perceptor
Klinik Akademik
(Nilai 0-4) (Nilai 0-4)
1 Ketrampilan komunikasi terapeutik
a. Memfasilitasi pasien
menceritakan riwayat
kesehatannya
b. Kemampuan memyampaikan
pernyataan yang efektif dan
tepat untuk mendapatkan
informasi

78
i9
yang akurat dan adekuat

79
 c. Kemampuan untuk memberikan
respon yang sesuai terhadap reaksi
verbal maupun non verbal
2 Ketrampilan pemeriksaan fisik
a. Efisiensi
b. Kelogisan
c. Kesesuaian pemeriksaan dengan
masalah kesehatan yang ada
d. Kemamapuan memberikan
penjelasan kepada pasien
e. Kesopanan
3 Profesionalisme klinis / intervensi
keperawatan
a. Menunjukan sikap hormat
b. Kesensitifan terhadap
penyakit atau penderitaan
klien
c. Empati
d. Membangun sikap percaya
e. Kepercayaan diri
f. Perilaku yang menunjukan
nilai nilai etik
g. Kemampuan melihat
kerangka kerja yang legal di
tempat itu
h. Kemampuan melihat keterbatasan
4 Kemampuan membuat intervensi
keperawatan
a. Kemampuan membuat diagnose
kperawatan yang tepat
b. Membuat prioritas yang
sesuai kondisi klien
c. Kemampuan membuat
criteria tindakan
d. Membuat perencanaan yang
susuai
5 Kemampuan memberikan konsultasi

80
i9
 atau pendidikan kesehatan
a. Kemampuan memberikan
pendidikan kesehatan sesuai
sengan kebutuhan klien
b. Kemampuan mengevaluasi
pemahaman klien
c. Kemampuan menggunakan media
yang sesuai
6 Organisasi dan efisiensi
a. Struktur dan keruntutan tindakan
b. Keefektifan waktu dan tindakan
c. Keefektifan alat
d. Keefektifan tempat
7 Kompetensi klinis Keperawatan
secara umum
a. Kemampuan mendemonstrasikan
kemampuan putusan klinis yang
memuaskan
b. Kemampuan mensietas
c. Kemampuan merawat
d. Efektivitas
e. Efisiensi
f. Penggunanaa alat yang sesuai
g. Keseimbangan antara manfaat
dan resiko
h. Kesadaran atas keterbatasan diri
SKOR TOTAL
NILAI = skor total
x100
Komponen yang di nilai x 4

Keterangan:
0= tidak 1= 2= 3= 4=
dilakukan melakukan melakukan melakukan melakukan
kurang dari 26%-50% 51%-75% lebih 75%

81
 25% dari dari sub dari sub dari sub
sub komponen komponen komponen
komponen

Feed back dari evaluator:

……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
………………………………………………………………

Surabaya,

Preceptor Klinik Preceptor Akademik

(………………………….) (………………………….)

82
i9
 FINAL EXAM
(Nilai Total Akhir)

Nama Mahasiswa : .............................................

NIM : .............................................
Tempat Praktik : .............................................
Tanggal Praktik : .............................................

No. Jenis Kegiatan Bobot Nilai Hasil

(a) (b) (a) x (b)
1 Pre Conference 10%
2 Post Conference 10%
3 Bedside Teaching (BST) - tutorial 10%
4 Direct Observed Procedural Skills 10%
(DOPS)
5 Presentasi Jurnal 10%
6 Presentasi / Seminar Kasus 10%
7 PKMRS 10%
8 Ujian / Mini Cex 20%
Jumlah 100%
Nilai Akhir

Keterangan: ∑ Nilai Akhir = ∑ (axb)

Penilaian diberikan dalam angka 0-100 sebgai acuan dapat dipakai

pedoman sebagai berikut:
A AB B BC C D E
≥ 80 70-79 66-69 60-65 55-59 40-54 <39

Surabaya,

Preceptor Klinik Preceptor Akademik

(………………………….) (………………………….)

83
 LAPORAN KEGIATAN MAHASISWA
(ADL)
Nama Mahasiswa : Dinas/shift :
NIM : RS :
Ruangan :

HARI/ JENIS KEGIATAN TANDA TANGAN

TANGG CI
AL

83
 LAPORAN KEGIATAN MAHASISWA
(ADL)
Nama Mahasiswa : Dinas/shift :
NIM : RS :
Ruangan :

HARI/ JENIS KEGIATAN TANDA TANGAN

TANGGAL CI

84
i9
 LAPORAN KEGIATAN MAHASISWA
(ADL)
Nama Mahasiswa : Dinas/shift :
NIM : RS :
Ruangan :

HARI/ JENIS KEGIATAN TANDA TANGAN

TANGGAL CI

85
 LAPORAN KEGIATAN MAHASISWA
(ADL)
Nama Mahasiswa : Dinas/shift :
NIM : RS :
Ruangan :

HARI/ JENIS KEGIATAN TANDA TANGAN

TANGGAL CI

86
i9
Nama Mahasiswa : Dinas/shift :
NIM : RS :
Ruangan :

HARI/ JENIS KEGIATAN TANDA TANGAN

TANGGAL CI

87
 Nama Mahasiswa : Dinas/shift :
NIM : RS :
Ruangan :

HARI/ JENIS KEGIATAN TANDA TANGAN

TANGGAL CI

88
i9
 LAPORAN KEGIATAN MAHASISWA
(ADL)
Nama Mahasiswa : Dinas/shift :
NIM : RS :
Ruangan :

HARI/ JENIS KEGIATAN TANDA TANGAN

TANGGAL CI
 LAPORAN KEGIATAN MAHASISWA
(ADL)
Nama Mahasiswa : Dinas/shift :
NIM : RS :
Ruangan :

HARI/ JENIS KEGIATAN TANDA TANGAN CI

TANGGAL

90
i9
 LAPORAN KEGIATAN MAHASISWA
(ADL)
Nama Mahasiswa : Dinas/shift :
NIM : RS :
Ruangan :

HARI/ JENIS KEGIATAN TANDA TANGAN

TANGGAL CI
 Nama Mahasiswa : Dinas/shift :
NIM : RS :
Ruangan :

HARI/ JENIS KEGIATAN TANDA TANGAN

TANGGAL CI

92
i9 1
 LAPORAN KEGIATAN MAHASISWA
(ADL)
Nama Mahasiswa : Dinas/shift :
NIM : RS :
Ruangan :

HARI/ JENIS KEGIATAN TANDA TANGAN

TANGGAL CI
 LAPORAN KEGIATAN MAHASISWA
(ADL)
Nama Mahasiswa : Dinas/shift :
NIM : RS :
Ruangan :

HARI/ JENIS KEGIATAN TANDA TANGAN

TANGGAL CI

94
i9
 LAPORAN KEGIATAN MAHASISWA
(ADL)
Nama Mahasiswa : Dinas/shift :
NIM : RS :
Ruangan :

HARI/ JENIS KEGIATAN TANDA TANGAN CI

TANGGAL
 LAPORAN KEGIATAN MAHASISWA
(ADL)
Nama Mahasiswa : Dinas/shift :
NIM : RS :
Ruangan :

HARI/ JENIS KEGIATAN TANDA TANGAN CI

TANGGAL

117

96
i9
 CATATAN KEHADIRAN

PUKUL TANDA
TANGGAL RUANG/RS DATANG PULANG TANGAN
CI
 CATATAN KEHADIRAN

PUKUL TANDA
TANGGAL RUANG/RS DATANG PULANG TANGAN
CI

98
i9
 Daftar Pustaka

Departemen Kesehatan RI. Program Pemerintah Tentang Kesehatan

Gerontik.

Lueckenotte (1996). Gerontologic Nursing. St. Louis: Mosby Book, Inc.

Miller, C (1995). Nursing Care of Older adult, theory and practice.

Second edition Philadelphia: J.B. Lippincott company.

Taylor, carrol et all. (2004). Fundamental of Nursing. Philadelphia: JB

lippincott Company.

Tyson, S.R (1999). Gerontological Nursing care. Philadelphia; W.B.

Saunders company.

Wold, G.H. (1999). Basic geriatric nursing. Second edition. Toronto:

Mosby.
i9
1
4

BAB 7
MATRIKS PROFESI KEPERAWATAN
GANCHART KEGIATAN PENDIDIKAN NERS KEPERAWATAN GERONTIK

NO KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
1 Pembukaan
2 Pengkajian
masalah
3 Desiminasi awal

Pemaparan
hasil pengkajian

Menentukan
rencana
kegiatan
 1
4 Intervensi
kegiatan dan
asuhan
keperawatan pd
lansia
5 Desiminasi
akhir
Evaluasi
kegiatan
Ujian
6 Perbaikan
Laporan
7 Penutupan
 BAB 7
PERSYARATAN DAN PERATURAN PROGRAM PROFESI NERS

7.1. Persyaratan Program Profesi

2. Preceptee dinyatakan lulus program akademik
3. Menyelesaikan persyaratan administrasi program profesi

7.2. Peraturan Program Profesi

7.2.1. Kehadiran / presensi
1. Praktikum di mulai pada hari Senin dan Jumat kecuali pada mata
ajar managemen keperawatan dan preceptee yang sedang
mengganti dinas. Ketentuan khusus akan ditetapkan oleh bagian
profesi PSIK FIK UMSurabaya.
2. Setiap preceptee di wajibkan hadir tepat waktu, sesuai dengan
waktu yang telah ditentukan, yaitu :
Pagi : pukul 07.00 – 15.00 WIB, istirahat selama 1jam
disesuaikan dengan aktivitas ruangan.
Sore : pukul 14.00 – 20.30 WIB, istirahat selama 1 jam
disesuaikan dengan aktivitas ruangan
Malam : pukul 21.00 – 07.00 WIB

3. Setiap preceptee wajib memenuhi kehadiran 100% termasuk libur

nasional.
4. Dalam 1 hari praktik berlaku 1 kali shift / dinas.
5. Tidak di benarkan menukar / mengganti jadwal praktik yang telah
ditentukan tanpa sepengetahuan pembimbing.
6. Preceptee tidak dibenarkan meninggalkan tempat praktik tanpa
seijin pembimbing.
7. Preceptee yang meninggalkan tempat praktik lebih dari 1 jam
istirahat ynag telah ditentukan, wajib mengganti jam praktik
sebanyak jam yang telah ditinggalkan.
8. Preceptee yang terlambat datang mengikuti kegiatan praktik
profesi dengan alasan apapun wajib memberitahukan kepada
pembimbing pendidikan atau pembimbing klinik rumah sakit dan

i9
 diharuskan menambah jam praktik sesuai dengan banyaknya
waktu yang tertinggaldari jadwal yang telah ditentukan.
9. Preceptee yang tidak hadir pada kegiatan profesi wajib melaporkan
secara lisan atau tertulis terlebih dahulu kepada pembimbing
pendidikan kemudian kepada pembimbing klinik rumah sakit/
lapangan.
10. Ketidakhadiran dengan alasan sakit harus disertai dengan surat
keterangan sakit dari dokter dan diserahkan kepada pembimbing
pendidikan atau pembimbing klinik rumah sakit/lapangan.
11. Preceptee yang tidak mengikuti praktik dengan alasan ijin/sakit,
harus mendapat ijin dari pembimbing. Yang bersangkutan
diwajibkan mengganti praktik sejumlah hari yang ditinggalkan.
12. Ketidakhadiran tanpa sepengetahuan pembimbing diwajibkan
mengganti sebanyak 2x hari praktik yang ditinggalkan.
13. Preceptee yang tidak mengikuti praktik lebih dari 2 hari dengan
alasan apapun dan tanpa pemberitahuan kepada pembimbing
klinik/ rumah sakit wajib mengulang pada praktik pada ruangan
tersebut.
14. Preceptee yang tidak mengikuti praktik selama lebih dari 5 hari
dengan alasan apapun pada satu bagian/departemen tertentu
kecuali sakit dan alasan yang bisa dipertanggungjawabkan,
dinyatakan gugur pada bagian departemen tersebut.
15. Setiap preceptee yang mengganti hari praktik harus membawa
surat pengantar dari bagian profesi PSIK FIK Universitas
Muhammadiyah dan bila tidak membawa surat pengantar
dianggap tidak mengganti.

7.2.2. Seragam
1. Kegiatan Profesi di Rumah Sakit
a. Dinas pagi : Seragam yang dikenakan adalah atas dan
bawah putih sesuai dengan ketentuan pendidikan, tanda
pengenal, skort lengkap dengan logo dan bet Program Studi
S1 Keperawatan FIK UNMUH Surabaya, sepatu hitam
tertutup, hak maksimal 3 cm dan tidak bersuara.
b. Dinas Sore : Seragam yang dikenakan adalah atas coklat
muda dan bawah coklat tua sesuai ketentuan pendidikan,
 tanda pengenal, logo dan bet Program Studi S1
Keperawatan FIK UNMUH Surabaya, sepatu hitam
tertutup, hak maksimal 3 cm dan tidak bersuara.
c. Selama praktik preceptee tidak diperkenankan memakai
perhiasan dalam bentuk apapun.
d. Rambut Rapi.
2. Praktik lapangan
Atas kemeja putih dan bawah rok/celana panjang hitam, tanda
pengenal dan jas almamater, sepatu tertutup, tidak bersuara.
4. Preceptee yang tidak memenuhi ketentuan diatas tidak
diperkenankan mengikuti praktik dan dinyatak tidak hadir
7.3. Peralatan Klinik
1. Setiap preceptee wajib membawa perlengkapan klinik yang
menunjang pelaksanaan praktik, meliputi : stetoskop, tensimeter,
termometer, jam, penlight, reflek hammer, gunting, pinset
anatomi, pinset chirrugis, meteran kain, masker, gunting kuku.
2. Preceptee yang tidak membawa perlengkapan klinik pada saat
praktik dengan seijin pembimbing pendidikan atau pembimbing
klinik diberikan waktu untuk mengambil perlengkapan klinik yang
diperlukan
3. Waktu yang dipergunakan untuk mengambil alat praktik, wajib
diganti dengan menambahkan pada akhir jam praktik.
7.4. Pelaksanaan Program Profesi
1. Preceptee wajib mengikuti kegiatan orientasi ruangan
2. Preceptee yang tidak membawa laporan pendahuluan pada pre
conference atau laporan tidak lengkap atau tidak sesuai dengan
topik yang telah ditentukan , tidak diperkenankan mengikuti
praktik dan dinyatakan tidak hadir.
3. Preceptee yang tidak mengikuti pre conference dan post
conference dinyatakan tidak hadir
4. Laporan kasus harus dibawa setiap hari
5. Preceptee yang tidak membawa laporan asuhan keperawatan pada
saat post conference atau laporan tidak lengkap dengan ketentuan
yang berlaku dinyatakan tidak hadir.
6. Jika dalam 2 hari preceptee belum mendapatkan kasus sesuai
dengan yang telah ditentukan, maka denagn sepengetahuan

i9
 pembimbing pendidikan dan klinik preceptee di haruskan
mengganti kasus dan mengikuti pre conference susulan.
7. Bedside teaching – Tutorial individu dilaksanakan mulai dari
minggu pertama sampai ke tujuh. Pelaksanaannya menyesuaikan
dengan preceptorship klinik.
8. DOPS dilaksanakan bedahan mulai dari minggu pertama sampai
minggu ke tujuh. Setiap preceptee wajib melakukan DOPS 10 kali
dengan minimal 2 kali DOPS tiap ruamgan.
9. Setiap preceptee wajib melakukan satu kali presentasi kasus dan
satu kali presentasi jurnal yang sudah dikonsulkan kepada
preceptor klinik yang dilaksanakan antara minggu pertama sampai
ke tujuh.
10. Setiap preceptee wajib melakukan pada minggu ke dua tiap
ruangan.
11. Minicex dilaksanakan pada minggu terakhir gerbong setelah
preceptee menyelasikan kewajibannya.
7.5. Ujian
1. Preceptee dinyatakan berhak mengikuti ujian setelah memenuhi
ketentuan kehadiran 100 % di masing – masing bagian.
2. Ujian klinik / lapangan dilakukan pada minggu akhir
pelaksanaan kegiatan profesi di setiap bagian / departemen.
3. Kasus yang akan diujikan ditentukan pada hari pelaksanaaan
ujian.
4. Penguji sekurang – kurangnya terdiri dari 2 ( dua ) orang yang
terdiri dari: 1 ( satu ) orang dari pendidikan dan 1 ( satu 0 orang
dari tempat praktik atau tempat ujian dilaksanakan.
5. Ketentuan ujian disesuaikan dengan ketentuan dari masing –
masuing bagian.
6. Preceptee yang dinyatakan tidak lulus ujian diberikan
kesempatan untuk memperbaiki / mengulang ujian pada hari
berikutnya atau sesuai dengan kesepakatan dengan penguji.
7. Preceptee yang tidak mengikuti ujian dengan alasan: sakit/ijin
dan disertai dengan surat keterangan yang dapat
ditanggungjawabkan, diberikan kesempatan untuk mengikuti
ujian susulan pada bagian yang bersangkutan.
 8. Hal – hal yang menyangkut ujian susulan atau ujian perbaikan,
sepenuhnya menjadi kewenangan PJMA yang bersangkutan,
penmguji pendidikan dan penguji dari tempat praktik.
7.6 Referensi
1. Selama program profesi preceptee wajib membawa buku
panduan profesi dan atau buku panduan kompetensi.
2. Selama praktik preceptee diwajibkan membawa literatur sesuai
dengan topik kasus yang diambil.
3. Preceptee yang tidak membawa literatur yang sesuai dengan
topik kasus yang diambil dengan seijin pembimbing pendidikan
atau pembimbing klinik / lapangan diberikan waktu untuk
membawa literatur yang sesuai.
4. Waktu yang digunakan untuk mengambil literatur, wajibdiganti
dan ditambahkan pada akhir jam praktik.
BAB 8
HAK PASIEN DAN KELUARGA

A. PENDAHULUAN
Hak pasien sebenarnya merupakan hak asasi yang bersumber
dari hak dasar individual dalam bidang kesehatan, The Right of Self
Determation. Hak merupakan kewenangan seseorang untuk
mendapakan sesuatu, dalam hal ini hak pasien dan keluarga dalam
memperoleh layanan kesehatan di rumah sakit harus di indahkan.
Ruang Lingkup Hak Pasien dan Keluarga meliputi :
1. Pemberian Informasi
Setiap pasien yang di rawat di RSIJPK mempunyai hak
mendapatkan informasi baik bersifat umum, informasi medis dan
hak istimewa sesuai dengan undang-undang RI No 44 Tahun
2009 tentang Rumah Sakit.
Informasi umum seperti pasien di informasikan tentang
hak dan kewajiban, peraturan berkunjung dan menunggu,
persetujuan tata tertib.
Informasi khusus tentang perkembangan kondisi pasien
dan rencana tindakan dalam rangka menegakan diagnosa.
Pasien juga mempunyai hak istimewa yaitu berhak
merahasiakan identitas pasien seperti memasang diagnosa

106
i9
 maupun, hasil penunjang maupun penyakitnya kepada keluarga
maupun pihak ketiga.
2. Perlindungan hak pasien dan keluarga terhadap kebutuhan
privasi
Hak atas informasi pasien adalah suatu hak yang dimiliki
oleh pasien tentang semua fakta dan keadaan pasien yang telah
disampaikan dan diketahui dokter atau tenaga kesehatan lainnya
termasuk perawat atas dasar kepercayaan. Informasi tentang
pasien tersebut dituangkan dalam sebuah berkas yang disebut
dengan Rekam Medik Kesehatan. Dengan demikian pemilik
rahasia kedokteran dan isi rekam medik kesehatan adalah pasien,
sedangkan dokter dan perawat mempunyai kewajiban untuk
merahasiakan isi rekam medis tersebut terhadap pihak-pihak lain
selain pasien.
Petugas kesehatan harus dapat dipercaya bahwa akan
menyimpan semua rahasia pasien serta tidak akan
mengungkapkan rahasia itu kepada siapapun juga tanpa
persetujuan pasien kecuali atas perintah Undang-Undang. Hak
atas rahasia informasi ini bertujuan untuk melindungi hak dasar
manusia
3. Perlindungan terhadap harta milik pasien
Rumah sakit bertanggung jawab terhadap barang-barang
milik pasien dalam keadaan emergensi, pasien akan di lakukan
tindakan medik, dan mereka yang tidak mampu mengambil
keputusan mengenai barang miliknya. Selain hal tersebut
perlindungan terhadap barang-barang milik pasien rawat inap
dilakukan oleh pasien dan atau keluarga pasien itu sendiri.
Petugas keamanan akan segera mengamankan barang-
barang milik pasien dalam keadaan emergensi dan mereka yang
tidak mampu mengambil keputusan mengenai barang miliknya.
Rumah sakit menetapkan peraturan dalam Tatatertib
rawat inap bahwa perlidungan barang-barang milik pasien rawat
inap yaitu harus dilakukan oleh pasien dan atau keluarga pasien
itu sendiri.
4. Perlindungan terhadap kekerasan fisik
 Rumah sakit bertanggung jawab melindungi pasien dari
kekerasan fisik oleh pengunjung, pasien lain dan staf rumah
sakit. Tanggung jawab ini di berikan terhadap pasien rawat inap
karena tindak kekerasan sebelumnya. Rumah sakit berupaya
mencegah kekerasan melalui prosedur investigasi pada setiap
orang yang mengunjungi pasien yang bersangkutan,
memonitoring dan secara cepat bereaksi terhadap mereka yang
berada dalam bahaya kekerasan.
5. Hak memperoleh Second Opinion
Dalam memberikan layanan kesehatan terhadap pasien
rawat inap, pada kondisi pasien merasa tidak puas atas pelayanan
kesehatan atau pendapat dokter yang merawatnya, dalam hal ini
pasien berhak mendapatkan second opinion.
Pasien berhak untuk memilih dokter dan meminta second
opinion (pendapat dari dokter ahli lain). Sudah menjadi hak
pasien untuk mendapatkan second opinion. Yang dimaksud
dengan second opinion disini adalah pasien menginginkan
pandangan dokter lain terhadap masalah kesehatan yang
dihadapi pasien dengan meminta pindah penanggung jawab
dokter atas perawatannya atau meminta pindah rawat inap di
rumah sakit lain.

6. Hak memperoleh Bantuan Hidup Dasar

Rumah sakit islam jakarta pondok kopi mempunyai tim
terpadu dalam penanganan pasien kritis khususnya pasien yang
sedang di rawat inap yang di sebut “ Blue Code ”. Saat ini Blue
Code berpusat di unit ICU dan UGD dengan melibatkan seluruh
kepala tim di masing-masing ruangan yang sudah terlatih.
7. Hak penolakan pengobatan dan resusitasi
Pasien dapat menolak untuk menerima suatu pengobatan.
Adalah tanggung jawab perawat untuk menentukan, jika
memungkinkan, alasan penolakan dan mengambil langkah-
langkah yang perlu untuk mengusahakan agar pasien mau
menerima pengobatan. Jika tetap menolak, perawat wajib
mendokumentasikan pada catatan perawatan dan melapor kepada
dokter yang menginstruksikan

108
i9
 Keputusan menolak resusitasi serta melanjutkan atau
menolak pengobatan bantuan hidup dasar merupakan keputusan
paling sulit yang dihadapi pasien, keluarga ataupun rumah sakit.
Keputusan akan tindakan medis, termasuk resusitasi, adalah hak
ekslusif pasien. Penderita atau wali hukumnya harus diberitahu
sebelum kondisi pasien berpotensi menjadi terminal. Harus
dibuat persetujuan anggota keluarga bila di inginkan oleh pasien
atau bila pasien tidak kompeten.
Sebaliknya pasien atau keluarga dapat menolak resusitasi
atau bagian dari resusitasi. Bila pasien dalam keadaan ekstrim
yang membutuhkan tindakan darurat, tindakan segera dilakukan
sesuai indikasi. Bila pasien kompeten atau keluarga menolak
tindakan, semua usaha dibatalkan. Bila dilakukan tindakan disaat
tidak ada keluarga, usahakan menghubungi keluarga saat itu
juga. Persetujuan tindakan medik (informed consent) dapat di
nyatakan secara tertulis atau lisan, termasuk dg menggunakan
bahasa tubuh. Setiap tindakan medik yang mempunyai resiko
tinggi mensyaratkan persetujuan tertulis.
Dalam kondisi dimana pasien tidak mampu memberikan
persetujuan dan tdk memiliki pendamping, maka dengan tujuan
untuk penyelamatan hidup ( life saving) atau mencegah
kecacatan pasien yg berada dalam keadaan gawat darurat,
tindakan medik dapat di lakukan tanpa persetujuan pasien.
Dalam hal tindakan medik yang menyangkut kesehatan
reproduksi, persetujuan harus di berikan oleh pasangannya.
Dalam hal tindak medik yang menyangkut kepentingan publik
(misal : imunisasi massa dalam penanggulangan wabah), tidak di
perlukan persetujuan.
8. Hak pelayanan kerohanian pasien
Rumah sakit mempunyai proses untuk berespon terhadap
permintaan pasien dan keluarganya untuk pelayanan rohaniwan
atau sejenisnya berkenaan dengan agama dan kepercayaan
pasien. Baik pasien muslim maupun non muslim. Pelayanan
dilaksanakan dengan penuh perhatian dan menghormati nilai-
nilai pribadi dan kepercayaan pasien dengan tetap menghargai
kepercayaan pihak lain.
 9. Menanggapi keluhan.
Dalam memberikan layanan kesehatan yang baik bagi
seluruh pasien yang berkunjung ke Rumah Sakit Islam Jakarta
Pondok Kopi, misalnya pada kondisi pasien merasa tidak puas
atas pelayanan kesehatan yang di berikan, rumah sakit
memberikan sarana untuk menanggapi keluhan tersebut melalui
bagian Pelayanan Pelanggan. Dalam pelakasanaan pelayanan
pelanggan Rumah Sakit Islam Jakarta Pondok Kopi senantiasa
mengacu pada kebijakan pemerintah yang digunakan sebagai
dasar pelayanan di rumah sakit. Untuk pengelolaan keluhan
pelanggan di atur tersendiri oleh unit pemasaran Rumah Sakit
Islam Jakarta Pondok Kopi.
10. Persetujuan tindakan kedokteran
Pasien mempunyai hak atas informasi tentang
kesehatannya ( the right to information), dan oleh karenanya
dokter wajib memberikan informasi dengan bahasa yang di
pahami oleh pasien atau penterjemahnya, kecuali bila informasi
tersebut dapat membahayakan kesehatan pasien.
Informasi yang berkaitan dengan tindakan medik yg akan
di lakukan meliputi : diagnosis medik, tatacara tindakan medik,
tujuan tindakan medik, alternatif tindakan medik lain, risiko
tindakan medik, komplikasi yg mungkin terjadi serta prognosis
terhadap tindakan yang di lakukan.
Setelah pasien atau keluarga mendapatkan informasi yang
selengkap-lengkapnya dari dokter, keluarga dapat mengambil
keputusan untuk dilakukan tindakan medik sesuai dengan
kebutuhan pasien dengan membuat pernyataan tertulis di lembar
persetujuan.
B. Batasan Operasional
1. Admission
Adalah tempat pendaftaran rawat inap
2. Hak
Kekuasaan / kewenangan yang dimiliki oleh seseorang atau suatu
badan hukum untuk mendapatkan atau memutuskan untuk
berbuat sesuatu.
3. Kewajiban

i9
 Sesuatu yang harus diperbuat atau yang harus dilakukan oleh
seseorang atau suatu badan hukum
4. Pasien
Penerima jasa pelayanan kesehatan di Rumah Sakit Islam Jakarta
Pondok kopi, baik dalam keadaan sehat maupun sakit.
5. Dokter
Tenaga medis yang memberikan pelayanan kesehatan di Rumah
Sakit Islam Jakarta Pondok kopi, mencakup dokter dan dokter
gigi.

6. Perawat
Seseorang yang telah lulus pendidikan perawat baik di dalam
maupun di luar negeri sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan yang berlaku.
7. Rumah Sakit
Sarana upaya kesehatan yang menyelenggarakan kegiatan
pelayanan kesehatan serta dapat dimanfaatkan untuk pendidikan
tenaga kesehatan dan penelitian
Hak Pasien : Hak-hak pribadi yang dimiliki manusia sebagai pasien
C. Landasan Hukum
1. Undang-undang Republik Indonesia No. 29 tahun 2004 tentang
Praktik Kedokteran
2. Undang-undang Republik Indonesia No. 44 tahun 2009 tentang
Rumah Sakit
3. Undang-undang Republik Indonesia No. 36 Tahun 2009 tentang
Kesehatan
4. Peraturan Pemerintah No.10 tahun 1966 tentang Wajib Simpan
Rahasia Kedokteran.
 D. Tata Laksana Pelayanan
1. Informasi mengenai Hak pasien dan keluarga akan di sampaikan
oleh petugas admission pada saat pelanggan mendaftar di
pendaftaran rawat inap.
2. Informasi tersebut disampaikan dalam bentuk tertulis pada
formulir hak dan kewajiban pasien rawat inap Rumah Sakit Islam
Jakarta Pondok Kopi.
3. Ditayangkan pada display TV Media Rumah Sakit Islam Jakarta
Pondok Kopi bagi pasien rawat jalan.
4. Apabila pasien tidak dapat memahami bahasa Indonesia Rumah
Sakit menyediakan penerjemah.

HAK DAN KEWAJIBAN PASIEN

A. Hak Pasien
( Berdasarkan Undang - Undang R.I. No. 44/2009 tentang Rumah Sakit)
meliputi :
1. Memperoleh informasi mengenai tata tertib dan peraturan yang
berlaku di rumah sakit.
2. Memperoleh informasi tentang hak dan kewajiban pasien
3. Memperoleh layanan yang manusiawi, adil, jujur, dan tanpa
diskriminasi
4. Memperoleh layanan kesehatan yang bermutu sesuai dengan standar
profesi dan standar prosedur operasional
5. Memperoleh layanan yang efektif dan efisien sehingga pasien
terhindar dari kerugian fisik dan materi
6. Mengajukan pengaduan atas kualitas pelayanan yang didapatkan
7. Memilih dokter dan kelas perawatan sesuai dengan keinginannya dan
peraturan yang berlaku di rumah sakit
8. Meminta konsultasi tentang penyakit yang dideritanya kepada dokter
lain yang mempunyai Surat Izin Praktik (SIP) baik di dalam maupun di
luar rumah sakit.
9. Mendapatkan privasi dan kerahasiaan penyakit yang diderita termasuk
data-data medisnya
10. Mendapat informasi yang meliputi diagnosis dan tata cara tindakan
medis, tujuan tindakan medis, alternatif tindakan, risiko dan

i9
 komplikasi yang mungkin terjadi, dan prognosis terhadap tindakan
yang dilakukan serta perkiraan biaya pengobatan
11. Memberikan persetujuan atau menolak atas tindakan yang akan
dilakukan oleh tenaga kesehatan terhadap penyakit yang dideritanya
12. Didampingi keluarganya dalam keadaan kritis
13. Menjalankan ibadah sesuai agama atau kepercayaan yang dianutnya
selama hal itu tidak mengganggu pasien lainnya
14. Memperoleh keamanan dan keselamatan dirinya selama dalam
perawatan di rumah sakit
15. Mengajukan usul, saran, perbaikan atas perlakuan rumah sakit
terhadap dirinya
16. Menolak pelayanan bimbingan rohani yang tidak sesuai dengan agama
dan kepercayaan yang dianutnya
17. Menggugat dan/atau menuntut rumah sakit apabila rumah sakit diduga
memberikan pelayanan yang tidak sesuai dengan standar baik secara
perdata ataupun pidana
18. Mengeluhkan pelayanan rumah sakit yang tidak sesuai dengan standar
pelayanan melalui media cetak dan elektronik sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan.
B. Kewajiban Pasien meliputi :
1. Mematuhi aturan yang berlaku di rumah sakit.
2. Mematuhi semua instruksi dokter dan perawat dalam pengobatannya.
3. Memberikan imbalan jasa atas pelayanan yang di terima di rumah sakit
sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
4. Memberikan informasi yang lengkap dan jujur tentang masalah
kesehatannya kepada tenaga kesehatan di rumah sakit.
5. Mematuhi kesepakatan dengan rumah sakit.

HAK DAN KEWAJIBAN DOKTER

A. Hak Dokter meliputi :
1. Dokter berhak mendapatkan perlindungan hukum dalam
melaksanakan tugas sesuai profesinya
2. Dokter berhak untuk bekerja menurut standard pelayanan serta
berdasarkan hak otonomi
3. Dokter berhak untuk menolak keinginan pasien yang bertentangan
dengan peraturan perundang-undangan, profesi dan etika.
 4.
Dokter berhak menghentikan jasa profesionalnya kepada pasien
apabila misalnya hubungan dengan pasien sudah berkembang
begitu buruk sehingga kerja sama yang baik tidak mungkin
diteruskan lagi, kecuali untuk pasien gawat darurat dan wajib
menyerahkan pasien kepada orang lain.
5. Dokter berhak atas privacy ( berhak menuntut apabila nama
baiknya dicemarkan oleh pasien dengan ucapan yang melecehkan
atau memalukan )
6. Dokter berhak mendapat informasi lengkap dari pasien yang
dirawatnya atau dari keluarganya.
7. Dokter berhak atas informasi atau pemberitahuan pertama dalam
menghadapi pasien yang tidak puas terhadap pelayanan.
8. Dokter berhak untuk diperlakukan adil dan jujur, baik oleh rumah
sakit maupun oleh pasien.
9. Dokter berhak untuk mendapat imbalan atas jasa profesi yang
diberikannya berdasarkan perjanjian dan atau ketentuan/ peraturan
yang berlaku di rumah sakit.
B. Kewajiban Dokter meliputi :
1. Dokter wajib mematuhi peraturan rumah sakit sesuai dengan
hubungan hukum antara dokter dengan rumah sakit.
2. Dokter wajib memberikan pelayanan medis sesuai dengan standar
pelayanan kedokteran dan menghormati hak-hak pasien.
3. Dokter wajib merujuk pasien ke dokter lain/rumah sakit lain yang
mempunyai keahlian/kemampuan yang lebih baik, apabila ia tidak
mampu melakukan suatu pemeriksaan atau pengobatan.
4. Dokter wajib memberikan kesempatan kepada pasien agar
senantiasa dapat berhubungan dengan keluarga dan dapat
menjalankan ibadah sesuai keyakinannya.
5. Dokter wajib merahasiakan segala sesuatu yang di ketahuinya
tentang penderita, bahkan juga setelah penderita itu meninggal
dunia.
6. Dokter wajib melakukan pertolongan darurat sebagai suatu tugas
perikemanusiaan, kecuali bila ia yakin ada orang yang bersedia
dan mampu memberikannya.

114
i9
 7. Dokter wajib memberikan informasi yang adekuat tentang
perlunya tindakan medik yang bersangkutan serta resiko yang
dapat di timbulkannya.
8. Dokter wajib membuat rekam medis yang baik secara lengkap dan
berkesinambungan berkaitan dengan keadaan pasien.
9. Dokter wajib terus menerus menambah ilmu pengetahuan dan
mengikuti perkembangan ilmu kedokteran/kedokteran gigi.
10. Dokter wajib memenuhi hal-hal yang telah disepakati/perjanjian
yang telah dibuatnya.
11. Dokter wajib bekerja sama dengan profesi dan pihak lain yang
terkait secara timbal balik dalam memberikan pelayanan kepada
pasien.
12. Dokter wajib mengadakan perjanjian tertulis dengan pihak rumah
sakit.

HAK DAN KEWAJIBAN PERAWAT

A. Hak Perawat meliputi :
1. Hak menentukan martabat dalam ekspresi diri dan kemajuan diri
melalui pemanfaatan kemampuan khusus dan latar belakang
pendidikan.
2. Hak pengakuan andil perawat melalui penyediaan lingkungan
berpraktek dan imbalan profesi yang wajar.
3. Hak memperoleh lingkungan kerja yang menekan serendah mungkin
stress fisik serta emosi dan resiko kesehatan.
4. Hak mengontrol praktek profesi dalam batas hukum.
5. Hak menetapkan standar mutu keperawatan.
6. Hak turut serta dalam penyusunan kebijaksanaan yang mempengaruhi
bidang perawatan.
7. Hak aksi sosial dan praktek atas nama perawat dan pembinaan
kesehatan.
8. Hak perawat mendapatkan pembelaan dan perlindungan hukum dalam
melaksanakan tugas dalam hal-hal yang benar dan adil dalam rangka
tujuan organisasi.
9. Hak mendapatkan kesempatan untuk meningkatkan kemampuan
profesional dengan jalan menabah ilmu pengetahuan, keterampilan dan
pengalaman yang bermanfaat bagi perkembangan keperawatan.
 10. Mendapat perlakuan adil dan jujur baik dari rumah sakit maupun
pasien.

B. Kewajiban Perawat meliputi :

1. Mematuhi peraturan rumah sakit sesuai dengan status kepegawaian
perawatan tersebut.
2. Memberikan pelayanan asuhan keperawatan sesuai dengan standar
profesi yang diberikannya berdasarkan peraturan yang berlaku di RS
Islam Jakarta Pondok Kopi.
3. Melakukan hubungan kerjasama dengan rekan kerja di bidang
perawatan maupun dengan tim kesehatan lainnya dalam proses
pengobatan/ penyembuhan pasien.
4. Merahasiakan segala sesuatu yang diketahuinya tentang pasien,
bahkan setelahpasien itu wafat.
5. Terus menerus menambah ilmu pengetahuan dan mengikuti
perkembangan ilmu perawatan.

HAK DAN KEWAJIBAN RUMAH SAKIT

A. Hak Rumah Sakit meliputi :
1. Rumah Sakit berhak menentukan jumlah, jenis dan kualifikasi
sumberdaya manusia sesuai dengan klasifikasi rumah sakit.
2. Rumah Sakit berhak menerima imbalan jasa pelayanan serta
menentukan renumerasi, insentif dan penghargaan sesuai dengan
ketentuan perundang-undangan.
3. Rumah Sakit berhak melakukan kerjasama dengan pihak lain
dalam rangka mengebangkan pelayanan.
4. Rumah Sakit berhak menerima bantuan dari pihak sesuai
ketentuan perundang-undangan yang berlaku.
5. Rumah Sakit berhak menggugat pihak yang mengakibatkan
kerugian.
6. Rumah Sakit berhak mendapat perlindungan hukum dalam
melaksanakan pelayanan kesehatan.
7. Rumah Sakit berhak mempromosikan layanan kesehatan yang ada
di rumah sakit sesuai dengan peraturan perundang-undangan.

116
i9
 8. Rumah Sakit berhak untuk mendapatkan insentif pajak bagi rumah
sakit publik dan rumah sakit yang ditetapkan sebagai rumah sakit
pendidikan.

B. Kewajiban Rumah Sakit meliputi :

1. Rumah Sakit wajib memberikan informasi yang benar tentang
pelayanan rumah sakit kepada masyarakat.
2. Rumah Sakit wajib memberikan pelayanan kesehatan yang aman,
bermutu, anti diskriminasi dan efektif dengan mengutamakan
kepentingan pasien sesuai dengan standar pelayanan rumah sakit.
3. Rumah Sakit wajib memberikan pelayanan gawat darurat kepada
pasien sesuai dengan kemampuan pelayanannya.
4. Rumah Sakit wajib menyediakan sarana dan pelayanan bagi
masyarakat tidak mampu atau miskin.
5. Rumah Sakit wajib melaksanakan fungsi sosial antara lain dengan
memberikan fasilitas pelayanan pasien tidak mampu/miskin,
pelayanan gawat darurat tanpa uang muka, ambulan gratis,
pelayanan korban bencana dan kejadian luar biasa, atau bakti
sosial bagi misi kemanusiaan.
6. Rumah Sakit wajib membuat, melaksanakan dan menjaga standar
mutu pelayanan kesehatan di rumah sakit sebagai acuan dalam
melayani pasien.
7. Rumah Sakit wajib menyelenggarakan rekam medis.
8. Rumah Sakit wajib menyediakan sarana dan prasarana umum yang
layak antara lain sarana ibadah, parkir, ruang tunggu, sarana untuk
orang cacat, wanita menyususi, anak-anak, lanjut usia.
9. Rumah Sakit wajib menyelenggarakan sistim rujukan.
10. Rumah Sakit berhak menolak keinginan pasien yang bertentangan
dengan standar profesi dan etika serta peraturan perundang-
undangan.
11. Rumah Sakit wajib memberikan informasi yang benar, jelas dan
jujur mengenai hak dan kewajiban pasien.
12. Rumah Sakit wajib menghormati hak-hak pasien.
13. Rumah Sakit wajib melaksanakan etika Rumah Sakit.
14. Rumah Sakit wajib memiliki sistem pencegahan kecelakaan dan
penaggulangan bencana.
 15. Rumah Sakit wajib melaksanakan program pemerintah di bidang
kesehatan baik secara regional maupun nasional.
16. Rumah Sakit wajib membuat daftar tenaga medis yang melakukan
praktik kedokteran dan melaksanakan peraturan internal rumah
rakit ( hospital bylaws ).
17. Rumah Sakit wajib melindungi dan memberikan bantuan hukum
bagi semua petugas rumah sakit dalam melaksanakan tugas.
18. Rumah Sakit wajib memberlakukan seluruh lingkungan rumah
sakit sebagai kawasan bebas rokok.

118
i9
 BAB 9
PANDUAN DOA

No Nama Doa
1 Doa memohon ‫ال ّل ُه َّم ِ إنِّ ْ ي َأ ْ سَألُ َ ك ِ ع ْل ًما َ نا فِ عًا َ و ِر ْز ًقا َ وا ِ س ً عا‬
ilmu, rizki, dan ُ‫ك ِ ّل َدا ٍء َ و َ س َق ٍم ( َر َواه‬ ُ ‫َو ِ شفَا ًء ِ م ْ ن‬
kesehatan )‫ال َّ ط ْب َرانِ ْ ي‬

Allahumma innii as-alulka ‘ilman naafi’an wa rizqan

waasi’an wa syifaa-an min kulli daa-in

“Ya Allah sungguh aku memohon kepada-Mu ilmu

yang bermanfaat, rizki yang berlimpah ruah serta
penawar dari segala macam penyakit.” (HR Thabrani)
2 Doa ketika akan ‫لال َ و ِن ْ ع َم ا ْل َو ِك ْي ُ ل َ علَ ْي ِه ت‬
ُ ‫َح ْ سبُنَا‬
dioperasi
)‫َو َّ ك ْل نَ ا ( َر َواهُ التِ ْر ِم ِذي‬

Artinya : “Ya Allah Yang Maha Mencukupi aku dan

yang sebaik-baiknya melindungi aku. Kepada Allah
aku berserah diri.” (HR Tirmidzi)
3 Doa setelah ُ ‫اْل َ ح ْم‬
‫د ِ ّ ِِل‬
operasi
Artinya: “Segala puji bagi Allah.”
4 Doa menjenguk ‫ال ّل ُه َّم َأ ْذ ِ ه ِ ب ْالبَأ َ س َ ر َّ ب ال َّنا ِ س ِ ا ْ ش ِ ف َأ ْن‬
orang sakit ‫َت ال َّ شا ِف ْ ي َ ل ِ شفَا َء ِإ َّل ِ ش فَ ا ُؤ َ ك ِ ش فَ ا ًء‬
)‫َل ُي َ غا ِد ُر َ س َق ًما ( َر َواهُ ال ِّت ْر ِم ِذي‬

Artinya: “Ya Allah hilangkan penderitaan, Ya Tuhan

Manusia, sembuhkanlah. Engkaulah Yang Maha
Penyembuh, tidak ada penyembuhan kecuali
penyembuhan dari Engkau, penyembuhan yang tidak
meninggalkan rasa sakit sama sekali.” (HR Tirmidzi)
5 Doa bagi orang َ‫اللّ ُه َّم َأ ْ ح ِيِن ْ ي َ ما َ كانَ ِ ت ْال َ ح َياةُ َ خ ْي ًرا ِ ل ْ ي َ وت‬
yang tidak ‫َو َّف ِن ْ ي ِإَذا َ كا َن ِ ت ْال َوَفاةُ َ خ ْي ًرا ِ ل ْ ي‬
punya harapan )‫( َر َواهُ ا ْلبُ َ خا ِري‬
sembuh
 Artinya: “Ya Allah hidupkanlah aku apabila hidup itu
lebih baik bagiku dan matikanlah aku apabila mati itu

120
i9
 lebih baik bagiku.” (HR Bukhari)
6 Doa bagi orang ‫اللّ ُه َّم ا ْ غ ِف ْر ِ ل ْ ي َ وا ْر َ ح ْم ِن ْ ي‬
yang sakit parah ‫َوأَ ْل ِح ْقِن ْ ي ِ ب َر ِف يْ ِع ْاألَ ْ ع َلى‬
dan punya
harapan sembuh Allahummagh fir lii warhamnii wa alhiqni birafii’il
a’laa

“Ya Allah, ampunilah dosa-dosaku, kasihanilah diri-

ku, dan kumpulkanlah aku bersama orang yang
memiliki derajat tinggi.” (HR Bukhari dan Muslim)
7 Doa mohon ُ ‫ال ّل ُه َّمِإ ِّني أَ ْ سَأ لُ َ ك ْالعَ ْف َو َ وْالعَا ِف َي َ ة ِ في ال‬
‫دّ ْن َيا‬
lekas sembuh )‫َوا ْْل ِخ َرةِ ( َر َواهُ ا ْب ُ ن َ ما َ جه‬
Artinya: “Ya Allah sungguh aku memohon kepada-Mu
ampunan dan kesehatan di dunia dan di akhirat.” (HR
Ibnu Majah)
8 Doa akan ‫لال َ ونِ ْ ع َم ا ْل َو ِك ْي ُ ل َ ع َل ْي ِه‬ ُ ‫َح ْ سبُ نَ ا‬
bersalin ْ
)‫َت َو َّ ك ل نَ ا ( َر َواهُ ال ِّت ْر ِم ِذي‬

Artinya: “Allah telah mencukupi segala sesuatu bagiku.

Dan sebaik-baiknya yang kuserahkan diri, kepada
Allah.” (HR Tirmidzi dan Ibnu Sa’id Khudri)
9 Doa setelah ُ ْ‫ُأ ِ ع ي‬
‫ذ َ ك ِ ب َ ك ِل َما ِ ت ِ لال التَا َّم ِة ِ م ْ ن ُ ك َّ ل َ ش ْي‬
bersalin ‫َطا ٍ ن َ و َ ها َّم ٍة َ و ِم ْ ن ُ ك ّ ِل َ ع ْي ٍ ن َ ل َّم ٍة ( َر َوا‬
‫ُه‬
)‫ا ْلبُ َ خا ِري‬

U’iidzuka bikalimaatillahit-taam-mati min kulli

syaithaanin wa haamatin wa min kulli ‘ainin laammatin
“Aku memohonkan perlindungan untukmu dengan
kalimah Allah yang sempurna dari godaan syetan, dari
ancaman binatang yang berbisa, dan sorotan mata yang
jahat.” (HR Bukhari)
10 Doa setelah ‫د ُر ِ لال َ و َما َ شا َء َ فَع‬
َ ‫َق‬
melahirkan ˚)‫َل ( َر َواهُ ُ م ْ س لِ م‬
dengan anak
cacat Artinya: “Ketentuan Allah dan apa yang ia kehendaki
terjadi.”
 11 Doa setelah ‫ اللّ ُه َّم أَ ِج ْر ِن ْ ي ِ ف‬. ‫ِإ َّنا ِ ّ ِِل َ و ِإ َّنا ِ إلَ ْي ِه َ را ِجُع ْو َ ن‬
melahirkan ‫ْي ُ م ِ ص ْي َب ِت ْ ي َ وا ْ خلُ ْ ف ِ ل ْ ي َ خ ْي ًرا ِ م ْن َها‬
dengan anak )‫( َر َواهُ ُ م ْ س ِل ˚م‬
meninggal
Artinya: “Sesungguhnya kami adalah kepunyaan Allah

i9
 dan sesungguhnya kami akan kembali kepada-Nya, Ya
Allah berilah pahala kepadaku di dalam menempuh
musibahku dan berilah aku ganti yang lebih baik dari
ini.” (HR Muslim)
12 Doa akan ‫ِب ْ س ِما ِ هلل ال َّر ْ حم ِ ن ال َّر ِح ْي ِم‬
minum obat
Artinya: “Dengan menyebut nama Allah Yang Maha
Pengasih lagi Penyayang.” (HR Tirmidzi)
13 Doa selesai ‫د ِ ّ ِِل ا َّل ِذ ْ ي َ ك َفا نَ ا َ وَأ ْر َوا نَ ا َ غ ْي َر َ م ْك ِف‬
ُ ‫ا ْل َ ح ْم‬
minum obat ْ ْ
)‫ي َ و َل َ م كُف ْو ٍر ( َر َواهُ ا لبُ َ خا ِري‬ ٍ ّ

Artinya: “Segala puji bagi Allah yang telah

memberikan kepada kita kecukupan dan kepuasan yang
tidak terabaikan dan tidak tertolak.” (HR Bukhari dari
Abi Ummah)
14 Doa ‫ اللّ ُه َّم َأ ِج ْرنِ ْ ي ِ ف‬. ‫ِإ َّنا ِ ّ ِِل َ و ِإنَّا ِ إلَ ْي ِه َ را ِجُع ْو َ ن‬
menghadapi ‫ْي ُ م ِ ص ْي َب ِت ْ ي َ وا ْ خ ُل ْ ف ِ ل ْ ي َ خ ْي ًرا ِ م ْن َها‬
musibah )‫( َر َواهُ ُ م ْ س ِل ˚م‬

Inna lillahi wa inna ilaihi raaji’uun. Allahumma ajirnii

fii mushiibatii wakhluf lii khairan minhaa
Artinya: “Sesungguhnya kami adalah kepunyaan Allah
dan sesungguhnya kami akan kembali kepada-Nya, Ya
Allah berilah pahala kepadaku di dalam menempuh
musibahku dan berilah aku ganti yang lebih baik
daripada musibah yang aku terima.” (HR Abu Dawud)
15 Doa ‫اللّ ُه َّم َ ل َ س ْه َ ل ِإ َّل َ ما َ جَع ْلتَ هُ َ س ْهلً َ وأَ ْن َ ت َت‬
menghadapi ‫ْجَع ُ ل ا ْل َ ح َز َ ن ِإ ْ ن ِ شئْ َ ت َ س ْه ًل ( َر َوا ُه‬
kesulitan )‫ا ْب ُ ن ِ ح َّبان‬

Allahumma laa sahla illaa maa ja’altahu sahlan wa anta

taj’alul hazana in syi’ta sahlan
“Ya Allah, tidak ada yang mudah selain yang Engkau
mudahkan, dan Engkau jadikan kesusahan itu mudah
jika Engkau menghendaki menjadi mudah (HR Ibnu
Hibban dan Ibnu Sunni)
16 Doa ُ ‫َل ِِ إل َ ه إِ َّل‬
‫لال ( َر َواه‬
membimbing ) ‫أَ ُب ْو َدا ُوَد‬
 orang yang Laa ilaaha illallaah
sakaratul maut “Tidak ada Tuhan yang berhak disembah melainkan
Allah.” (HR Abu Dawud)
17 Doa ‫ا ْ غ ِف ْر ِ لفُ َل ٍ ن َ وا ْرفَ ْع َد َر َ جتَ هُ ِفي اْل َم ْه ِد ِيّ ْي‬
memejamkan ‫َن َ وا ْ خلُ ْفهُ فِ ْ ي َ ع ِق ِب ِه ِ ف ْ ي اْل َ غا ِب ِر ْي َ ن‬
mata mayat ‫َوا ْ غ ِف ْر َ ل نَ ا َ و َلهُ َ يا َ ر َّ ب ْال َ عالَ ِم ْي َ ن َ وا ْف‬
‫َس ْ ح َلهُ فِ ْ ي َق ْب ِر ِه َ و َن ِّ و ْر َ لهُ ِ ف ْي ِه‬

Allahummaghfir lifulaanin warfa’ darajatahu fil

mahdiyyina wakhlufhu fii ‘aqibihi fil ghaabiriina,
waghfir lanaa walahu yaa rabbal ‘aalamiina wafsah
lahu fii qabrihi wanaw-wir lahu fiihi.
“Ya Allah berikanlah ampunan keapda Fulan dan
tinggikanlah derajatnya dalam golongan orang-orang
yang mendapatkan petunjuk. Berikanlah ganti
sepeninggalnya dengan orang-orang yang
berkedudukan mulia dan ampunilah dosa-dosa kami
dan dosa-dosanya wahai Tuhan semesta alam. Dan
lapangkanlah kehidupan dalam kuburnya serta sinarilah
kuburnya dengan cahaya terang.” (HR Muslim)
18 Doa bertakziyah ُ ‫ذ َ و َلهُ َ ما َأ ْ ع َ طى َ و‬
‫ك ُّ ل َ ش ْ ي‬ َ ‫ِإنَّا ِ للّ ِه َما َأ َ خ‬
‫دهُ ِ بَأ َ ج ٍ ل ُ م َ س ًّمى فَ ْلتَ ْ ص ِب ْر‬
َ ‫ٍء ِ ع ْن‬
‫َو ْلتَ ْ ح ِ س ْ ب‬

Innaa lillahi maa akhadza wa lahu maa a’thaa wa kullu

syai’in ‘indahu biajalin musamma faltashbir waltahsib
“Sesungguhnya merupakan hak Allah untuk memberi
dan mencabut kembali. Dan segala sesuatu di sisi Allah
mempunyai batasan yang sudah pasti. Karenanya,
hendaklah engkau selalu bersabar dan selalu berikhlas
hati.” (HR Bukhari dan Muslim)
19 Doa ziarah ‫ال َّ س َل ُم َ ع َل يْ كُ ْم أَ ْ ه َ ل ال ِّديَا ِر ِ م َ ن ا ْل ُم ْؤ ِمِن ْي َ ن‬
kubur ُ ‫َوْال ُم ْ س ِل ِم ْي َ ن ِإ ْ ن َ شا َء‬
‫لال ِ بكُ ْم َ ل ِحُق ْو َ ن‬
)‫لال َ ل نَ ا َ و َلكُ ُم ا ْلعَاِفيَةَ ( َر َواهُ ُ م ْ س ِل ˚م‬
َ ‫َنسَأ ُل‬

Assalamu ‘alaikum ahlad diyaari minal mu’miniina

wal muslimiina insyaa Allahu bikum laahiquuna
nas’alullaha lanaa walakumul ‘aafiyata
“Semoga kesejahteraan tetap tercurahkan atas kalian,

122
i9
wahai penghuni kubur dari golongan orang-orang
mukmin dan orang-orang muslim, dan Insya Allah
kami akan menyusul kalian. Kami mohon kepada Allah
keselamatan bagi kami dan bagi kalian.” (HR Muslim)
 AYAT-AYAT TEMATIK KESEHATAN UNTUK PERAWAT

Allah yang menghidupkan dan mematikan

‫ خلَ َ ق ۡٱ ل وۡٱ ل َ ح َي َٰوةَ ِ ليَ ۡبل‬١ ‫ك ِ ّل ۡي ِ دي ˚ر‬ ُ ‫تَ َٰ َب َر َ كٱلَّ ِذي ِب َي ِد ِه ۡ ٱل ُ ۡمل ُ ك وهُ َو علَ َٰى‬
َ
‫ك ۡم أ يُّ كُ ۡم‬ ُ ‫َو‬ ‫َم ۡوت‬ َّ
‫ٱل ِذي‬ ‫ء‬ ,
‫ش‬
٢ ‫َأ ۡح س َ وهُ َو ۡٱ ل َ ع ِزي ُزۡٱ ل َ غفُو ُر‬
‫م‬
‫ا‬
‫ن ل‬
‫ع‬
Maha Suci Allah Yang di tangan-Nya-lah segala kerajaan, dan Dia
Maha Kuasa atas segala sesuatu Yang menjadikan mati dan hidup,
supaya Dia menguji kamu, siapa di antara kamu yang lebih baik
amalnya. Dan Dia Maha Perkasa lagi Maha Pengampun
(Al Mulk:1-2)

Dua kali mati dua kali hidup

‫م ثُ َّم ُي ِميتُ ُك ۡم ثُ َّم‬ªۡ ‫ك ۡي ف َت ۡكف ٱ َّ و ُ كنتُ ۡم أَ ۡم َٰ َو ٗتا َفَأ ۡح َٰ َي ُ ك‬
٨٢ ‫ُي ۡح ِيي ُ ك ۡم ثُ َّم ِإ َل ۡي ِه ُت ۡر َ جعُو َ ن‬ ‫ُرو َ ن ِِل‬
Mengapa kamu kafir kepada Allah, padahal kamu tadinya mati, lalu
Allah menghidupkan kamu, kemudian kamu dimatikan dan
dihidupkan-Nya kembali, kemudian kepada-Nya-lah kamu
dikembalikan (QS Al Baqarah:28)

Perjalanan hidup manusia: Ruh

٥٨ ‫حِ ُق ۡن َأ ۡم ر و َما˜ ّم َ ن ِ لي ٗل‬ª ‫و َي ۡ سلُونَ َ ك ِ ن ٱل ُّرو‬
‫ِل ٱل ُّرو ُ ح ع ِر م ِّبي أُ و ِتيتُ م ۡٱ ل ِعۡ ل ِم إ‬
‫َّل‬
Dan mereka bertanya kepadamu tentang roh. Katakanlah: "Roh itu
termasuk urusan Tuhan-ku, dan tidaklah kamu diberi pengetahuan
melainkan sedikit" (Al Isra:85)

Perjalanan hidup manusia : Kandungan ‫ِّو‬

‫ُ ر ي ٱ ۡألَ ۡر ۡ ف ا ُء َ ˜ل ِ إ َٰلَ َ ه ِ إ َّل هُ َو‬
˜‫ شا‬٦ ‫ۡٱ ل َ ع ِزي ُزۡٱ ل َ ح ِكي ُم‬ ‫َحا ِم ي‬ ُ‫ك‬
‫َي‬ ‫ۡم‬
‫ك‬ ‫ص‬

124
i9
 ‫ه‬ ‫َوٱلَّ ِذي ي‬
Dialah yang membentuk kamu dalam rahim sebagaimana
dikehendaki-Nya. Tak ada Tuhan (yang berhak disembah)
melainkan Dia, Yang Maha Perkasa lagi Maha Bijaksana (Al
'Imran:6)

Perjalanan hidup manusia : Dunia

 ‫ءا َمنُوا‬
‫هي لل‬ ‫ل ِعبَا ِد ط ِّي َٰ َبت م َ ن‬
‫ٱللَّ ِهٱ َّل ِت ˜ي أ‬ ‫ُق ۡل م ۡن ح َّر َم‬
‫في‬
‫ِذي َ ن‬ ‫ِهۦ وٱل ٱل ِّ ر ۡز ا ِق ۡ ل‬ َ‫ۡخ َر َ ج زينَة‬
‫ م َي ۡع‬,‫دّ ۡن َيا خا لِ ص ٗة َ ي ۡو َم ۡ ٱل ِق ّ ص ت ِ لَق ۡو‬ ُ ‫ۡٱ ل َ ح َي َٰوةِٱل‬
٢٣ ‫ل ُمو َ ن‬ َ ‫ُل ٱ‬
‫َٰيَ َم ِ ة ك ََٰذ ِل َ ك ُنف‬
‫ۡأل˜ َٰ َي‬
Katakanlah: "Siapakah yang mengharamkan perhiasan dari Allah
yang telah dikeluarkan-Nya untuk hamba-hamba-Nya dan (siapa
pulakah yang mengharamkan) rezeki yang baik?" Katakanlah:
"Semuanya itu (disediakan) bagi orang-orang yang beriman dalam
kehidupan dunia, khusus (untuk mereka saja) di hari kiamat".
Demikianlah Kami menjelaskan ayat-ayat itu bagi orang-orang
yang mengetahui (Al A'raf:32)

Perjalanan hidup manusia : Barzakh

‫ َ ل َ ع ِلّ ˜ي أَ ۡع َم ُ ل َ ص ِل ٗحا‬٩٩ ‫دهُ ُم ۡ ٱل َم ۡوت ا َ ل ر ِ ب ٱ ۡر ِجعُو ِ ن‬ َ ‫حتَ ّ َٰ˜ ى ِ إ َذا جا˜ َء أَ َ ح‬
‫ا‬ ‫ا‬ ۡ
‫ي َما َت َر ك ُت ك َّ ل˜ ِ إنَّ َها‬
‫ا و ِمن و َرا˜ئِ ِهم َ ب ۡر َز ˚خ ِ إلَ َٰى َ ي ۡو ِم ُي ۡبعَثُ و‬ª ‫ك ِل َمة˚ هُ َو ِ َ˜قائلُ َه‬
٠٠١ ‫َن‬
(Demikianlah keadaan orang-orang kafir itu), hingga apabila
datang kematian kepada seseorang dari mereka, dia berkata: "Ya
Tuhanku kembalikanlah aku (ke dunia) agar aku berbuat amal yang
saleh terhadap yang telah aku tinggalkan. Sekali-kali tidak.
Sesungguhnya itu adalah perkataan yang diucapkannya saja. Dan di
hadapan mereka ada dinding sampal hari mereka dibangkitkan (Al
Mu"minun:99-100)

Perjalanan hidup manusia : Akhirat

‫ن‬, ‫ع ۡد‬ ‫در ج‬َ ‫ۡم خ ۡي ُر ۡٱ ل َب ُ ؤهُ عن‬ ‫أُ ْو‬ َّ ‫نَّٱلَّ ِذي َ ن ءا َمنُواْ و َ ع‬
َٰ‫ن‬ ˜
‫َٰلَ ِئ‬
‫ِملُواْ ٱل ص‬
‫ ۡم ج ِّب ِه ۡم‬٧ ‫ِر َّي ِة‬
˜‫َزا‬ ‫ِل‬
‫ت‬ ‫ح َك ت‬
َ
ُ‫َي خ ر َّبهۥ‬ ‫َذ‬ ‫ِل َم ۡن‬ ۡ ‫ا‬
‫َر رض َ ي ٱ َّ ِل ضو ُه ع ن‬
‫ِل‬ ‫ك‬
‫ِش‬ ‫ا‬ ‫ع ۡن ُه ۡم و‬

126
i9
ª ‫ت ِت َها ٱ ۡألَۡ ن َٰ َه ُر ت م َخ ِل َها˜ َأ َب ٗد‬ ۡ ‫ري‬
‫ا في‬ ‫ۡح ن ِدي َ ن‬ َ ‫ج‬ ِ ٨
Sesungguhnya orang-orang yang beriman dan mengerjakan amal
saleh, mereka itu adalah sebaik-baik makhluk. Balasan mereka di
sisi Tuhan mereka ialah surga ´Adn yang mengalir di bawahnya
sungai-sungai; mereka kekal di dalamnya selama-lamanya. Allah
 ridha terhadap mereka dan merekapun ridha kepada-Nya. Yang
demikian itu adalah (balasan) bagi orang yang takut kepada
Tuhannya (Al Bayyinah:7-8)
2 Sehat dan Manusia sakit Allah yang Q.S Asy Syuaraa 26:80
sakit dalam menyembuhkan
Islam
Allah mengabulkan Q.S Al Baqoroh 2:186
permohonan hamba

Penyakit sebagai ujian Q.S Al Baqarah 2:153

keimanan

Allah menguatkan iman Q.S Al Baqarah 2:155

dengan ujian

Manusia sakit Allah yang

menyembuhkan
َ ِ‫و‬
‫إذا ِ ضت ُ ه َو َ ي‬
٠٨ ‫ۡش فِ ي ِ ن‬ ‫ر‬

‫م‬
dan apabila aku sakit, Dialah Yang menyembuhkan aku (Ash
Shu'ara"80)

Allah mengabulkan permohonan hamba-Nya

‫وۡ ليُ ۡؤ‬ ‫ۡل َي ۡ ست‬ َ ‫ ˚ب أ ب َد ۡع َوةَ ٱل‬ª ‫إذا َسأَل َ ك عبَا َق ِري‬
ِ‫دّاع‬ َ ِ‫و‬
‫ِجيبُوْا ِ لي ِمنُوْا ي‬ ª
‫ِإَذا َد َ عا ِن‬ ‫ِجي إِ ِّني‬ ‫ِدي ع نِ ّي‬
٦٨١ ‫د و َ ن‬ ُ ‫ش‬ َّ َ َ‫ل‬
ُ ‫عل ُه ۡم ۡر‬
Dan apabila hamba-hamba-Ku bertanya kepadamu tentang Aku,
maka (jawablah), bahwasanya Aku adalah dekat. Aku mengabulkan
permohonan orang yang berdoa apabila ia memohon kepada-Ku,
maka hendaklah mereka itu memenuhi (segala perintah-Ku) dan
hendaklah mereka beriman kepada-Ku, agar mereka selalu berada
dalam kebenaran (Al Baqarah186)

126
i9
‫‪Penyakit sebagai ujian keimanan‬‬
‫˜يََأ ُّي َهاٱلَّ ِذي َ ن ءا َمنُواْ ٱ ۡ ستَ ِعينُواْ ِ بٱلص ۡب ِر وٱلصلَ َٰو ِا ة ِ إ َّ ن ٱ َّ َِل م‬
‫َع ٱل َّ ص ِب ِري َ ن ‪٣٥١‬‬
 Hai orang-orang yang beriman, jadikanlah sabar dan shalat
sebagai penolongmu, sesungguhnya Allah beserta orang-orang yang
sabar (Al Baqarah153)

Allah menguatkan iman dengan ujian

‫و َب َّص ِب ِري َ ن‬ ‫وَن ّم َ ن وٱ ۡألَ نفُ وٱلثَّ َم‬ ‫َولَ َن ۡبلُ َونَّكُم ۡي ّم ف وۡٱ ل‬
َ ۡ ۡ
‫ِّ ش ِر‬ ‫َر‬ ‫ِس‬ ‫ُجوع قص ٱ أل ۡم‬ ‫ء َن ۡٱ ل‬, ٥٥١
‫ٱل‬ ‫ِت‬ ‫ل‬ ِ ‫و‬ َ ‫ش‬
‫َخ ۡو‬
Dan sungguh akan Kami berikan cobaan kepadamu, dengan sedikit
ketakutan, kelaparan, kekurangan harta, jiwa dan buah-buahan.
Dan berikanlah berita gembira kepada orang-orang yang sabar (Al
Baqarah:155)

3 Sifat ahli Perlunya berobat Q.S An Nahl 16:43

kesehatan pada ahlinya

Niat untuk beribadah Q.S Al Asr 1-3

dan berbuat
kebaikan

Menjaga penampilan Q.S at Taubah 9:108

tetap bersih

Menghormati pasien Q.S Al Isra’ 17:70

Membimbing pasien Q.S Al Balad 90:17

dengan lemah
lembut

Penyantun dan Q.S Al Baqarah 2:263

merasakan
kesukaran pasien

128
i9
Dapat menyimpan Q.S Al Anfal 8:27
 Perlunya berobat pada ahlinya
‫ۡسلُ ˜واْ أَ ۡه َ ل ۡم ل تَ ۡعلَ ُمو‬ ‫و َما˜ َأ ۡر س من َق ۡب ِل َ جا ٗل ُّنو ِح‬
٣٤ ‫َن‬ ‫ٱل ِّذ ۡك ِر ِ إن ُنت‬ َّ
‫م‬ªۡ ‫لنَا َك ِ إ ل ˜ي ِإلَ ۡي ِه‬
‫ر‬
Dan Kami tidak mengutus sebelum kamu, kecuali orang-orang lelaki
yang Kami beri wahyu kepada mereka; maka bertanyalah kepada
orang yang mempunyai pengetahuan jika kamu tidak mengetahui
(An Nahl:43)

Niat untuk beribadah dan berbuat kebaikan

ْ‫ص ۡوا‬ ‫وع َّ ت‬ ‫ءا‬ ‫ٍ ر ِإ َّل‬ ِ ۡ ‫وۡٱ ل َ ع ص َّن ٱ‬
‫وت‬ ‫ص‬ ْ ُ
‫ِملوا ٱل‬ ‫و‬ ُ ‫ن‬‫م‬ ‫خ‬٢ ‫ ل ن َٰ َس ف‬١ ‫وَت َوا ِر‬
‫ِبٱۡ ل َ ح‬ َ ‫ٱلَّ ِذي‬ ِ ‫َص‬
‫َوا‬ ‫ِل‬ ‫ا‬ ‫ن‬ َ ‫ۡس‬ ‫ي‬
‫ِّ ق‬ ‫َح‬ ‫ۡوْا َن‬
‫ِبٱل َّص ۡب‬
٣ ‫ِر‬
1. Demi masa 2. Sesungguhnya manusia itu benar-benar dalam
kerugian 3. kecuali orang-orang yang beriman dan mengerjakan
amal saleh dan nasehat menasehati supaya mentaati kebenaran dan
nasehat menasehati supaya menetapi kesabaran (Al 'Asr:1-3)
Menjaga penampilan tetap bersih
‫ل َ تُق ۡم ِفي ِه َأ َب ٗد اا َّ ل َم ۡ س ِجد˚ ُأ ِ ّ سس علَى ٱلتَ ّ ۡق َو م ۡن ۡو ٍم َأ َ ح ُّ ق َأن َتقُو ر َ جا ل ُ ي‬
‫َم ِفي ِا ه ِ في ِه ِح ُّبو َ ن أَن‬ ‫َٰى أَ َّو‬
‫ِل‬
٨٠١ ‫َي ُ وٱ َّ ِل ب ط ِّه ِري َ ن‬
‫َت‬
‫ُي ِح ۡٱ ل‬ ‫رو‬
‫ُم‬
ْ ‫اا‬
‫ط‬
‫َّه‬
Janganlah kamu bersembahyang dalam mesjid itu selama-lamanya.
Sesungguhnya mesjid yang didirikan atas dasar takwa (mesjid
Quba), sejak hari pertama adalah lebih patut kamu sholat di

130
i9
 dalamnya. Di dalamnya mesjid itu ada orang-orang yang ingin
membersihkan diri. Dan sesungguhnya Allah menyukai orang-orang
yang bersih (At Tawbah:108)

Menghormati pasien
‫ر‬, ‫۞ َولََق ۡد َّر ۡمنَا َ ب ِن و َ ح ي ۡٱ ل َب وٱۡ ل َب و َر َز ّ ط ت ضۡ ل ع ك ِثي‬
َ‫وف َٰ َن ل‬ ‫ۡق َٰ َن م‬ ‫ِّ ر ۡح ِر‬ ‫˜ي ءاَد َم َمۡ ل َٰ َن‬
‫ُه َٰى‬ ‫ِّي‬ ‫ن‬ َ ‫ُهم‬ ‫ك ُه ۡم‬
‫ٱل‬
‫ۡم‬
‫َب‬
٠٧ ‫ّم َّم ۡن خلَ ۡق نَ ا َت ۡف ضي ٗل‬
Dan sesungguhnya telah Kami muliakan anak-anak Adam, Kami
angkut mereka di daratan dan di lautan, Kami beri mereka rezeki
dari yang baik-baik dan Kami lebihkan mereka dengan kelebihan
 yang sempurna atas kebanyakan makhluk yang telah Kami ciptakan
(Al Isra:70)

Membimbing pasien dengan lemah lembut

٧١ ‫ءا وت ص ِ وت ص ۡواْ ِ بٱۡ ل َم ۡر َ ح َم ِة‬ ‫ثُ َّم كا م َ ن‬
ْ
‫َوا ۡوا ر َوا‬ ‫و‬ ُ ‫ن‬‫م‬َ ‫َن ٱلَّ ِذي‬
‫ِبٱل ص‬ ‫ا‬ ‫َن‬
‫ۡب‬
Dan dia (tidak pula) termasuk orang-orang yang beriman dan
saling berpesan untuk bersabar dan saling berpesan untuk berkasih
sayang (Al Balad:17)

Penyantun dan merasakan kesulitan pasien

٣٦٢ ‫ة َ ي ۡت َبع وٱ ي ح ِلي م‬, ّ ‫۞َق ۡو ل ۡع ُرو ِ ف ۡي‬
‫ف م َرة˚ ر م َها˜ أَ ٗذ ى َِّل غ‬
‫ِن‬ ‫و َم خ ن‬
‫صدََق‬
‫ۡغ‬
Perkataan yang baik dan pemberian maaf lebih baik dari sedekah
yang diiringi dengan sesuatu yang menyakitkan (perasaan si
penerima). Allah Maha Kaya lagi Maha Penyantun (Al
Baqarah:263)

Dapat menyimpan kerahasiaan pasien

َٰ َ‫˜يََأ ُّي َهاٱلَّ ِذي َ ن ءا َمنُوْا َ ل َت ُ خونُوْا ٱ َّ َِل وٱل َّر و َ ل وَت ُ خونُ ˜وْا أ‬
٧٢ ‫َم َٰنَتِكُ ۡم وأَ نتُ ۡم َت ۡع َل ُمو َ ن‬
Hai orang-orang yang beriman, janganlah kamu mengkhianati
Allah dan Rasul (Muhammad) dan (juga) janganlah kamu
mengkhianati amanat-amanat yang dipercayakan kepadamu, sedang
kamu mengetahui (Al Anfal:27)

Kewajiban makan makanan halal

َٰ
ُ ‫َٰ˜ يََأ ُّي َهاٱلنَّاس ُ كلُوْا م َّما ِفي ٱ ۡألَ ۡرض ح َٰلَ ٗل ط ِّي ٗبا و َل َ تتَ ّ ِبعُوْا خطُ َٰ َوت ٱلش ۡي َط ا ِن ِ إ َّن ۥ‬
‫ه‬
‫د ّو م ِبي ˚ن‬ ُ ‫َلكُ ۡم ع‬
٨٦١

132
i9
Hai sekalian manusia, makanlah yang halal lagi baik dari apa yang
terdapat di bumi, dan janganlah kamu mengikuti langkah-langkah
syaitan; karena sesungguhnya syaitan itu adalah musuh yang nyata
bagimu (Al Baqarah:168)

Sembelihan yang halal dan haram

 ُ‫ۡوٱل ُم ۡن َ خنِقَة‬ ‫و َما˜ أُ ِه َّ ل لغ‬ ‫ح ِّ ر َم ۡ ت علَ ۡيكُ ُم وٱلدَّ ُم ولَ ۡح ُم‬
‫وۡٱ ل َم ۡوُقوَذة‬ ‫ِل ِب ِۦه‬ ِ َّ ‫ۡي ِر ٱ‬ ‫ۡٱ ل ِخن ِزي ِر‬ ‫ۡٱ ل َم ۡيتَ ة‬
‫صب وَأن ت‬ ‫ۡوٱل ُمتَ َر ِّد َيةُ وٱلَّن ِ طي َ حة و َما˜ َأ َك َ ل ٱلسبُ ُ ع َّ ل ما َذ َّك ۡيتُ ۡم‬
‫ۡستَ ۡق ِ س ُموا‬ ‫و َما ُذ ِب َ ح ع َلى ٱلن‬
‫ه ۡم وٱ ۡخش ۡو ا‬ُ ‫دي نِ كُ ۡم فَ َل َت ۡخش ۡو‬ ‫س ٱلَّ ِذي‬ ‫ِبٱ ۡألَ ۡز َٰلَ ِام ۡم ۡ س ˚ق‬
‫ك ۡم من‬ ۡ ۡ َ
ُ ‫نِٱليَ ۡو َم أ ك َ ملت‬ ۡ ‫َن كَف ُروا‬ ُ‫ۡٱ ليَ ۡو َم َ ي ِئ ذَ ِلك‬
‫ض َّ ر ِفي م ۡخ‬ ‫وأَ ۡت َم ۡمت علَ ۡيكُ ۡم ۡ ع َمتِي و دي ٗن اا ف‬ ‫دي نَ كُ ۡم‬
‫َمص ٍة غ ۡي َر‬ ‫َرضيت َلكُ ُم ٱ ۡ ِۡل ۡ س َٰلَ َم َم ِ ن ٱ‬
٣ ‫متَ َ جا ِن ف ِ ِإ َّن ٱ غُفو ر ِحي م‬
‫ِۡل َّ َِل ر‬
‫ م‬,‫ۡث‬
Diharamkan bagimu (memakan) bangkai, darah, daging babi,
(daging hewan) yang disembelih atas nama selain Allah, yang
tercekik, yang terpukul, yang jatuh, yang ditanduk, dan diterkam
binatang buas, kecuali yang sempat kamu menyembelihnya, dan
(diharamkan bagimu) yang disembelih untuk berhala. Dan
(diharamkan juga) mengundi nasib dengan anak panah, (mengundi
nasib dengan anak panah itu) adalah kefasikan. Pada hari ini
orang-orang kafir telah putus asa untuk (mengalahkan) agamamu,
sebab itu janganlah kamu takut kepada mereka dan takutlah
kepada-Ku. Pada hari ini telah Kusempurnakan untuk kamu
agamamu, dan telah Ku-cukupkan kepadamu nikmat-Ku, dan telah
Ku-ridhai Islam itu jadi agama bagimu. Maka barang siapa
terpaksa karena kelaparan tanpa sengaja berbuat dosa,
sesungguhnya Allah Maha Pengampun lagi Maha Penyayang (Al
Ma’idah:3)

Kehalalan memakan makanan dari laut

‫د ما د ح ُ ر ٗ م ا‬ ُ ‫ِ لل و سَّيا و علَ ص ۡي‬ ‫َ عا ٗ عا‬ ‫د ۡٱ ل َب ۡح ِر‬
ُ ‫ص ۡي‬
‫ۡيك ۡٱ ل َب ِّ ر ۡمتُ ۡم‬ ‫َر ُح ِّ ر‬ ‫َّلكُ ۡم‬ ُ‫ه‬ُ‫ُم ۥ‬
‫َم ۡم‬ ‫ة‬ªِ َٰ‫م َت‬ ‫وط‬

134
i9
‫أُ ِح َّ ل َلكُ ۡم‬
٦٩ ‫وٱتَ ّقُوْاٱل َّل َهٱلَّ ِذ ي ِ إل ش ُرو َ ن‬
‫ۡي ِه ت‬
‫ۡح‬
Dihalalkan bagimu binatang buruan laut dan makanan (yang
berasal) dari laut sebagai makanan yang lezat bagimu, dan bagi
orang-orang yang dalam perjalanan; dan diharamkan atasmu
(menangkap) binatang buruan darat, selama kamu dalam ihram.
Dan bertakwalah kepada Allah Yang kepada-Nya-lah kamu akan
dikumpulkan (Al Ma’idah:96)
 Keharaman makan darah, bangkai, dan daging babi
‫ م َ ي ۡ ط َ ع ُم م ۡيتَ ةً أَ ۡو َد ٗما م‬,‫طا ِ ع‬ َ‫د ِ في ما˜ أُ و ِح َ ي ِإل‬
ُ ‫ُقل ˜ل أَ ِج‬
َ
‫ۡسفُو ً حا أ ۡو‬ ‫ه ِإ َّ ˜ل َأن َي ُ كو َ ن‬
ُ ‫˜ۥ‬ ‫َّي م َ ح َّر ًما‬
َ
‫عل َٰ ى‬
‫د َ فإ‬, ‫ِل ِ ب ِا ۦه فَ َم ِ ن َ عا‬ ِ َّ ‫َغ ۡي ِر ٱ‬ ‫ر َفِإنَّ ۥه ۡ س َأ ۡو ِ ف‬, ‫َل ۡح َم خن ِزي‬
َّ
‫ٱضط َّر غ ۡي َر َ با غ ل ل ن ر َّب َ ك‬
, ‫ ج ۡسقًا أُ ِه َّ ل‬٥٤١ ‫َغفُو ر َّ ر ِحي م‬

‫و‬ ‫ر‬
Katakanlah: "Tiadalah aku peroleh dalam wahyu yang diwahyukan
kepadaku, sesuatu yang diharamkan bagi orang yang hendak
memakannya, kecuali kalau makanan itu bangkai, atau darah yang
mengalir atau daging babi -- karena sesungguhnya semua itu kotor -
- atau binatang yang disembelih atas nama selain Allah.
Barangsiapa yang dalam keadaan terpaksa, sedang dia tidak
menginginkannya dan tidak (pula) melampaui batas, maka
sesungguhnya Tuhanmu Maha Pengampun lagi Maha Penyayang"
(Al An'am:145)

Haramnya minuman keras

‫˜يََأ ُّي َهاٱلَّ ِذي َ ن ءا َمُن ˜واْ ِإنَّ َما ۡ ٱل َ خ ۡم ُر ۡ وٱل َم ۡي ِ س ُر وٱ ۡ َ ألنصاب وٱ ۡألَ ۡز َٰلَ ُم ر ۡج س ّ م‬
َٰ
‫ۡن ع َم ِ ل ٱلش ۡي َط ِ ن َفٱ ۡجتَ نِبُوه‬
٠٩ ‫َل َ علَّ ُ ك ۡم ُت ۡ ف ِل ُ حو َ ن‬
Hai orang-orang yang beriman, sesungguhnya (meminum) khamar,
berjudi, (berkorban untuk) berhala, mengundi nasib dengan panah,
adalah termasuk perbuatan syaitan. Maka jauhilah perbuatan-
perbuatan itu agar kamu mendapat keberuntungan (Al Ma’idah:90)

Haramnya makan makanan yang menjijikkan

‫دهُ ۡم ي ٱلتَّ ۡو‬ َ ‫ه م ۡكتُ وبًا عن‬ ُ ‫ولَل َّنبِيَّٱ ۡألُ ِّم يَّ ٱ َّل ِذي ي ِج‬
ُ ‫د ونَ ۥ‬ ُ ‫ٱلَّ ِذي َ ن َ ي َّتبِعُو َ ن ٱل َّر‬
َ ‫س‬
ۡ
‫َر َٰى ِة وٱ ۡ ِۡلن ِجي ِ ل أ ُم ُرهُم‬
‫ۡبِٱل َم ۡع ُروف و َي ۡن َه َٰى ُه ۡم ع ِ ن ۡ ٱل ُمن َ ك ِر ويُ ِح ُّ ل َل ُه ُم ٱلط ِّي َٰبَت ويُ َ ح ِّ ر ُم ع َل ۡي ِه‬
‫ُم ۡ ٱل َ خ َٰ˜ بَئِث و َيض ُ ع ع ۡن ُه ۡم‬
َ‫ص َرهُ ۡم وٱ ۡألَ ۡغ َٰلَ لَّتِي كا َن ۡ ت علَ ۡي ِه ۡام فَٱ َّل ِذي َ ن ءا َمنُواْ ِ ب ِهۦ وع َّز ُروهُ ونَص ُروهُ وٱت‬
‫َبعُواْٱلنُّو َرٱلَّ ِذي‬

136
i9
 ˜
‫ُأن ِز َ ل م َ ع ˜هۥُ أُ ْو َٰلَ ِئ َ ك ُ م ۡٱ ل ُم ۡف ِل ُ حو‬
٧٥١ ‫َن‬
(Yaitu) orang-orang yang mengikut Rasul, Nabi yang ummi yang
(namanya) mereka dapati tertulis di dalam Taurat dan Injil yang
ada di sisi mereka, yang menyuruh mereka mengerjakan yang ma
´ruf dan melarang mereka dari mengerjakan yang mungkar dan
menghalalkan bagi mereka segala yang baik dan mengharamkan
bagi mereka segala yang buruk dan membuang dari mereka beban-
 beban dan belenggu-belenggu yang ada pada mereka. Maka orang-
orang yang beriman kepadanya. memuliakannya, menolongnya dan
mengikuti cahaya yang terang yang diturunkan kepadanya (Al
Quran), mereka itulah orang-orang yang beruntung (Al A'raf:157)

Dilarang memakan binatang yang disembelih tanpa ucapan

bismillah, kecuali kalau lupa
‫و َل تَ ۡأ ُ كلُواْ م َّما لَ ۡم ُي ۡذ َ ك ِر ٱ ۡ س ُمٱ َّ ِِل علَ ۡي ِه وِإنَّهۥُ لَ ِف ۡ س ق و ِإ َّ ن ٱلش َٰيَ ِ طي‬
‫م‬ªۡ ‫َن َ ليُو ُ حو َ ن ِإ َل َٰ˜ ى َأ ۡو ِليَا˜ ئِ ِه ۡم ِ ليُ َٰ َج ِدلُو ُ ك‬
‫و ِإ ۡن أَ ط ۡعتُ ُمو ُ ه ۡم ِإنَّ ُ ك ۡم َ ل ُم ۡ ش ِركُو َ ن‬
١٢١
Dan janganlah kamu memakan binatang-binatang yang tidak
disebut nama Allah ketika menyembelihnya. Sesungguhnya
perbuatan yang semacam itu adalah suatu kefasikan. Sesungguhnya
syaitan itu membisikkan kepada kawan-kawannya agar mereka
membantah kamu; dan jika kamu menuruti mereka, sesungguhnya
kamu tentulah menjadi orang-orang yang musyrik (Al An'am:121)
16 Haramnya Merokok merupakan Q.S Al Israa’
rokok perbuatan khabaits 17:157

Merokok merupakan Q.S Al Baqarah

perbuatan menjatuhkan 2:195
diri menuju kebinasaan
Q.S An Nisa 4:29

Merokok merupakan Q.S Al Israa’

pemborosan 17:26-27

Merokok merupakan perbuatan khabaits

‫دهُ ۡم ي ٱلتَّ ۡو َر َٰى‬ َ ‫د ونَهۥُ م ۡكتُ وبًا عن‬
ُ ‫ٱلَّ ِذي َ ن َ يتَّ ِبعُو َ ن ٱل َّر ُ سو ل َّن ِبيَّٱ ۡألُ ِّم يَّ ٱلَّ ِذي ي ِج‬
‫ِة وٱ ۡ ِۡلن ِجي ِ ل ۡ أ ُم ُرهُم‬
‫ۡبِٱل َم ۡع ُروف و َي ۡن َه َٰى ُه ۡم ع ِ ن ۡ ٱل ُمن َ ك ِر ويُ ِح ُّ ل َل ُه ُم ٱلط ِّي َٰبَت ويُ َ ح ِّ ر‬
‫ُم ع َل ۡي ِه ُم ۡ ٱل َ خ َٰ˜ بَئِث و َيض ُ ع ع ۡن ُه ۡم‬

138
i9
ُ‫ه ۡم وٱ ۡألَ ۡغ َٰلَ َّلتِي كانَ ۡ ت علَ ۡي ِه ۡام َفٱ َّل ِذي َ ن ءا َمنُوْا ِ هۦ وع َّز ُروه‬ ُ ‫ص َر‬
‫ونَص ُروهُ وٱَت ّ َبعُوْاٱلنُّو َرٱلَّ ِذي‬
˜
‫ُأن ِز َ ل م َ ع ˜هۥُ أُ ْو َٰلَ ِئ َ ك ُ م ۡٱ ل ُم ۡف ِل‬
٧٥١ ‫ُحو َ ن‬
(Yaitu) orang-orang yang mengikut Rasul, Nabi yang ummi yang
(namanya) mereka dapati tertulis di dalam Taurat dan Injil yang
 ada di sisi mereka, yang menyuruh mereka mengerjakan yang ma
´ruf dan melarang mereka dari mengerjakan yang mungkar dan
menghalalkan bagi mereka segala yang baik dan mengharamkan
bagi mereka segala yang buruk dan membuang dari mereka beban-
beban dan belenggu-belenggu yang ada pada mereka. Maka orang-
orang yang beriman kepadanya. memuliakannya, menolongnya dan
mengikuti cahaya yang terang yang diturunkan kepadanya (Al
Quran), mereka itulah orang-orang yang beruntung (Al A'raf:157)

Merokok merupakan perbuatan menjatuhkan diri menuju kebinasaan

‫ا‬
َ َّ ‫َوأن ِفقُواْ ِفي سبِي ِ ل ٱ َّ ِِل و َل ُۡ تلقُواْ ِبَأ ۡ ي ِديكُ ۡم ِإلَى ٱلتَ ّ ۡهلُ َك ِة وأَ ۡح ِ سُن ˜و اْ إِ َّ ن ٱ‬
‫ِل‬
٥٩١ ‫ُي ِحب ۡٱ ل ُم ۡح ِ س ِني َ ن‬
Dan belanjakanlah (harta bendamu) di jalan Allah, dan janganlah
kamu menjatuhkan dirimu sendiri ke dalam kebinasaan, dan berbuat
baiklah, karena sesungguhnya Allah menyukai orang-orang yang
berbuat baik (Al Baqarah:195)

‫عن ت ۡام و َل‬ ‫˜ل أَن َٰ َج‬ ‫˜يََأ ُّي َهاٱلَّ ِذي َ ن ءا َمنُوْا ل َت ۡأ ُ كلُ ˜وْا أَ ۡم َٰ َولَكُم َب ۡي َن ُ كم ِبٱۡ ل‬
‫َراض ّمن‬ ‫َتكُو َ ن َّ َرة‬ ‫َٰ َب ِ ط ِ ل‬
ُ‫ك‬
َ َّ ‫َت ۡ ُ قتلُ ˜وْا َ أنُف َ س ُ ك ۡام ِإ َّ ن ٱ‬
ُ ‫ِل كا َ ن‬
‫ك ۡم ر ِحي ٗما‬
٩٢
Hai orang-orang yang beriman, janganlah kamu saling memakan
harta sesamamu dengan jalan yang batil, kecuali dengan jalan
perniagaan yang berlaku dengan suka sama-suka di antara kamu.
Dan janganlah kamu membunuh dirimu; sesungguhnya Allah
adalah Maha Penyayang kepadamu (An Nisa’:29)

Merokok merupakan pemborosan

‫˜واْ ۡخ َٰ َو َ ن‬ ٦٢ ‫حقَّه س و َل ُت َب ِّذ ۡر َت ۡ ب ِذي ًرا‬ ‫و َءات َذا ۡٱ لُق ۡر َب َٰى‬
‫ِإنَّٱۡ ل ُم َب ِّذ ِري َ ن كا‬ ‫ۥ َ ۡ وٱل ِم ۡ س ِكي ِبي‬
‫ُن‬ ‫ل‬ ِ ‫َن وٱ ۡبنَٱل‬
٧٢ ‫ش ۡي َٰ كفُو ٗرا‬ ‫َط ُ ن ِ ل َرِّب ِهۦ‬

140
i9
‫ ِن و َ كا َ ن ٱل‬ª ‫ٱلش َٰ َي ِ طي‬
Dan berikanlah kepada keluarga-keluarga yang dekat akan haknya,
kepada orang miskin dan orang yang dalam perjalanan dan
janganlah kamu menghambur-hamburkan (hartamu) secara boros
Sesungguhnya pemboros-pemboros itu adalah saudara-saudara
syaitan dan syaitan itu adalah sangat ingkar kepada Tuhannya (Al
Isra’:26-27)
 FORMAT LAPORAN

Struktur penulisan laporan terdiri dari:

A. Laporan Individu
1. Judul / Cover (Asuhan Keperawatan Lanjut Usia Dengan
Masalah Keperawatan X Dan Diagnosis Penyakit Y Pada
Tn A di Panti H)
2. Lembar Pengesahan
3. Bab I Tinjauan Pustaka
1.1 Konsep Lansia
1.2 Konsep Kasus (Penyakit dan Masalah Keperawatan)
4. Bab II Tinjauan Kasus
2.1 Pengkajian
2.2 Analisa Data
2.3 Diagnosa Keperawatan
2.4 Intervensi
2.5 Evaluasi
2.6 Catatan Perkembangan

B. Laporan Kelompok
1. Judul / Cover (Asuhan Keperawatan Kelompok Pada
Lansia Dengan Masalah...)
2. Lembar Pengesahan
3. Kata Pengantar
4. Daftar Isi
5. Bab I Pendahuluan
1.1 Latar Belakang
1.2 Rumusan Masalah
1.3 Tujuan
1.3.1 Tujuan Umum
1.3.2 Tujuan Khusus
1.4 Manfaat Kegiatan

142
i9
6. Bab II Tinjauan Pustaka
2.2 Konsep Panti
2.3 Konsep Lansia
7. Bab Metode Penelitian
4.1 Populasi
4.2 Sampel
4.3 Tempat dan Waktu
4.4 Instrumen
4.5 Rencana Analisa Data
4.5.1 Pengkajian
I. Gambaran Umum Panti
II. Data Khusus
4.5.2 Analisa Data
4.5.3 Perencanaan
4.5.4 Pelaksanaan
4.5.5 Evaluasi
8. Bab V Asuhan Keperawatan Kelompok
5.1 Pengkajian (lihat form pengkajian)
5.2 Analisa Data
Tanggal Data Masalah Kemungkinan
Keperawatan Penyebab

5.3 Rencana Kegiatan

Diagnosa 1
Tujuan :
Kriteria Hasil :
No Intervensi Rasional Tgl
Pelaksanaan
 5.4 Pelaksanaa
n Diagnosa
1
No Tgl Jam Intervensi Hambatan Pemecahan
Masalah

5.5 Evaluasi
Diagnosa 1
Tgl Subject Object Assesment Planning

9. Bab VI Penutup
6.1 Simpulan
6.2 Saran
10. Bab VII Daftar Pustaka
11. Lampiran

144
i9
Sistem Penilaian Praktek Keperawatan Gerontik
FORMAT PENILAIAN UJIAN PROFESI (KLINIK)
KEPERAWATAN
Nama Mahasiswa : ………………………………………………….
Tanggal Ujian : ………………………………………………….
Tempat Ujian : ………………………………………………….
Nama Penilai : ………………………………………………….
Kasus :
SKOR NILAI
No ASPEK YANG DINILAI BOBOT (Bobot x
1 2 3 4
Skor)
I. PROSES
A. KEPERAWATAN
PENGKAJIAN:
1. Ketepatan data
2. Kelengkapan data
3. Relevansi dan nyata
4. Analisa dan sintesa
5. Perumusan diagnosa
keperawatan
B. PERENCANAAN:
1. Prioritas masalah
2. Tujuan
3. Kriteria keberhasilan
4. Rencana tindakan dan
rasional
C. IMPLEMENTASI
1. Prosedur keperawatan
2. Menciptakan
lingkungan terapeutik
3. Pendidikan
keperawatan
4. Kolaborasi
 5. Interaksi klien
6. Perilaku dan penilaian
professional
7. Advokasi
8. Ketepatan pelaksanaan
tindakan
9. Menilai respon klien
kembali
10. Dokumentasi
keperawatan
D. EVALUASI
1. Kesesuaian kriteria
keberhasilan
2. Penilaian secara
obyektif
3. Pengamatan perubahan
4. Pengambilan keputusan
II. RESPONSI:
1. Pengetahuan gangguan
system
2. Rencana keperawatan
3. Tindakan keperawatan
4. Prosedur
5. Pendidikan
keperawatan
6. Kolaborasi
7. Studi obat
8. Proses keperawatan

Np = Jumlah Nilai (I+II) =

10
Surabaya,.....................
Penguji/Pembimbi

146
i9
 (…………………………)
FORMAT PENILAIAN DESIMINASI
A. PENYAJIAN (BOBOT : 3)
ASPEK YANG NILAI
NO
DINILAI 1 1,5 2 2,5 3 3,5 4
1. Sesuai waktu
2. Kemampuan
mengemukakan intisari
kasus
3. Kelancaran dan
kejelasan dalam
penyajian
4. Penampilan yang diuji
JUMLAH = jumlah nilai x Bobot (3)
Jumlah aspek (4)

B. ISI TULISAN (BOBOT : 4)

NILAI
NO ASPEK YANG DINILAI 1, 2, 3,
1 2 3 4
5 5 5
1. PENGKAJIAN
 Data lengkap, relevansi dan
akurat
 Klasifikasi data
 Perumusan masalah / diagnose
2. PERENCANAAN
 Prioritas
 Tujuan dan sasaran (SMART)
 Rencana Tindakan
 Rasional
3. PELAKSANAAN
  Berbentuk narasi (Descriptive
action)
 Penulisan tindakan sesuai
standart
 Respon dari tindakan
 Adanya waktu
 Pengkajian ulang/masalah
4. EVALUASI (formatif dan sumatif)
 Menilai efektifitas tindakan
sesuai rencana
 Perkembangan klien (SOAPIER)
JUMLAH = jumlah nilai x Bobot (4)
Jumlah aspek (4)

C. TANYA JAWAB (BOBOT : 3)

NILAI
NO ASPEK YANG DINILAI
1 1,5 2 2,5 3 3,5 4
1. Ketepatan menjawab
2. Kemampuan mengemukakan
argument
3. Sikap mahasiswa selama tanya
jawab
Jumlah = jumlah nilai x Bobot (3)
Jumlah aspek (3)
N.A = I + II + III =
10

Surabaya,
Penguji/Pembimbing

(…………………………..)
NIP.

148
i9
FORMAT PENILAIAN LAPORAN PENDAHULUAN
Nama Peserta Didik : ……………………………………
Tempat / tgl Praktik : ……………………………………
Bobot : 5%
I. ASPEK TEORITIS KASUS
NO ASPEK YANG DINILAI SKORE 1-4 KET.
1. Ketepatanpengertian kasus yang
diambil
2. Kemampuan pembuatan
patobiologi/perjalanan penyakit
secara sistematik
3. Ketepatan penatalaksanaan
kasus dan komplikasi
Jumlah = jumlah nilai x Bobot (4)
Jumlah aspek (3)

II. ASPEK TEORITIS KEPERAWATAN

NO ASPEK YANG DINILAI SKORE 1-4 KET.
1. Ketepatan dalam penentuan
diagnosa keperawatan
2. Kemampuan pembuatan tujuan
dan criteria hasil
3. Ketepatan dalam rencana
tindakan
4. Kemampuan merasionalkan
rencana tindakan
Jumlah = jumlah nilai x Bobot (4)
Jumlah aspek (3)
[Link] REFERENSI
NO ASPEK YANG DINILAI SKORE 1-4 KET.
1. Ketepatan referensi yang digunakan
2. Tahun referensi yang digunakan
3. Kemampuan merangkum referensi
 Jumlah = jumlah nilai x Bobot (2)
Jumlah aspek (3)
Nilai akhir = I + II + III =
10

Surabaya,………………………
Penguji/Pembimbing

( ………………………… )
NIP.

150
i9
Format Penilaian Implementasi (Kegiatan) di Panti
Hari/ Tanggal :
Tempat Praktik :
Nama Kegiatan :
NO ASPEK PENILAIAN SKORE (1-4) KET
1 Kesesuaian antara
kegiatan dan rencana
yang disusun
2 Kemampuan kelompok
dalam membagi tugas
para anggota
3 Kemampuan dalam
berkomunikasi pada lanjut
usia
4 Keaktifan dan sikap
mahasiswa dalam kegiatan

TOTAL
Nilai = Jumlah nilai x 100
16

Surabaya,…………
Penguji/Pembimbing

(…………………… )
NIP.
NILAI AKHIR KELOMPOK:
1. Nilai desiminasi awal
2. Nilai desiminasi akhir
3. Nilai kegiatan
 NILAI AKHIR INDIVIDU:
1. Nilai ujian
2. Nilai laporan pendahuluan dan kasus
3. Nilai Aktifitas dalam kegiatan: Nilai akhir kelompok (70%)
+

FORMAT PENGKAJIAN GERONTIK (INDIVIDU)

DEPARTEMEN KEPERAWATAN GERONTIK

A. DATA BIOGRAFI
Nama :
Alamat :
Umur :

Jenis Kelamin
(1) Laki – laki (2) Perempuan

Umur
(1) Middle (2) Elderly
(3) Old (4) Very Old

Status
(1) Menikah (2) Tidak menikah
(3) Janda (4) Duda

Agama
(1) Islam (2) Protestan
(3) Hindu (4) Duda

Suku
(1) Jawa (2) Madura
(3) Lain-lain, sebutkan............................

152
i9
Tingkat Pendidikan
(1) Tidak tamat SD (2) Tamat SD
(3) SMP (4) SMU (5) PT
(6) Buta huruf
Lama tinggal di panti
(1) < 1 tahun (2) 1-3 tahun (3) > 3 tahun

Sumber pendapatan
(1) Ada, jelaskan.............................................................
(2) Tidak, jelaskan..........................................................

Keluarga yang dapat dihubungi

(1) Ada, ..........................................................................
(2) Tidak, .......................................................................

Riwayat pekerjaan : ........................................................

RIWAYAT KELUARGA
Genogram :

Keterangan :

B. RIWAYAT REKREASI
Hobi Minat :
Keanggotaan Organisasi :
Liburan Perjalanan :

C. RIWAYAT KESEHATAN
Keluhan yang dirasakan saat ini :
(1) Nyeri dada (2) Pusing (3) Batuk
(4) Panas (5) Sesak (6) Diare
(7) Gatal (8) Jantung berdebar
(9) Nyeri sendi (10) Penglihatan kabur
 Apa keluhan yang paling sering dirasakan dalam tiga bulan terakhir :
(1) Nyeri dada
(2) Pusing
(3) Batuk
(4) Panas
(5) Sesak
(6) Diare
(7) Gatal
(8) Jantung berdebar
(9) Nyeri sendi
(10) Penglihatan kabur

Penyakit yang diderita dalam tiga tahun terakhir :

(1) Sesak nafas
(2) Nyeri sendi/ rematik
(3) Diare
(4) Penyakit kulit
(5) Jantung
(6) Mata
(7) DM
Tanda – tanda vital dan status gizi :
(1) Suhu :
(2) Tekanan darah :
(3) Nadi :
(4) Respirasi :
(5) Berat badan :
(6) Tinggi badan :
Pengkajian Head to Toe:
Kepala
Kebersihan :Kotor /Bersih
Kerontokan rambut :Ya / Tidak

154
i9
Keluhan :Ya / Tidak
Jika Ya, Jelaskan :
Mata
Konjungtiva : anemis /
tidak Sklera : ikterik /tidak
Starbismus : ya / tidak
Penglihatan : kabur / tidak
Penggunaan kacamata : ya
/tidak Peradangan: ya / tidak
Riwayat katarak : ya / tidak
Keluhan : ya / tidak
Jika Ya, Jelaskan :

Hidung
Bentuk :simetris / tidak
Peradangan : ya / tidak
Penciuman : terganggu /
tidak Jika Ya, Jelaskan :

Mulut dan Tenggorokan

Kebersihan : baik / tidak
Mukosa : kering / lembab
Peradangan / stomatitis : ya /
tidak
Gigi : karies / tidak, ompong /
tidak Radang gusi : ya / tidak
Kesulitan mengunyah : ya /
tidak Kesulitan menelan :

Telinga
Kebersihan : bersih / tidak
Peradangan : ya / tidak
Pendengaran : terganggu /
 tidak Jika Ya, Jelaskan :

156
i9
Keluhan Lain : ya / tidak
Jika Ya, Jelaskan :

Leher
Pembesaran kelenjar tiroid : ya / tidak
Kaku kuduk : ya / tidak

Dada
Bentuk dada : normal chest / barrel chest / pigeon chest /
lainnya
Retraksi : ya / tidak
Wheezing : ya /
tidak Rhonchi : ya / tidak
Suara jantung tambahan : ada / tidak

Abdomen
Bentuk : Distend / flat / lainnya
Nyeri tekan : ya / tidak
Kembung : ya / tidak
Bising usus : ada / tidak, frekuensi : kali/menit
Massa : ya / tidak, regio

Genetalia
Kebersihan : baik/tidak
Haemoroid : ya/tidak
Hernia : ya/tidak
Ekstremitas
Kekuatan otot : Skala (1-5)
Kekuatan otot:
0 : Lumpuh
1 : Ada kontraksi
2 : Melawan grafitasi
3 : Melawan grafitasi tapi tidak ada tahanan
 4 : Melawan grafitasi dengan tahanan sedikit
5 : Melawan grafitasi dengan kekuatan
penuh Postur tubuh : skoliosis/lordosis/tegap
(normal) Rentang gerak : maksimal/terbatas
Deformitas :ya/tidak, jelaskan ...................................
Tremor : ya/tidak
Edema kaki : ya/tidak, pitting edema/tidak
Penggunaan alat bantu : ya/tidak, jenis.............................
REFLEKS Kanan Kiri
Biceps
Triceps
Knee
Achiles

Keterangan:
Refleks (+) : normal
Refleks (-) : menurun/meningkat
Integumen
Kebersihan : baik/tidak
Warna : pucat / tidak
Kelembaban : kering/lembab
Gangguan pd kulit : ya/tidak, jelaskan.............................

PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL
Hubungan dengan orang lain dalam wisma:
(1) Tidak dikenal
(2) Sebatas kenal
(3) Mampu berinteraksi
(4) Mampu kerjasama

Hubungan dengan orang lain diluar wisma didalam panti:

(1) Tidak dikenal
(2) Sebatas kenal

158
i9
(3) Mampu berinteraksi
(4) Mampu kerjasama

Kebiasaan lansia berinteraksi ke wisma didalam panti :

(1) Selalu
(2) Sering
(3) Jarang
(4) Tidak pernah

Stabilitas emosi :
(1) Labil
(2) Stabil
(3) Iritabel
(4) Datar
Jelaskan:...........................................................................

Motivasi penghuni panti :

(1) Kemampuan sendiri
(2) Terpaksa

Frekwensi kunjungan keluarga :

(1) 1 kali/bulan
(2) 2 kali/bulan
(3) Tidak pernah

PENGKAJIAN PERILAKU TERHADAP KESEHATAN

Kebiasaan merokok
(1) > 3 batang
(2) < 3 batang
(3) Tidak merokok
 Pola Pemenuhan Kebutuhan Nutrisi
Frekuensi makan
(1) 1 kali sehari
(2) 2 kali sehari
(3) 3 kali sehari
(4) Tidak teratur

Jumlah makanan yang dihabiskan :

(1) 1 porsi habis
(2) ½ porsi yang dihabiskan
(3) < ½ porsi yang dihabiskan
(4) Lain lain

Makanan tambahan:
(1) Dihabiskan
(2) Tidak dihabiskan
(3) Kadang – kadang dihabiskan

Pola Pemenuhan Cairan

(1) < 3 gelas sehari
(2) > 3 gelas sehari

Jenis minuman :
(1) Air putih (2) Teh (3) Kopi
(4) Susu (5) Lainnya.....

Pola Kebiasaan Tidur

Jumlah waktu tidur
(1) < 4 jam
(2) 4 – 6 jam
(3) > 6 Jam

160
i9
Gangguan tidur berupa:
(1) Insomnia
(2) Sering terbangun
(3) Sulit mengawali
(4) Tidak ada gangguan

Penggunaan waktu luang

(1) Santai
(2) Diam saja
(3) Ketrampilan
(4) Kegiatan keagamaan

Pola Eliminasi BAB

Frekuensi BAB
(1) 1 Kali sehari
(2) 2 Kali sehari
(3) Lainnya........................................
Konsistensi
(1) Encer
(2) Keras
(3) Lembek
Gangguan BAB
(1) Inkontinensia alvi
(2) Konstipasi
(3) Diare
(4) Tidak ada

Pola BAK
Frekwensi BAK
(1) 1-3 kali sehari
(2) 4-6 kali sehari
 (3) > 6 kali sehari
Warna urine
(1) Kuning jernih
(2) Putih Jernih
(3) Kuning keruh

Gangguan BAK
(1) Inkontinensia urine
(2) Retensi urin
(3) Lainnya........

Pola Aktifitas
Kegiatan produktif lansia yang sering dilakukan:
(1) Membantu kegiatan dapur
(2) Berkebun
(3) Pekerjaan rumah tangga
(4) Ketrampilan tangan

Pola Pemenuhan Kebersihan Diri

Mandi
(1) 1 kali sehari
(2) 2 kali sehari
(3) 3 kali sehari
(4) < 1 kali sehari
Memakai sabun
(1) Ya
(2) Tidak
Sikat gigi
(1) 1 kali sehari
(2) 2 kali sehari
(3) Tidak pernah, alasan.....................

162
i9
Menggunakan pasta gigi
(1) Ya
(2) Tidak

Kebiasaan berganti pakaian

(1) 1 kali sehari
(2) > 1 kali sehari
(3) Tidak ganti

DATA PENUNJANG
1. Laboratorium:………………………………………….
2. Radiologi : …………………………………………..
3. EKG : …………………………………………..
4. USG : ………………………………………….
5. CT – Scan : ………………………………………….
[Link]-Obatan: ………………………………………….

INDEKS KATZ
(Indeks Kemandirian Pada Aktivitas Kehidupan Sehari-hari)
=======================================
 A. Nama Klien : ……………………….
Tanggal :…………………........
Jenis Kelamin : L / P Umur : ……tahun
TB / BB: Cm / Kg
Agama : ……………. Suku :...............................Gol
Darah :
Tahun Pendidikan : …………SD,...........................SLTP,
………..SLTA,...............PT
Alamat : …………………………………………..

Sko Kriteria
re
Kemandirian dalam hal makan, kontinen, berpindah, ke kamar
A kecil, berpakaian dan mandi.
Kemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari-hari, kecuali
B satu dari fungsi tersebut.
Kemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari-hari, kecuali
C mandi dan satu fungsi tambahan.
Kemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari-hari, kecuali
D mandi, berpakaian dan satu fungsi tambahan.
Kemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari-hari, kecuali
E mandi, berpakaian, kekamar kecil dan satu fungsi tambahan.
Kemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari-hari, kecuali
F mandi, berpakaian, ke kamar kecil, berpindah dan satu fungsi
tambahan.

G Ketergantungan pada ke enam fungsi tersebut.

Tergantung pada sedikitnya dua fungsi, tetapi tidak dapat
Lain diklasifikasikan sebagai C, D, E atau F.
-
Lain

PENGKAJIAN KEMAMPUAN INTELEKTUAL

155
32
i9
 Menggunakan SPMSQ (Short Portable Mental Status Quesioner)
Ajukan beberapa pertanyaan pada daftar dibawah ini:
NO PERTANYAAN JAWABAN BENAR SALAH
1 Tanggal berapa hari ini ?
2 Hari apa sekarang ?
3 Apa nama tempat ini ?
4 Dimana alamat anda ?
5 Berapa umur anda ?
6 Kapan anda lahir ?
7 Siapa presiden Indonesia ?
8 Siapa presiden
Indonesia sebelumnya
?
9 Siapa nama ibu anda ?
10 Kurang 3 dari 20 dan tetap
perguruan 3 dari setiap angka
baru, secara menurun ?
JUMLAH
Interpretasi:
Salah 0 – 3 : Fungsi intelektual utuh
Salah 4 – 5 : Fungsi intelektual kerusakan ringan
Salah 6 – 8 : Fungsi intelektual kerusakan sedang
Salah 9 – 10 : Fungsi intelektual kerusakan berat
PENGKAJIAN KEMAMPUAN ASPEK KOGNITIF
Menggunakan MMSE (Mini Mental Status Exam)
No Aspek Nilai Nilai Kriteria
Kognitif Maks Klien
1 Orientasi 5 Menyebutkan dengan benar :
Tahun :
Musim :
Tanggal :
Hari :
Bulan :

156
i9
2 Orientasi 5 Dimana sekarang kita berada ?
Negara :
Propinsi :
Kabupaten / Kota :
Panti :
Wisma :
3 Registrasi 3 Sebutkan 3 nama objek (misal :
kursi, meja, kertas), kemudian
ditanyakan kepada klien,
menjawab :
1. Kursi
2. Meja
3. Kertas
4 Perhatian 5 Meminta klien berhitung mulai
dan dari 100 kemudian kurang 7
kalkulasi sampai 5 tingkat.
Jawaban :
1. 93
2. 86
3. 79
4. 72
5. 65
5 Mengingat 3 Minta klien untuk mengulangi
ketiga objek pada point ke-2 (tiap
poin nilai 1)
6 Bahasa 9 Menanyakan pada klien tentang
benda (sambil menunjukkan
benda tersebut) (point 2)
1
2
Minta klien untuk mengulang kata
berikut (point 3):
(tidak ada jika, dan, atau tetapi)
 Minta klien untuk mengikuti
perintah berikut yang terdiri 3
langkah.
Ambil kertas ditangan anda, lipat
dua dan taruh dilantai.(point 3)
1.
2.
3.
Perintahkan pada klien untuk hal
berikut ” Tutup mata anda” (bila
aktifitas sesuai nilai 1 point)
TOTAL NILAI 30

Interpretasi hasil :
24 – 30 : Tidak ada gangguan kognitif
18 – 23 : Gangguan kognitif sedang
0 – 17 : Gangguan kognitif berat

INVENTARIS DEPRESI BECK

Untuk Mengetahui Tingkat Depresi Lansia Dari Beck & Deck
(1972)
=======================================
Nama Klien : ………………………. Tanggal
:…………………
Jenis Kelamin : L / P Umur : ……tahun
TB / BB: Cm / Kg
Agama : ……………. Suku :...............................Gol
Darah :

158
i9
Tahun Pendidikan : …………SD,...........................SLTP,
………..SLTA,...............PT
Alamat : …………………………………………..

Skore Uraian
A. Kesedihan
3 Saya sangat sedih /tidak bahagia dimana saya takdapat
menghadapinya.
2 Saya galau / sedih sepanjang waktu dan saya tidak dapat keluar
darinya.
1 Saya merasa sedih atau galau.
0 Saya tidak merasa sedih.
B. Pesimisme

3 Saya merasa bahwa masa depan adalah sia-sia dan sesuatu tidak
dapat membaik.
2 Saya merasa tidak mempunyai apa-apa untuk memandang
kedepan.
1 Saya merasa berkecil hati mengenai masa depan.
0 Saya tidak begitu pesimis atau kecil hati tentang masa depan.

C. Rasa Kegagalan
3 Saya merasa benar-benar gagal sebagai sebagai orang
tua.(suami/istri)
2 Bila melihat kehidupan kebelakang, semua yang dapat saya lihat
hanya kegagalan.
1 Saya merasa telah gagal melebihi orang pada umumnya.
0 Saya tidak merasa gagal.
D. Ketidak Puasan
3 Saya tidak puas dengan segalanya.
2 Saya tidak lagi mendapatkan kepuasan dari apapun.
1 Saya tidak menyukai cara yang saya gunakan.
 0 Saya tidak merasa tidak puas.
E. Rasa Bersalah
3 Saya merasa seolah-olah sangat buruk atau tak berharga.
2 Saya merasa sangat bersalah.
1 Saya merasa buruk / tak berharga sebagai bagian dari waktu
yang baik.
0 Saya tidak merasa benar-benar bersalah.
F. Tidak Menyukai Diri Sendiri
3 Saya benci diri saya sendiri.
2 Saya muak dengan diri saya sendiri.
1 Saya tidak suka dengan diri saya sendiri.
0 Saya tidak merasa kecewa dengan diri sendiri.
G. Membahayakan Diri Sendiri
3 Saya akan membunuh diri saya sendiri jika saya mempunyai
kesempatan.
2 Saya mempunyai rencana pasti tentang tujuan bunuh diri.
1 Saya merasa lebih baik mati.
0 Saya tidak mempunyai pikiran-pikiran mengenai
membahayakan diri sendiri.
H. Menarik Diri dari Sosial
3 Saya telah kehilangan semua minat saya pada orang lain dan
tidak perduli pada mereka semuanya.
2 Saya telah kehilangan semua minat saya pada orang lain dan
mempunyai sedikit perasaan pada mereka.
1 Saya kurang berminat pada orang lain dari pada sebelumnya.
0 Saya tidak kehilangan minat pada orang lain
I. Keragu-raguan
3 Saya tidak dapat membuat keputusan sama sekali.
2 Saya mempunyai banyak kesulitan dalam membuat keputusan.
1 Saya berusaha mengambil keputusan.
0 Saya membuat keputusan yang baik.

i9
J. Perubahan Gambaran Diri
3 Saya merasa bahwa saya jelek atau tampak menjijikkan.
2 Saya merasa bahwa aada perubahan-perubahan yang permanen
dalam penampilan saya dan ini membuat saya tak menarik.
1 Saya khawatir bahwa saya tampak tua atau tak menarik.
0 Saya tidak merasa bahwa saya tampak lebih buruk dari pada
sebelumnya.
K. Kesulitan Kerja
3 Saya tidak melakukan pekerjaan sama sekali.
2 Saya telah mendorong diri saya sendiri dengan keras untuk
melakukan sesuatu.
1 Saya memerlukan upaya tambahan untuk mulai melakukan
sesuatu.
0 Saya dapat bekerja kira-kira sebaik sebelumnya.
L. Keletihan
3 Saya sangat lelah untuk melakukan sesuatu.
2 Saya merasa lelah untuk melakukan sesuatu.
1 Saya merasa lelah dari yang biasanya.
0 Saya tidak merasa lebih lelah dari biasanya.
M. Anoreksia
3 Saya tidak lagi mempunyai napsu makan sama sekali.
2 Napsu makan saya sangat memburuk sekarang.
1 Napsu makan saya tidak sebaik sebelumnya.
0 Napsu makan saya tidak buruk dari yang biasanya.
Penilaian
0–4 Depresi tidak ada atau minimal.
5–7 Depresi ringan
8 – 15 Depresi sedang.
16 + Depresi berat.
Dari Beck AT, Beck RW : Screening depresed patients in family practice
(1972)
 ANALISA DATA
Data Interprestasi Masalah
Sign / ( Etologi ) ( Problem )
No Symptom )
1 2 3 4

i9
 PRIORITAS MASALAH
1. …………………………………………………………
2. ………………………………………………………….
3. ………………………………………………………….
4. …………………………………………………………..

PROSES KEPERAWATAN
Dx. Kep. I : ………………………………………………
Tujuan :
Kriteria :
INTERVENSI RASIONAL

Dx. [Link] : ……………………………………………

Tujuan :
Kriteria :
INTERVENSI RASIONAL
 FORMAT PENGKAJIAN KELOMPOK USIA LANJUT
GAMBARAN UMUM PANTI
I. IDENTITAS PANTI
A. Nama Panti :
Alamat Panti :
Type Panti :
II. LATAR BELAKANG PENDIRIAN PANTI
………………………………………………………………
………………………………………………………………
………………………………………………………………
………………………………………………………………
………………………………………………………………
III. VISI, MISI DAN MOTTO PANTI
A. Visi :
………………………………………………………………
………………………………………………………………
…………………………..…..………………………………
………………………………………………………………
…………

B. Misi :
………………………………………………………………
………………………………………………………………
………………………………………………………………
………………………………………………………………
…………
C. Motto :
………………………………………………………………
………………………………………………………………
………………………………
………………………………………………………………
…………………………………………

i9
IV. TUJUAN PANTI
A. TujuanUmum:
………………………………………………………………
………………………………………....................................
................................................
………………………………………………………………
………………………………………………………………
………………………………
B. Tujuan Khusus : 1.
……………………………………………...
2.……………………………………………...
3.……………………………………………..
4.……………………………………………...
5.……………………………………………...
6.……………………………………………...
7.……………………………………………
i9
1
4

V. STRUKTUR ORGANISASI

Ketua

Sekretariatan

C. Pelayanan A. Penunj ang D. Adm/Keuangan

 VI. KAPASITAS PANTI DAN DATA BIOGRAFI
A. Jumlah Usia Lanjut berdasarkan Kriteria WHO
1. Usia 55 – 59 : jiwa
2. Usia 60 – 64 : jiwa
3. Usia 65 keatas : jiwa

B. Jenis Kelamin
(1) Laki – laki (2) Perempuan

C. Umur
(1) Middle (2) Elderly
(3) Old (4) Very Old

D. Status
(1) Menikah(2) Tidak menikah
(3) Janda (4) Duda

E. Agama
(1) Islam (2) Protestan
(3) Hindu (4) Budha

F. Suku
(1) Jawa (2) Madura
(3) Lain-Lain sebutkan............................

G. Tingkat Pendidikan
(1) Tidak tamat SD
(2) Tamat SD
(3) SMP
(4) SMU
 (5) PT
(6) Buta huruf

H. Lama tinggal di panti

(2) < 1 tahun (2) 1-3 tahun (3) > 3 tahun

VII. SARANA DAN PRA-SARANA PANTI

A. Bangunan Perumahan
B. Sarana Air Bersih
C. Jamban Keluarga
D. Sarana Pembuangan Air Limbah
E. Sarana Ibadah
F. Lampu penerangan
G. Lantai rumah
H. Kamar mandi dan WC
I. Ruang ketrampilan
J. Tempat olahraga
K. Ruang makan

VIII. KEGIATAN DALAM PANTI

A. Jadwal Kegiatan Usia Lanjut
1. Dalam Per Hari :
2. Dalam Per Minggu :
3. Dalam Per Bulan :
B. Jadwal Kegiatan Pengurus Panti
1. Dalam Per Hari :
2. Dalam Per Minggu :
3. Dalam Per Bulan :
4. Dalam Per Tahun :

IX. HUBUNGAN LINTAS PROGRAM DAN SEKTORAL

i9
 A. Lintas Program
B. Lintas Sektoral

X. DISTRIBUSI PENDANAAN
A. Swadana
B. Donatur
C. Dinas Sosial
XI. DATA KESEHATAN PER TAHUN
A. Jumlah Kematian :
B. Jumlah Kesakitan :
C. Urutan (5) Lima Penyakit terbanyak pada Usia Lanjut :
1. ………………………………………
2. ………………………………………
3. ………………………………………

D. Tempat Pelayanan Kesehatan & Keperawatan

1. Rumah Sakit : …………………………..
2. Puskesmas: …………………………..
[Link]: ……………………………..
[Link]/Bidan: …………………………….
5. Posyandu : …………………………..
6. Lain – lain : …………………………..

DATA KHUSUS PENGHUNI PANTI

Keluhan yang dirasakan saat ini :
(1) Nyeri dada (2) Pusing (3) Batuk
(4) Panas (5) Sesak (6) Diare
(7) Gatal (8) Jantung berdebar
(9) Nyeri sendi (10) Penglihatan kabur

Apa keluhan yang paling sering dirasakan dalam tiga bulan terakhir :
(1) Nyeri dada
(2) Pusing
 (3) Batuk
(4) Panas
(5) Sesak
(6) Diare
(7) Gatal
(8) Jantung berdebar
(9) Nyeri sendi
(10) Penglihatan kabur

Penyakit yang diderita dalam tiga tahun terakhir :

(1) Sesak nafas (2) Nyeri sendi/ rematik
(3) Diare (4) Penyakit kulit
(5) Jantung (6) Mata (7) DM
Kekuatan otot : Skala (1-5)
Kekuatan otot:
0 : Lumpuh
1 : Ada kontraksi
2 : Melawan grafitasi
3 : Melawan grafitasi tapi tidak ada tahanan
4 : Melawan grafitasi dengan tahanan sedikit
5 : Melawan grafitasi dengan kekuatan
penuh Postur tubuh : skoliosis/lordosis/tegap
(normal) Rentang gerak : maksimal/terbatas

Tanda – tanda vital dan status gizi :

(1) Suhu :
(2) Tekanan darah :
(3) Nadi :
(4) Respirasi :
(5) Berat badan :
(6) Tinggi badan :

PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL

i9
Hubungan dengan orang lain dalam wisma:
(1) Tidak dikenal
(2) Sebatas kenal
(3) Mampu berinteraksi
(4) Mampu kerjasama
Hubungan dengan orang lain diluar wisma didalam panti:
(1) Tidak dikenal
(2) Sebatas kenal
(3) Mampu berinteraksi
(4) Mampu kerjasama

Kebiasaan lansia berinteraksi ke wisma didalam panti :

(1) Selalu
(2) Sering
(3) Jarang
(4) Tidak pernah
Stabilitas emosi :
(1) Labil
(2) Stabil
(3) Iritabel
(4) Datar
Motivasi penghuni panti :
(1) Kemampuan sendiri
(2) Terpaksa
Frekwensi kunjungan keluarga :
(1) 1 kali/bulan
(2) 2 kali/bulan
(3) Tidak pernah
Penilain Depresi Back......................................(Instrumen Pada
Lampiran)
 PENGKAJIAN PERILAKU TERHADAP KESEHATAN
Kebiasaan merokok
(1) 3 batang
(2) < 3 batang
(3) Tidak merokok

Pola Pemenuhan Kebutuhan Nutrisi

Frekuensi makan
(1) 1 kali sehari
(2) 2 kali sehari
(3) 3 kali sehari
(4) Tidak teratur

Jumlah makanan yang dihabiskan :

(1) 1 porsi habis
(2) ½ porsi yang dihabiskan
(3) < ½ porsi yang dihabiskan
(4) Lain lain

Makanan tambahan:
(1) Dihabiskan
(2) Tidak dihabiskan
(3) Kadang – kadang dihabiskan

Pola Pemenuhan Cairan

(1) < 3 gelas sehari
(2) 3 gelas sehari

Jenis minuman :
(1) Air putih (2) Teh (3) Kopi (4) Susu (5) Lainnya.....

172
i9
Pola Kebiasaan Tidur
Jumlah waktu tidur
(1) < 4 jam
(2) 4 – 6 jam
(3) 6 Jam

Gangguan tidur berupa:

(1) Insomnia
(2) Sering terbangun
(3) Sulit mengawali
(4) Tidak ada gangguan

Penggunaan waktu luang

(1) Santai
(2) Diam saja
(3) Ketrampilan
(4) Kegiatan keagamaan

Pola Eliminasi BAB

Frekuensi BAB
(1) 1 Kali sehari
(2) 2 Kali sehari
(3) Lainnya..............
Konsistensi
(1) Encer
(2) Keras
(3) Lembek

Gangguan BAB
(1) Inkontinensia alvi
(2) Konstipasi
 (3) Diare
(4) Tidak ada

Pola BAK
Frekwensi BAK
(1) 1-3 kali sehari
(2) 4-6 kali sehari
(3) 6 kali sehari

Warna urine
(1) Kuning jernih
(2) Putih Jernih
(3) Kuning keruh
Gangguan BAK
(1) Inkontinensia urine
(2) Retensi urin
(3) Lainnya........

Pola Aktifitas
Kegiatan produktif lansia yang sering dilakukan:
(1) Membantu kegiatan dapur
(2) Berkebun
(3) Pekerjaan rumah tangga
(4) Ketrampilan tangan

Pola Pemenuhan Kebersihan Diri

Mandi
(1) 1 kali sehari
(2) kali sehari
(3) kali sehari
(4) < 1 kali sehari
Memakai sabun
(1) Ya

174
i9
(2) Tida
k Sikat
gigi
(1) 1 kali sehari
(2) 2 kali sehari
(3) Tidak pernah, alasan.....................

Menggunakan pasta gigi

(1) Ya
(2) Tidak

Kebiasaan berganti pakaian

(1) 1 kali sehari
(2) 1 kali sehari
(3) Tidak ganti

Pengkajian SPMSQ.................(Instrumen pada lampiran)

Pengkajian Indeks Katzs........(Instrument pada lampiran)
Pengkajian MMSE.................(Instrument pada lampiran)
i9
1
4

PROSES KEPERAWATAN
Rencana Keperawatan Implementasi Evaluasi
No Diagnose Tujuan / Intervensi Rasional
Keperawatan Kriteria
1 2 3 4 5 6 7
 JADWAL KEPERAWATAN GERONTIK
GERONTIK (2 SKS = 2
MINNGU)

Tanggal GRIYA W

13-19 APR 2020

6,7 8,9,10
20-26 APR 2020
27 APR - 3 MEI 2020
4-10 MEI 2020
11-17 MEI 2020 1,2 3,4,5
18-23 MEI 2020
i9
1
4

DAFTAR KELOMPOK PROFESI NERS GERBONG 2 NERS A11

PRODI NERS SEMESTERB GANJIL 2019/2020 (A11) FAKULTAS ILMU KESEHATAN

KELOMPOK
KELOMPOK I KELOMPOK 2 KELOMPOK 3 KELOMPOK 4
5
ANATASYA NAZULA NUR SAIDAHTUL ACH TAUFIK ADITYA
1 IRMA 1 MAWARDA 1 MAIFUROH 1 AINUL YAQIN 1 RIZKI
SURYANI PRATAMA
AMINATUL HIMATUL WINDA SULASTRI
2 2 2 2 2 A
ZUBAIDAH MAULIDIA MALIEK HASANAH RAMDA YANTI NINGSIH
VIKA MA'RIFATIN INSANI I'IN MASFIYAH
3 RAMADHANA 3 3 3 ZINATUL 3 MINDA
FITRIYANI WIDAD SEPTIYANA
HERLINDA CITRA AYU LAILATUL APRILIA RIZKY DEWI ANA
4 4 4 4 4
ASTORIA MAGHFIROH ANAS MASLAHAH YUSLIANA
RIFMA ISHLAH FIRDA ANI B GEVI
5 YUNIAR M.W 5 5 MARDATILA 5 SISWANTO 5 ARININGTIY
FITRI ANNISA PUTRI AS
 1
RABIYATUL
6
AWALIYAH
KELOMPOK
KELOMPOK 6 KELOMPOK 7 KELOMPOK 8 KELOMPOK 9
10
ACHMAD AFIF MUHAMMAD AHMAD RIZAL TRI
1 1 1 1 1
JULIAN HAFIT RIZALDY ACHMAD K AZMI NAFI' HUMAIDI SUSANTO
VIANDIKA LUTHFIDATUL LAILATUR
2 DAMARA 2 MUIDATUL 2 2 FIRDAUS 2 ROHEMAH
A ZAHRAH HASANAH FAISAL
NAFHAN MOH. RIDWAN RIZKA MAR MUHAMMAD KHAULAH
SYAFI'I HELMI ANGGRAENI FAIRUS NILLAH
3 3 3 3 3
SHALEH RAHMADHA
NI
TEGUH ARDHY IGO DESY RIZQI INDAH ADI
4 4 4 4 4
B PRAYOGO SANGGAR PRATAMA MAMONTO LESTARI PRASTYO
5 SITI JUHAR 5 RENI APRILIANI 5 ANSORI 5 SOFATUL ULA 5