A.

Konsep Dasar Medis

1. Pengertian
Stroke atau Cerebro Vascular Accident (CVA) adalah gangguan
sistem saraf pusat yang paling sering ditemukan dan merupakan
penyebab utama gangguan aktivitas fugsional pada orang dewasa.
Gangguan fungsional otak biasanya terjadi secara mendadak dengan
tanda dan gejala klinik baik fokal maupun global yang berlangsung 24
jam atau lebih (Permatasari, 2020) . Ada dua jenis stroke yaitu iskemik
dan hemoragik. Stroke iskemik disebabkan oleh adanya penyumbatan
akibat gumpalan aliran darah baik itu sumbatan akibat trombosit atau
embolik sedangkan stroke hemoragik disebabkan oleh pendarahan ke
dalam jaringan otak atau ruang subarachnoid (Joyce M Black, 2014).
Stroke hemoragik adalah kondisi dimana otak mengalami kebocoran
atau pecahnya pembuluh darah yang ada di dalam otak, sehingga darah
menggenangi atau menutupi ruang-ruang jaringan sel di dalam otak
(Putri Ayundari S, 2021).
Menurut Manefo et al. (2021) stroke diakibatkan karena
pembuluh darah otak mengalami penyumbatan yang menyebabkan
otak tidak mendapatkan pasokan darah yang membawa oksigen yang
diperlukan sehingga mengalami kematian sel/jaringan. Kondisi ini
yang menyebabkan jaringan otak yang tertekan aliran darah
kekurangan oksigen dan nutrisi sehingga otak menjadi rusak. Stroke
merupakan kematian beberapa sel otak secara mendadak disebabkan
karena kekurangan oksigen ketika aliran darah ke otak hilang karena
adanya penyumbatan atau pecahnya arteri di otak (Salma, 2021).
 Berdasarkan tinjauan teori di atas penulis dapat menyimpulkan
stroke adalah gangguan sirkulasi atau peredaran darah ke otak yang
terjadi secara mendadak yang disertai dengan perdarahan ataupun
tidak. Stroke dapat menyebabkan terjadinya iskemik yang dapat
menimbulkan tanda dan gejala sesuai dengan daerah yang terganggu.
Pendarahan atau pecahnya pembuluh darah yang terjadi di otak dapat
menimbulkan kecacatan atau kematian pada pasien stroke.

2. Anatomi dan Fisiologi

a. Anatomi

Gambar 2.1 Anatomi Dan Peredaran Darah Otak (Adhi, 2020)

b. Fisiologi
1) Sistem saraf pusat
Otak adalah struktur pusat pengaturan yang memiliki
volume sekitar 1.350 cc dan terdiri dari seratus juta sel saraf
dan neuron. Menurut Heny Siswanti (2021) secara garis besar
otak terdiri atas 3 bagian utama yaitu:
a) Otak besar (cerebrum)
Serebrum merupakan bagian yang terluas dan terbesar
dari otak, berbentuk telur mengisi penuh bagian depan atas
rongga tengkorak. Masing-masing disebut fosa kranialis
anterior atas dan fosa kranialis media. Otak mempunyai dua
permukaan atas dan bawah. Kedua permukaan ini dilapisi
oleh lapisan kelabu yaitu pada bagian korteks serebral dan
zat putih terdapat pada bagian dalam yang mengandung
serabut saraf. Pada otak besar terdapat beberapalobus yaitu:
(1)Lobus frontal, adalah bagian dari serebrum yang
terletak di depan sulkus sentralis. Berfungsi dalam
konsentrasi, pikiran abstrak, memori, fungsi motorik
terdapat di area brocca untuk kontrol motorik bicara.
(2)Lobus temporalis, terdapat di bawah lateral dari fisura
serebralis dan di depan lobus oksipitalis. Berfungsi
dalam integrasi somatisasi, pendengaran dan
penglihatan.
(3)Lobus parietalis, adalah daerah korteks yang terletak di
belakang sulkus sentralis, di atas fisura lateralis dan
meluas ke belakang fisura parietooksipitalis. Lobus ini
merupakan daerah sensorik primer otak untuk rasa
raba dan pendengaran.
(4)Lobus oksipitalis, adalah lobus posterior korteks
serebrum. Lobus ini terletak di sebelah posterior
 dari lobus parietalis dan di atas fisura-fisura parietoksipitalis.
Lobus ini menerima informasi yang berasal dari retina mata.

b) Batang Otak
Terletak pada fosa anterior, bagian-bagian batang otak terdiri
dari:
(1) Diensefalon, bagian otak paling atas terdapat di antara
cerebellum dan mesenfalon. Kumpulan dari sel saraf yang
terdapat di depan lobus temporalis terdapat kapsula interna
dengan sudutmenghadap ke samping. Fungsi dari
diensefalon yaitu vasoktriktor, respiratori, mengontrol
kegiatanreflex, dan membantu kerja [Link], atap
dari mesenfalon terdiri dari empat bagian yang menonjol ke
atas. Dua di sebelah atas disebut korpus kuadrigeminus
superior dan dua sebelah bawah disebut korpus
kuadrigeminus inferior. Fungsinya yaitu membantu
pergerakan mata, mengangkat kelopak mata, memutar mata
dan pusat pergerakan mata.
(2) Pons Varoli, brakium pontis yang menghubungkan
mesenfalon dan pons varoli dengan serebellum, terletak di
depan serebellum di antara otak tengah dan medulla
oblongata. Fungsinya yaitu: penghubung antara kedua
bagian serebellum dan pusat saraf nervus trigeminus.
(3) Medulla Oblongata, merupakan bagian dari batang otak
yang paling bawah yang menghubungkan pons varoli dengan
medulla spinalis. Fungsinya yaitu: mengontrol kerja
 jantung, mengecilkan pembuluh darah, pusat pernapasan,
dan mengontrol kegiatan reflex.
c) Otak Kecil
Cerebellum atau otak kecil terletak pada bagian bawah
dan belakang tengkorak dipisahkan dengan serebrum oleh
fisura transversalis dibelakangi oleh pons varoli dan di atas
medulla oblongata. Organ ini banyak menerima serabut
aferen sensorik, merupakanpusat koordinasi dan integrasi.
d) Sistem limbik
Sistem limbik terletak di bagian otak tengah,
membungkus batang otak ibarat kerah baju. Komponen
limbik antara lain hipotalamus, thalamus, amiglada,
hippocampus dan korteks limbik. Sistem limbik berfungsi
menghasilkan perasaan, mengatur produksi hormon,
memelihara homeostatis,rasa haus, rasa lapar, dorongan
seks, pusat rasa senang, metabolisme dan juga memori
jangka panjang

2) Sistem saraf tepi/ perifer

a) Saraf somatik
Saraf somatik terdiri atas neuron motorik eferen yang
keluar dari otak dan medulla spinalis dan bersiap secara
langsung pada sel otot rangka. Neuron motorik merupakan
saraf besar bermialin yang melepas asetil kolin di taut
neuromeskuler.
b) Sistem saraf otonom
(1)Sistem saraf simpatis
Fungsi dari sistem ini adalah siap siaga untuk
membantu proses kedaruratan, keadaan stres baik
 yang disebabkan oleh fisik maupun emosional yang
dapat menyebabkan peningkatan yang cepat pada
implus simpatis, sebagai akibatnya yaitu: Bronkiolus
berdilatasi untuk pertukaran gas, kontraksi jantung yang
kuat dan cepat, dilatasi arteri menuju jantung dan otot
volunter yang membawah lebih banyak darah.
Kontraksi pembuluh darah perifer yang membuat kulit
pada kaki dingin, dilatasi pada pupil, hati mengeluarkan
glukosa untuk energi cepat, peristaltik makin lambat,
rambut berdiri dan peningkatan keringat.
(2)Sistem saraf parasimpatis
Berfungsi sebagai pengontrol dominan untuk
kebanyakan efektor visceral dalam waktu lama. Selama
keadaan diam, kondisi tanpa stress, implus dan
serabut-serabut parasimpatik (kolenergik)yang
menonjol.

3) Sistem peredaran darah otak

Sistem saraf pusat sangat bergantung pada aliran darah
yang memadai untuk nutrisi dan pembuangan sisa- sisa
makanan serta metabolisme. Suplai darah arteri ke otak
merupakan suatu jalinan pembuluh-pembuluh darah yang
bercabang-cabang dan berhubungan erat satu dengan yang lain
sehingga dapat menjalin suplai darah yang kuat untuk sel.
Suplai darah ini dijamin oleh dua pasang arteri, yaitu
arteri vetebralis dan arteri karotis. Kedua arteri ini merupakan
sistem arteri terpisah yang mengalirkan darah ke otak, tetapi
keduanya disatukan oleh pembuluh anastomosis yang
membentuk sirkulasi arterious wilisi (Setiadi, 2016).

a) Arteri karotis interna

Arteri karotis interna dan eksterna bercabang dari arteri
karotis komunis kira-kira setinggi tulang rawan tiroid.
Arteri karotis komunis kiri bercabang dan aorta, tetapi arteri
karotis komunis kanan berasal dari arteri brakiosefalika.
Arteri karotis eksterna memperdarahi wajah, tiroid, lidah
dan faring.
 Arteri karotis interna sedikit berdilatas tepat setelah
percabangannya yang dinamakan sinus karotikus, dimana
terdapat ujung- ujung saraf khusus yang berespons terhadap
perubahan tekanan darah arteri, yang secara refleks
mempertahankan suplai darah ke otak. Arteri karotis interna
terbagi menjadi dua yaitu arteri serebri anterior dan media,
arteri karotis interna mempercabangkan arteri oftalmika
yang masuk ke dalam orbita dan memperdarahi mata dan isi
orbita lainnya, bagian- bagian hidung dan sinus- sinus
udara. Bila arteri ini tersumbat maka dapat mengakibatkan
kebutaan monokular.
Arteri serebri media menyuplai darah untuk bagian
lobus temporalis, parietalis dan frontalis korteks serebri dan
membentuk penyebaran bercabang-cabang dan
berhubungan erat satu dengan yang lain sehingga dapat
menjalin suplai darah yang kuat untuk sel. Suplai darah ini
dijamin oleh dua pasang arteri,
yaitu arteri vetebralis dan arteri karotis. Kedua arteri ini
merupakan sistem arteri terpisah yang mengalirkan darah
ke otak, tetapi keduanya disatukan oleh pembuluh
anastomosis yang membentuk sirkulasi arterious wilisi.

b) Arteri karotis interna

Arteri karotis interna dan eksterna bercabang dari arteri
karotis komunis kira-kira setinggi tulang rawan tiroid.
Arteri karotis komunis kiri bercabang dan aorta, tetapi arteri
karotis komunis kanan berasal dari arteri brakiosefalika.
Arteri karotis eksterna memperdarahi wajah, tiroid, lidah
dan faring. Arteri karotis interna sedikit berdilatasi tepat
setelah percabangannya yang dinamakan sinus karotikus,
dimana terdapat ujung- ujung saraf khusus yang berespons
terhadap perubahan tekanan darah arteri, yang secara
refleks mempertahankan suplai darah ke otak.
 Arteri karotis interna terbagi menjadi dua yaitu arteri
serebri anterior dan media, arteri karotis interna
mempercabangkan arteri oftalmika yang masuk ke dalam
orbita dan memperdarahi mata dan isi orbita lainnya,
bagian- bagian hidung dan sinus-sinus udara. Bila arteri ini
tersumbat maka dapat mengakibatkan kebutaan monokular.
Arteri serebri media menyuplai darah untuk bagian
lobus temporalis, parietalis dan frontalis korteks serebri dan
membentuk penyebaran pada penyebaran pada permukaan
lateral seperti kipas. Jika arteri ini tersumbat dapat
menimbulkan afasia berat bila yang terkena hemisferium
serebri dominan bahasa.

c) Arteri vertebralis
Arteri vertebralis kiri dan kanan berasal dari arteri
subklavia sisi yang sama. Kedua arteri ini bersatu
membentuk arteri basilaris yang terus berjalan setinggi otak
tengah, dan disini bercabang menjadi dua
membentuk sepasang arteri serebri [Link]-
cabang dari sistem vetebrobasilaris memperdarahi medula
oblongata, pons serebelum, otak tengah dan sebagian
diensefalon.

3. Klasifikasi
Menurut Heny Siswanti (2021) klaifikasi stroke terbagi menjadi 2
yaitu:
a. Stroke skemik atau penyumbatan
Stroke iskemik disebabkan karena adanya penyumbatan pada
pembuluh darah yang menuju ke otak. Sumbatan ini dapat
disebabkan oleh dua hal, yang pertama adalah karena adanya
penebalan pada dinding pembuluh darah (aterosklerosis), dan
pembekuan darah bercampur lemak yang menempel pada dinding
pembuluh darah yang dikenal dengan thrombus yang kedua adalah
akibat tersumbatnya pembuluh darah otak oleh emboli, yaitu
bekuan darah yang berasal dari thrombus di jantung.
b. Stroke hemoragik atau pendarahan
Stroke hemoragik merupakan pendarahan serebri. Disebabkan oleh
pecahnya pembuluh darah otak pada daerah otak tertentu. Biasanya
kejadian saat melakukan aktivitasatau saat aktif , namun bisa juga
terjadi saat istirahat.
4. Etiologi
Menurut Laulo et al. (2016) penyebab stroke hemoragik yaitu:
a. Predisposisi
1) Usia
Pada orang-orang lanjut usia, pembuluh darah lebih aku
karena banyak penimbunan plak. Penimbunan plak
yang berlebih akan mengakibatkan berkurangnya aliran darah
ke tubuh, termasuk otak.
2) Jenis kelamin
Dibanding dengan perempuan, laki-laki cenderung beresiko
lebih besar mengalami stroke.
Ini terkait bahwa laki-laki cenderung merokok, bahaya
merokok dapat menimbulkan plak pada pembuluh darah.
b. Presipitasi
1) Hipertensi
Hipertensi merupakan faktor risiko utama stroke. Hipertensi
dapat disebabkan arteroklerosis pembuluh darah serebral,
sehingga pembuluh dara tersebut mengalami penebalan dan
degenerasi yang kemudian pecah / menimbulkan pendarahan.
Penderita hipertensi memiliki faktor risiko stroke empat hingga
enam kali lipat dibandingkan orang yang tanpa hipertensi dan
sekitar 40- 90% stroke ternyata menderita hipertensi sebelum
terkena stroke.
2) Merokok
Pada merokok akan timbul plaque pada pembuluh darah
oleh nikotin sehingga memungkinkan penumpukan
arterosklerosis dan kemudian berakibat pada stroke.
3) Alkohol
Pada alkohol dapat menyebabkan hipertensi, penurunan
aliran darah ke otak dan kardiak aritmia serta kelainan
mortalitas pembuluh darah sehingga terjadi emboli serebral.
4) Peningkatan kolestrol
Peningkatan kolestrol tubuh dapat menyebabkan
arterosklerosis dan terbentuknya emboli lemak sehingga
aliran darah lambat masuk ke otak, maka perfusi otak menurun.
5) Obesitas
Pada obesitas kadar kolestrol tinggi. Selain itu dapat
mengalami hipertensi karena terjadi gangguan pada pembuluh
darah. Keadaan ini berkontribusi pada stroke.
5. Patofisologi Hemoragik Stroke
Menurut Adhi (2020) otak merupakan bagian tubuh yang sangat
sensisitif pada oksigen dan glukosa karena jaringan otak tidak dapat
menyimpan kelebihan oksigen dan glukosa seperti halnya pada otot.
Meskipun berat otak sekitar 2% dari seluruh badan, namun
menggunakan sekitar 25% suplai oksigen dan 70% glukosa. Jika aliran
darah ke otak terhambat maka akan terjadi iskemia dan terjadi
gangguan metabolisme otak yang kemudian terjadi gangguan pada
perfusi serebral. Area otak disekitar yang mengalami hipoperfusi
disebut penumbra.
Jika aliran darah ke otak terganggu lebih dari 30 detik, pasien dapat
mengalami tidak sadar dan dapat terjadi kerusakan jaringan otak yang
permanen jika aliran darah ke otak terganggu lebih dari 4 menit Untuk
mempertahankan aliran darah ke otak maka tubuh akan melakukan dua
mekanisme tubuh yaitu mekanisme anatomis dan mekanisme
autoregulasi. Mekanisme anastomis berhubungan dengan suplai darah
ke otak untuk pemenuhan kebutuhan oksigen dan glukosa. Sedangkan
mekanisme autoregulasi adalah bagaimana otak melakukan mekanisme
/ usaha sendiri dalam menjaga keseimbangan. Misalnya jika terjadi
hipoksemia otak maka pembuluh darah otak akan mengalami
vasodilatasi.
a. Mekanisme Anatomis

Otak diperdarahi melalui 2 arteri karotis dan 2 arteri vertebralis.

Arteri karotis terbagi menjadi karotis interna dan karotis eksterna.
Karotis interna memperdarahi langsung ke dalam otak dan
bercabang kira-kira setinggi kiasma optikum menjadi arteri serebri
anterior dan media. Karotis eksterna memperdarahi wajah, lidah
dan faring, meningens. Arteri vertebralis berasal dari arteri
subclavia. Arteri vertebralis mencapai dasar tengkorak melalui
jalan tembus dari tulang yang dibentuk oleh prosesus tranverse dari
vertebra servikal mulai dari c6 sampai dengan c1.
Masuk ke ruang cranial melalui foramen magnum, dimana
arteri-arteri vertebra bergabung menjadi arteri basilar. Arteri basilar
bercabang menjadi 2 arteri serebral posterior yang memenuhi
kebutuhan permukaan media dan inferior arteri baik bagian lateral
lobus temporal dan occipital.
 Meskipun arteri karotis interna dan vertebrabasilaris merupakan
2 sistem arteri yang terpisah yang mengaliran darah ke otak, tapi ke
duanya disatukan oleh pembuluh dan anastomosis yang
membentuk sirkulasi wilisi.

Arteri serebri posterior dihubungkan dengan arteri serebri

media dan arteri serebri anterior dihubungkan oleh arteri
komunikan anterior sehingga terbentuk lingkaran yang lengkap.
Normalnya aliran darah dalam arteri komunikans hanyalah sedikit.
Arteri ini merupakan penyelamat bilamana terjadi perubahan
tekanan darah arteri yang dramatis.
b. Mekanisme Autoregulasi
Oksigen dan glukosa adalah dua elemen yang penting untuk
metabolisme serebral yang dipenuhi oleh aliran darah secara terus -
menerus. Aliran darah serebral dipertahankan dengan kecepatan
konstan 750ml / menit. Kecepatan serebral konstan ini
dipertahankan oleh suatu mekanisme homeostasis sistemik dan
local dalam rangka
mempertahankan kebutuhan nutrisi dan darah secara adekuat.
Terjadinya stroke sangat erat hubungannya dengan perubahan
aliran darah otak, baik karena sumbatan/oklusi pembuluh darah
otak maupun perdarahan pada otak menimbulkan tidak adekuatnya
suplai oksigen dan glukosa.
Berkurangnya oksigen atau meningkatnya karbondioksida
merangsang pembuluh darah untuk berdilatasi sebagai kompensasi
tubuh untuk meningkatkan aliran darah lebih banyak. Sebalikya
keadaan vasodilatasi memberi efek pada tekanan intracranial.
Kekurangan oksigen dalam otak (hipoksia) akan menimbulkan
iskemia. Keadaan iskemia yang relative pendek / cepat dan dapat
pulih kembali disebut Transient Ischemic Attacks (TIAs). Selama
periode anoxia (tidak ada oksigen) metabolisme otak cepat
terganggu. Sel otak akan mati dan terjadi perubahan permanen
antara 3-10 menit anoksia.

6. Manifestasi Klinis
Menurut Ummaroh (2019) tanda dan gejala yang muncul sangat
tergantung dengan daerah otak yang terkena yaitu:
a. Lobus parietal, fungsinya yaitu untuk sensasi somatik,
kesadaran menempatkan posisi.
b. Lobus temporal, fungsinya yaitu untuk mempengaruhi indra dan
memori
 c. Lobus oksipital, fungsinya yaitu untuk penglihatan.

d. Lobus frontal, fungsinya untuk mempengaruhi mental, emosi,

fungsi fisik, intelektual.
Stroke dapat mempengaruhi fungsi [Link] beberapa
gangguan yang dialami pasien yaitu:
1) Pengaruh terhadap status mental: tidak sadar, confuse
2) Pengaruh secara fisik: paralise, disfagia, gangguan
sentuhan dan sensasi, gangguan penglihatan, hemiplegi
(lumpuh tubuh sebelah).
3) Pengaruh terhadap komunikasi: afasia (kehilangan bahasa),
disartria (bicara tidak jelas).
Pasien stroke hemoragik dapat mengalami trias TIK yang
mengindikasikan adanya peningkatan volume di dalam
[Link] TIK yaitu muntah proyektil, pusing dan pupil
udem.

7. Pemeriksaan Penunjang
Menurut Hartati (2020) pemeriksaan diagnostik yang diperlukan
dalam membantu menegakkan diagnosa klien stroke meliputi:
a. Angiografi serebri
Membantu menentukan penyebab dari stroke secara spesifik untuk
menunjukan adanya perdarahan arteriovena atau ruptur dan untuk
mencari sumber perdarahan seperti aneurisma.
b. Lumbal fungsi
Tekanan yang meningkat dan disertai bercak darah pada cairan
lumbal menunjukkan adanya hemoragik pada subarachnoid atau
perdarahan intrakranial.
c. CT Scan
Memperlihatkan secara spesifik letak edema, posisi hematoma,
adanya jaringan otak yang menunjukan infark atau iskemia, serta
posisinya secara pasti.
d. Magnetik Imaging Resonance (MRI)
Dengan menggunakan gelombang magnetik untuk menunjukan
posisi serta besar atau luas terjadinya perdarahan otak. Hasil
pemeriksaan biasanya didapatkan area yang mengalami lesi dan
infark akibat dari hemoragik.
 e. USG Doppler
Untuk mengidentifikasi dan menunjukan adanya penyakit arteriovena
(masalah sistem karotis).
f. EEG
Pemeriksaan ini bertujuan untuk menunjukan masalah yang timbul dan
dampak dari jaringan yang infark sehingga menurunnya impuls listrik
dalam jaringan otak.
g. Pemeriksaan darah
Pemeriksaann laboratorium biasanya menunjukan Trombosit 4.00-5.50
10^3/uL. Jika jumlah trombosit terlalu tinggi (Trombositosis) dapat
menyebabkan pembekuan atau penggumpalan darah secara berlebihan.
Gumpalan darah tersebut dapat menyumbat pembuluh darah dan
menghambat aliran darah pada organ - organ penting, seperti otak,
jantung, dan paru-paru. Kondisi ini bisa memicu terjadinya penyakit yang
berbahaya seperti stroke.

8. Penatalaksanaan Medis
Menurut Arum (2015) kematian dan deteriosasi neurologis minggu
pertama stroke iskemia terjadi karena adanya edema otak. Edema otak
timbul dalam beberapa jam setelah stroke iskemik dan mencapai puncaknya
24 - 96 jam. Edema otak mula – mula cytofosic karena terjadi gangguan
pada metabolisme seluler kemudian terdapat edema vasogenik karena
rusaknya sawar darah otak setempat. Untukmenurunkan edema otak,
dilakukan hal - hal sebagai berikit:
a. Naikkan posisi kepala dan badan bagian atas setinggi 20
-30o

b. Hindarkan pemberian cairan intravena yang berisi

glukosa atau cairan hipotonik.
c. Pengobatan konservatif:
1) Terapi Trombolitik
Cara kerja: mengencerkan bekuan darah yang
menghambat aliran darah.
2) Antikoagulan: Heparin
Untuk mencegah terjadinya bekuan darah embolisasi thrombus.
3) Antihipertensi: Catropil, antagonis kalsium.
9. Komplikasi
Menurut Adhi (2020) komplikasi yang terjadi pada pasien stroke terbagi
atas beberapa yaitu:
a. Bekuan darah (Trombosis)
Mudah terbentuk pada kaki yang lumpuh menyebabkan penimbunan
cairan, pembengkakan (edema) selain itu juga dapat menyebabkan
embolisme paru yaitu sebuah bekuan yang terbentuk dalam satu arteri
yang mengalirkan darah ke paru.
b. Dekubitus
Bagian tubuh yang sering mengalami memar adalah pinggul, pantat,
sendi kaki dan tumit. Bila memar ini tidak dirawat dengan baik maka
akan terjadi ulkus dekubitus dan infeksi.
c. Pneumonia
Pasien stroke tidak bisa batuk dan menelan dengan sempurna, hal ini
menyebabkan cairan terkumpul di paru-paru dan selanjutnya
menimbulkan pneumonia.
d. Atrofi dan kekakuan sendi (Kontraktur)
Hal ini disebabkan karena kurang gerak dan immobilisasi.
e. Depresi dan kecemasan
Gangguan perasaan sering terjadi pada stroke dan menyebabkan reaksi
emosional dan fisik yang tidak diinginkan karena terjadi perubahan dan
kehilangan fungsi tubuh.
f. Peningkatan TIK
Infark cerebri luas atau perdarahan akan terjadi edema cerebri yang
menyebabkan herniasi otak sehingga terjadi peningkatan tekanan
intrakranial.
B. Konsep Dasar Keperawatan
1. Pengkajian
a. Data Umum
Berisi mengenai identitas meliputi nama, nomor RM, umur, jenis
kelamin, pendidikan, alamat, pekerjaan, agama, suku bangsa, tanggal
dan tanggal MRS, nomor regristasi, serta diagnosa medis.
b. Keadaan Umum
Mengkaji keadaan umum pada pasien dengan masalah pada sistem
saraf, berisi tentang observasi umum mengenai tingkat kesadaran,
kekuatan otot, tonus otot, observasi tanda tanda vital seperti: tekanan
darah, nadi, suhu, pernapasan, dan permeriksaan 12 saraf kranial.
Keluhan utama yang didapatkan biasanya gangguan motorik kelemahan
anggota gerak sebelah badan, bicara pelo, dan tidak dapat
berkomunikasi, nyeri kepala, gangguan sensorik, dan penurunan
kesadaran.
c. Pengkajian Primer
Menurut Harlon Simbolon (2021) adapun pengkajian Primer pada
pasien di instansi gawat darurat meliputi:
1) Airway
Pengkajian pada jalan nafas ini bertujuan untuk menilai jalan
napas pasien jika pasien dapat berbicara dengan koheren, pasien
responsif, dan jalan napas terbuka. Apabila pasien mampu merespon
dengan suara normal maka jalan napas itu normal (paten). Tanda-
tanda
adanya obstruksi jalan napas atau jalan napas yang terganggu adalah
sebagai berikut: adanya suara stridor, sesak napas (Kesulitan
bernapas), snoring, gurgling, penurunan tingkat kesadaran.
Penanganan untuk masalah Airway adalah : Head tilt and chin lift,
jaw thrust, pemberian oksigen, dan suction.

Untuk membuka jalan napas dilakukan dengan cara head tilt chin lift
atau jaw thrust jika dicurigai adanya cedera cervical. Bila terdapat
benda asing, sekret harus dikeluarkan. Jika ada penyebab lain yang
menyebabkan obstruksi maka jalan napas definitif harus ditetapkan
apakah melalui intubasi atau pembuatan jalan napas bedah seperti
krikotiroidotomi.

Pengkajian Airway (Kepatenan jalan napas) pasien dan tanda-tanda

terjadinya obstruksi jalan napas pada pasien Hemoragik Stroke
antara lain: Adanya benda asing, sputum, snoring atau gurgling dan
penurunan kesadaran.
2) Breathing
Pengkajian Breathing (Pernapasan) dilakukan setelah penilaian
jalan napas. Pengkajian pernapasan dilakukan dengan cara inspeksi
dan palpasi. Penilaian yang perlu dilakukan dalam tahap penilaian
pernapasan: Frekuensi pernafasan, adanya retraksi dinding dada,
perkusi dada, auskultasi paru serta oksimetri (97%-100%).
Penanganan dalam masalah pernapasan denganmemberikan posisi
yang nyaman, menyelamatkan jalan napas, pemberian bantuan napas
dengan oksigen serta ventilasi Bag Valve Mask dan dekompresi dada
pada pneumothorax. Pada pengkajian Breathing pasien stroke
mengalami sesak napas, SPO2 menurun, frekuensi napas cepat,
pernapasan dangkal, irama napas tidak teratur dan terdapat suara
tambahan yaitu: ronchi, rales, ataupun wheezing.
3) Circulation
Pengkajian Circulation bertujuan untuk mengetahuidan menilai
kemampuan jantung dan pembuluh darah dalam memompa darah
keseluruh tubuh. Pada penilaian sikulasi ini menitik beratkan pada
penilaian tentang sirkulasi darah yang dapat dilihat dengan penilaian
sebagai berikut: tekanan darah, jumlah nadi, warna kulit, capillary
refill time. Pada pengkajian Circulation, pasien dengan stroke dilihat
tekanan darah meningkat, naditeraba kuat takikardi
/ bradikardi sianosis perifer akral teraba dingin bibir pelo kekanan /
kiri.
4) Disability
Pada pengkajian Disability kaji status umum dan neurologis
pasien dengan menilai tingkat kesadaran, serta ukuran dan reaksi
pupil. Penanganan masalah disability adalah sebagai berikut:
tangani jalan napas, manajemen pernapasan, manajemen sirkulasi,
pemulihan posisi, manajemen glukosa untuk hipoglikemia. Penilaian
untuk disability adalah untuk menilai bagaimana tingkat kesadaran,
dapat dengan cepat dinilai menggunakan metode AVPU: A (Alert)
kewaspadaan, V (Voice Responsive) respon suara, P (Pain
Responsive) respon rasa nyeri dan U (Unresponsive) tidak responsif.
Pada pengkajian Disability, pasien dengan stroke didapatkan pasien
mengalami penurunan kesadaran.
5) Exposure
Setelah kita mengkaji secara menyeluruh dan sistematis mulai
dari Airway, Breathing, Circulation,
Disability sekarang kita mengkaji secara menyeluruh untuk melihat
apakah ada organ lain yang mengalami gangguan.
 Pengkajian Exposure pada pasien stroke untuk melihat apakah ada
jejas, luka atau lupa dengan melakukan teknik logroll dan melihat
apakah ada kelemahan otot pada pasien.

2. Diagnosa Keperawatan
Diagnosa keperawatan merupakan penilain klinis mengenai respon
pasien terhadap masalah kesehatan terutama pada pasien kegawatdaruratan
(Tim Pokja SDKI DPP PPNI, 2017). Diagnosa berdasarkan SDKI adalah:
a. Risiko perfusi serebral tidak efektif dibuktikan dengan faktor risiko
Hipertensi (D.0017)
b. Pola napas tidak efektif berhubungan dengan
Hambatan upaya napas (D.0005)
c. Penurunan kapasitas adaptif intrakranial berhubungan
dengan Edema serebral (D.0066)
d. Bersihan jalan napas berhubungan dengan
Disfungsi neuromuskuler (D.0001)
e. Nyeri akut berhubungan dengan Agen pencedera
biologis (D.0077).
f. Defisit nutrisi berhubungan dengan ketidakmampuan menelan makanan.
g. Gangguan persepsi sensori berhubungan dengan ketidakmampuan
menghidu dan melihat.
h. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan gangguan neuromuskular.
i. Gangguan integritas kulit/jaringan berhubungan dengan penurunan
mobilitas.
j. Risiko jatuh dibuktikan dengan gangguan pengelihatan ([Link]
retina).
k. Gangguan komunikasi verbal berhubungan dengan penurunan sirkulasi
serebral.
3. Intervensi dan Rasional
a. DP I: Risiko perfusi serebral tidak efektif dibuktikan dengan faktor
risiko Hipertensi.
b.
SLKI : Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkanperfusi
serebral meningkat dengan kriteria hasil:
1) Tingkat kesadaran meningkat
2) Nilai rata-rata tekanan darah membaik
3) Tekanan intrakranial menurun
4) Tekanan darah sistolik membaik
5) Tekanan darah diastolik membaik

SIKI: Manajemen peningkatan tekanan intrakranial

Observasi:
1) Monitor tekanan darah
R/ Keadaan tubuh normal bila sirkulasi serebral terpelihara dengan baik
atau tekanan darah dalam batas normal
2) Monitor peningkatan kesadaran
R/ Mengkaji adanya kecenderungan pada tingkat
kesadaran

3) Monitor MAP (Mean arterial pressure)

R/ untuk mengetahui normal tidaknya hemeostatis tubuh
4) Monitor status pernapasan
R/ untuk mengetahui tanda-tanda bahaya seperti sesak nafas
Terapeutik:
1) Berikan posisi agak ditinggikan (30°)
R/ Menurunkan tekanan arteri dengan meningkatkan tekanan
drainase dan meningkatkan sirkulasi/ perfusi serebral.
2) Pertahankan suhu tubuh normal
R/ Hipertermia mengakibatkan penigkatan pada laju metabolise
kebutuhan oksigen dan glukosa, dan kehilangan cairan yang dapat
terjadi bila suhu lingkungan yang dapat dikontrol jika terlalu tinggi.
 Kolaborasi:
1) Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian obat diuretik
(antihipertensi)
R/ Obat antihipertensi dapat digunakan untuk
meningkatkan atau memperbaiki aliran darah serebral dan
trombotik dapat menurunkan tekanan intrakranial serta menurunkan
edema otak.
c. DP II: Pola napas tidak efektif berhubungan dengan
Hambatan upaya napas
SLKI: Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan pola napas
membaik dengan kriteria hasil:
1) Dispnea menurun
2) Pengunaan otot bantu menurun
3) Frekuensi napas membaik
4) Kedalaman napas membaik

SIKI Manajemen Jalan Napas

Observasi:
1) Monitor pola napas (frekuensi, kedalaman, usaha napas) R/
Mengetahui adanya tidaknya hambatan upaya napas
2) Monitor Bunyi napas tambahan
R/ Untuk mengetahui ada tidaknya suara napas abnormal
3) Monitor sputum (jumlah, warna, aroma)
R/ Untuk mengetahui ada tidaknya sputum dan jumlah sputum
Terapeutik:
1) Pertahankan kepatenan jalan napas dengan head till danchin lift
R/ Membantu mempertahankan kelancaran jalan napas dari sumbatan
2) Posisikan semi fowler atau fowler
R/ Membantu memaksimalkan ekpansi paru dan
menurunkan upaya pernapasan
3) Berikan oksigen, jika perlu
R/ Meningkatkan kebutuhan oksigen dan membantu
menurunkan peningkatan TIK
 Kolaborasi:
1) Kolaborasi pemberian brokodilator, eskpektum, jika prerlu R/
Pemberian obat dapat meringankan sesak napas

d. DP III: Penurunan kapasitas adaptif intracranial berhubungan dengan

Edema serebral.
SLKI: Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan kapasitas adaptif
intrakranial meningkat dengan kriteria hasil:
1) Tingkat kesadaran meningkat
2) Sakit kepala menurun
3) Tekanan darah membaik
4) Pola napa membaik
5) Tekanan intracranial membaik

SIKI: Manajemen peningkatan tekanan intrakranial

Observasi:
1) Monitor tekanan darah
R/ Keadaan tubuh normal bila sirkulasi serebral terpelihara dengan baik
atau tekanan darah dalam batas normal
2) Monitor peningkatan kesadaran
R/ Mengkaji adanya kecenderungan pada tingkat
kesadaran
3) Monitor MAP (Mean arterial pressure)
R/ untuk mengetahui normal tidaknya hemeostatis tubuh
4) Monitor status pernapasan
R/ untuk mengetahui tanda-tanda bahaya seperti sesak nafas

Terapeutik:
1) Berikan posisi agak ditinggikan (30°)
R/ Menurunkan tekanan arteri dengan meningkatkan tekanan
drainase dan meningkatkan sirkulasi/ perfusi serebral.

2) Pertahankan suhu tubuh normal

R/ Hipertermia mengakibatkan penigkatan pada laju metabolise
kebutuhan oksigen dan glukosa, dan kehilangan cairan yang dapat
terjadi bila suhu lingkungan yang dapat dikontrol jika terlalu tinggi.
 Kolaborasi:

1) Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian obat diuretik

(antihipertensi)
R/ Obat antihipertensi dapat digunakan untuk meningkatkan atau
memperbaiki aliran darah serebral dan trombotik dapat menurunkan
tekanan intracranial serta menurunkan edema otak.

e. DP IV: Bersihan jalan napas tidak efektif berhubungan dengan Disfungsi

neuromuskuler.
SLKI: Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan bersihan jalan
napas meningkat dengan kriteria hasil:
1) Batuk efektif meningkat
2) Produksi sputum menurun
3) Dyspnea menurun
4) Frekuensi napas membaik
5) Pola napas membaik

SIKI: Manajemen jalan napas

1) Monitor pola napas (frekuensi, kedalaman, usaha napas) R/
Mengetahui adanya tidaknya hambatan upaya napas
2) Monitor Bunyi napas tambahan
R/ Untuk mengetahui ada tidaknya suara napas abnormal
3) Monitor sputum (jumlah, warna, aroma)

R/ Untuk mengetahui ada tidaknya sputum dan jumlah sputum

Terapeutik:
1) Pertahankan kepatenan jalan napas dengan head till danchin lift
R/ Membantu mempertahankan kelancaran jalan napas dari sumbatan
2) Lakukan penghisapan lendir kurang dari 15 detik
3) Posisikan semi fowler atau fowler
R/ Membantu memaksimalkan ekpansi paru dan
menurunkan upaya pernapasan
4) Berikan oksigen, jika perlu
R/ Meningkatkan kebutuhan oksigen dan membantu
menurunkan peningkatan TIK
 Edukasi:
1) Ajarkan teknik batuk efektif
R/ Membersikan jalan napas dari adanya sekret yang tertahan dan tidak
bisa dikeluarkan
Kolaborasi:
1) Kolaborasi pemberian brokodilator, eskpektum, jika prerlu R/
Pemberian obat dapat meringankan sesak napas

f. DP V: Nyeri akut berhubungan dengan Agen pencedera biologis

SLKI: Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan tingkat nyeri
menururn dengan kriteria hasil:
1) Keluhan nyeri menurun
2) Meringis menururn

SIKI : Manajemen Nyeri Observasi:

1) Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas,
intensitas nyeri
R/ Mengetahui seberapa berat nyeri yang dirasakan
2) Identifikasi respons nyeri non verbal
R/ Mengetahui skala nyeri yang dirasakan

Terapeutik:
1) Berikan teknik nonframakologis untuk mengurangi rasa nyeri (mis:
TENS, hypnosis, akupresur, terapi music, biofeedback, terapi pijat,
aromaterapi, teknik imajinasi terbimbing, kompres

hangat/dingin, terapi bermain)

R/ Mengalihkan nyeri yang dirasakan
2) Kontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri (mis. Suhu
ruangan, pencahayaan, kebiingan)
R/ Menurunkan stimulus nyeri eksternal dan sensani nyeriyang
dirasakan
3) Fasilitasi istirahat dan tidur
R/ Agar pasien mampu beritirahat dengan baik Edukasi:
1) Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu nyeri
R/ Mengetahui hal-hal yang dapat menimbulkan nyeri
2) Anjurkan menggunakan analgetik secara tepat R/
Mengetahui penggunaan obat secara tepat

3) Ajarkan tehnik nonfarmakologis untuk mengurangi nyeri R/

 Mengetahui teknik untuk mengalihkan nyeri secara mandiri
Kolaborasi:
1) Kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu R/
Mengurangi nyeri yang dirasakan

4. Discharge planning
Adapun perawatan dirumah untuk penderita stroke secara garis besar
adalah sebagai berikut menurut Rosya et al. (2019):
1. Rutin kontrol tekanan darah.

2. Anjurkan untuk mematuhi terapi pengobatan.

3. Berhenti merokok dan konsumsi alkohol.

4. Ajarkan keluarga pasien latihan ROM di rumah,

perawatandiri, dan pencegahan decubitus.
5. Anjurkan bedrest total selama 2-3 minggu.
 DAFTAR PUSTAKA

Adhi, K. (2020). Asuhan keperawatan pada Tn.Y dengan stroke hemoragik dalam
pemberian inovasi intervensi posisi elevasi kepala 30 derajat di ruangan neurologi
rsud [Link] mochtar bukittinggi tahun 2020. karya ilmiah akhir ners (kia-n).
Stikes perintis padang. Profesi ners. 1-16. [Link]

Arum, p. . (2015). Stroke, kenali, Cegah & Obati. Yogyakarta: Notebook

Basuni, H. L. (2022). Analisis Kualitas Hidup Pasien Stroke Berdasarkan Respon Time
di Ruang Emergensi. Jurnal Kesehatan, 7(1), 1–12. [Link]

Brunner & Suddarth. (2016). Keperawatan Medikal Bedah. Jakarta: EGC. Hariyono,

Hidayatul, A., & Bahrudin. (2019). Keperawatan Gadar. Jombang: Icme

Press.

Harlon Simbolon, U. S. (2021). Pelaksanaan initial assesment pada pasien stroke oleh
mahasiswa perawat program profesi universitas advent indonesia, Jurnal
Kesehatan, 59 (2), 7-12.
[Link]

Hartati, J. (2020). Asuhan keperawatan pada pasien dengan stroke hemoragik dalam
pemberian inovasi intervensi posisi elevasi kepala 30 derajat di ruangan neurologi
rsud [Link] mochtar bukittinggi tahun 2020. karya ilmia akhir. Stikes perintis
padang. Profesi ners.1–126. [Link]

Heny Siswanti. (2021). Kenali Tanda Gejala Stroke. Jakarta: MU Press.

Irfanudin, M. H., & Nurlaily, A. P. (2020). Asuhan keperawatan pada pasien stroke non
hemoragik dalam pemenuhan kebutuhan fisiologis : oksigenasi nursing care on no
hemorrhagic stroke patients in fulfillment of physiological needs. skripsi.
universitas kusuma husada surakarta. program studi s1 keperawatan.
universitas.1-8
[Link]

Joyce M. Black & Jane Hokanson Hawks. (2014). Keperawatan Medikal Bedah
(Edisi 8-Bu). Singapore:Elseviere.
Kemenkes RI. (2018). Hasil riset kesehatan dasar tahun 2018. kementrian kesehatan
rI, 53(9), 1689–1699.
[Link] l-
riskesdas-2018_1274.pdf

Kiawanto. (2021). Efektivitas penerapan elevasi kepalaterhadap peningkatan perfusi

jaringan otak pada pasien stroke. Journal of Telennursing,3(2),1-7.
[Link]
Kusuma, U., Surakarta, H., Pramita, P., Irdianty, M. S., Kusuma, U., Surakarta, H.,
Kusuma, U., & Surakarta, H. (2020). Asuhan keperawatan pada pasien
cerebrovaskuler accident ( Cva ) Hemoragik. jurnal kesehatan, 3 (2), 1-10.
[Link]

Laulo, A., Tumboimbela, M. J., & Mahama, C. N. (2016). Gambaran profil lipid pada
pasien stroke iskemik dan stroke hemoragik yang di rawat inap di irina f rsup prof.
dr. r. d. kandou manado periode juli 2015-Juni 2016. E-CliniC,
4(2). 1-6. [Link]

Manefo, S. R., Budiati, E., & Dwi Yulia Maritasari. (2021). Karakteristik pasien
berdasarkan indikasi pembedahan penderita stroke hemoragik Jurnal Ilmiah
Permas. 11(9), 255–264. [Link]

Nopia, D. H. (2020). Hubungan antara klasifikasi Stroke. Journal of Nursing Invention,

1(1), 16–22.
[Link]

Othadinar, K., Alfarabi, M., & Maharani. (2019). Risk Factors of Ischemic and
Hemoragic Stroke Patients, urnal kesehatan, XXXV(3).1-6.
[Link]

Permatasari, N. (2020). Perbandingan stroke non hemoragik dengan gangguan motorik

pasien memiliki faktor resiko diabetes melitus dan hipertensi. jurnal ilmiah
kesehatan sandi husada,11(1), 298–304.
[Link]

Pertami, S. B., Munawaroh, S., & Dwi Rosmala, N. W. (2019). Pengaruh elevasi kepala
30 derajat terhadap saturasi oksigen dan kualitas tidur pasien strok. Health
Information : Jurnal Penelitian, 11(2), 133–144.
[Link]

Putri Ayundari S. (2021). Diagnosis dan tatalaksana stroke hemoragik. jurnal medika
hutama 03 (01), 1660–1665.
[Link]
 LAPORAN PENDAHULUAN

ASUHAN KEPERAWATAN PADA KEGAWATDARURAT SISTEM

KARDIOVASKULER: STROKE

Dilakukan untuk memenuhi Tugas Pratik Lapangan Mata Kuliah Keperawatan

Keperawatan Gawat Darurat

Dosen Pembimbing : Ns. Wati Suwarta, [Link]

Disusun Oleh:

Deviana Putri Awwaliyyah

4338114201220240

PROGRAM STUDI SARJANA KEPERAWATAN

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
HORIZON UNIVERSITY INDONESIA
2024/2025
1. Defisit nutrisi Setelah dilakukan tindakan Manajemen Nutrisi (I.03119) 1. Menentukan diet yang dibutuhkan
berhubungan keperawatan selama … 3.1 Identifikasi status nutrisi oleh pasien.
dengan jam diharapkan ststus 3.2 Monitor asupan makanan 2. Mengetahui status kecukupan
ketidakmampuan nutrisi (L.03030) 3.3 Berikan makanan nutrisi pasien.
menelan makanan adekuat/membaik dengan 3. Membantu memenuhi kebutuhan
(D.0019). kriteria hasil: nutrisi pasien.
1. Porsi makan

2. Gangguan Setelah dilakukan tindakan 4.1 Monitor fungsi sensori dan 1. Mengetahui sejauh mana tingkat
persepsi sensori keperawatan selama … persepsi:pengelihatan, penghiduan, gangguan yang dialami pasien.
berhubungan jam diharapkan persepsi pendengaran dan pengecapan 2. Dapat dijadikan informasi terkait
dengan sensori (L.09083) 4.2 Monitor tanda dan gejala dengan kondisi klinis pasien.
ketidakmampuan membaik dengan kriteria penurunan neurologis klien 3. Mengetahui keadaan pasien secara
menghidu dan hasil: 4.3 Monitor tanda-tanda vital klien umum.
melihat (D.0085). 1. Menunjukkan tanda
dan gejala persepsi dan
sensori baik:
pengelihatan,
pendengaran, makan
dan minum baik.
2. Mampu
mengungkapkan fungsi
pesepsi dan sensori
dengan tepat.
3. Gangguan Setelah dilakukan tindakan Dukungan Mobilisasi (I.05173) 1. Mengetahui pengalaman yang
mobilitas fisik keperawatan selama … 5.1 Identifikasi adanya keluhan nyeri dirasakan oleh pasien.
berhubungan jam diharapkan mobilitas atau fisik lainnya 2. Menentukan skala otot yang
dengan gangguan fisik (L.05042) klien 5.2 Identifikasi kemampuan dalam dimiliki pasien.
neuromuskular meningkat dengan kriteria melakukan pergerakkan 3. Melihat proses dari mobilisasi
(D.0054). hasil: 5.3 Monitor keadaan umum selama yang dilakukan.
1. Pergerakan melakukan mobilisasi 4. Sistem pendukung dapat
ekstremitas meningkat 5.4 Libatkan keluarga untuk menunjang kesembuhan pasien.
2. Kekuatan otot membantu klien dalam meningkatkan 5. Mencegah terjadinya kekuan otot
meningkat pergerakan dan sendi pasien.
 3. Rentang gerak (ROM) 5.5 Anjurkan untuk melakukan 6. Memperbaiki penurunan yang
meningkat pergerakan secara perlahan terjadi pada tubuh pasien.
4. Kelemahan fisik 5.6 Ajarkan mobilisasi sederhana yg
menurun bisa dilakukan seperti duduk ditempat
tidur, miring kanan/kiri, dan latihan
rentang gerak (ROM).

4 Gangguan Setelah dilakukan tindakan Perawatan integritas kulit (I.11353) 1. Mengetahui perjalanan dari
integritas keperawatan selama … 6.1 Identifikasi penyebab gangguan pengalaman pasien.
kulit/jaringan jam diharapkan integritas integritas kulit 2. Mencegah terjadinya gesekan
berhubungan kulit/jaringan (L.14125) 6.2 Ubah posisi tiap 2 jam jika tirah antara tempat tidur dan tubuh
dengan penurunan meningkat dengan kriteria baring pasien.
mobilitas hasil : 6.3 Anjurkan menggunakan pelembab 3. Meningkatkan kecukupan hidrasi
(D.0129). 1. Perfusi jaringan 6.4 Anjurkan minum air yang cukup kulit pasien.
meningkat 6.5 Anjurkan meningkatkan asupan 4. Meningkatkan status hidrasi
2. Tidak ada tanda tanda nutrisi pasien.
infeksi 6.6 Anjurkan mandi dan menggunakan 5. Menjaga tingkat kelembaban kulit
3. Kerusakan jaringan sabun secukupnya. pasien.
menurun
4. Kerusakan lapisan
kulit
5. Menunjukkan
terjadinya proses
penyembuhan luka

5. Risiko jatuh Setelah dilakukan tindakan Pencegahan jatuh (I.14540) 1. Mencegah terjadinya pasien jatuh.
dibuktikan keperawatan selama … 7.1 Identifikasi faktor resiko jatuh 2. Memodifikasi lingkungan agar
dengan kekuatan jam diharapkan tingkat 7.2 Identifikasi faktor lingkungan yang aman untuk pasien.
otot menurun jatuh (L.14138) menurun meningkatkan resiko jatuh 3. Memberikan keamanan terhadap
(D.0143). dengan kriteria hasil: 7.3 Pastikan roda tempat tidur selalu pasien selama di tempat tidur.
1. Klien tidak terjatuh dalam keadaan terkunci 4. Memastikan pasien tidak akan
dari tempat tidur 7.4 Pasang pagar pengaman tempat jatuh.
2. Tidak terjatuh saat tidur 5. Meminimalisasi kejadian yang
 dipindahkan 7.5 Anjurkan untuk memanggil tidak diharapkan pada pasien.
3. Tidak terjatuh saat perawat jika membutuhkan bantuan 6. Mencegah terjadinya kehilangan
duduk untuk berpindah kendali pada pasien.
7.6 Anjurkan untuk berkonsentrasi
menjaga keseimbangan tubuh

6. Gangguan Setelah dilakukan tindakan Promosi komunikasi: defisit bicara 1. Mengetahui tingkat gangguan
komunikasi keperawatan selama … (13492) yang dialami pasien.
verbal jam diharapkan 8.1 Monitor 2. Mencari alternatif cara
berhubungan komunikasi verbal kecepatan,tekanan,kuantitas,volume berkomunikasi dengan pasien.
dengan penurunan (L.13118) meningkat dan diksi bicara 3. Memotivasi pasien dalam
sirkulasi serebral dengan kriteria hasil: 8.2 Identifikasi perilaku emosional dan mencapai kesembuhan.
(D.0119). 1. Kemampuan bicara fisik sebagai bentuk komunikasi 4. Menciptakan cara komunikasi dua
meningkat 8.3 Berikan dukungan psikologis arah yang saling dimengerti.
2. Kemampuan kepada klien 5. Mencegah terjadinya
mendengar dan 8.4 Gunakan metode komunikasi kesalahpahaman dalam
memahami kesesuaian alternatif (mis. Menulis dan bahasa berkomunikasi dengan pasien.
ekspresi wajah / tubuh isyarat/ gerakan tubuh)
meningkat 8.5 Anjurka klien untuk bicara secara
3. Respon prilaku perlahan
pemahaman
komunikasi membaik
4. Pelo menurun