CLINICAL PATHWAY
DEMAM TIFOID
Nama Pasien : ................................................... Berat Bada : .....................
Jenis Kelamin : ................................................... Tinggi Bada : ........................
Tanggal Lahir : ................................................... Tgl Masuk : .....................
Diagnosa Masuk RS : ................................................... Tgl keluar : .....................
Penyakit Utama : ................................................... Lama Rawat: ....... Hari
Penyakit Penyerta : ................................................... Rencana Rawat : .......
Komplikasi : ................................................... Rawat kelas / kelas : ....../.....
Tindakan : ................................................... Rujukan : YA / TIDAK
HARI RAWAT
KEGIATAN URAIAN KEGIATAN
0 1 2 3 4 5 6
ASESMEN
ASESMEN MEDIS / SOAP di DPJP
CPPT Dokter Ruangan
ASUHAN KEPERAWATAN Perawat Ruangan
ASESMEN GIZI Tenaga Gizi ( Nutritionist )
ASESMEN FARMASI Telaah Resep
Rekonsiliasi Obat
PENUNJANG
LABORATORIUM Darah Rutin (Hb,Lekosit,HT,Eritrosit,Trombosit)
GDS
Ig G dan IgM Salmonella / Widal
RADIOLOGI /IMAGING Ro Thorax
EKG (Usia≥ 35 tahun atau dengan komorbid)
KONSULTASI
DIAGNOSIS
DIAGNOSIS UTAMA Demam Tifoid
DIAGNOSIS PENYERTA
EDUKASI / INFORMASI
Menjelaskan tentang diagnosis dan
terapi
TERAPI / MEDIKAMETOSA
CAIRAN INFUS Kristaloid : RL
INJEKSI Antibiotik : Seftriakson sesuai dosis
Antipiretik : Paracetamol 3 x 1 gr
Drip (k/p)
HARI RAWAT
KEGIATAN URAIAN KEGIATAN
0 1 2 3 4 5 6
Antiemetik / h2Blocker / PPI :
Ondansentron 4mg / Ranitidin
50mg/ Pantoprazole 1amp/hari
ORAL Antipiretik : Paracetamol 3 - 4 x 500 mg
TINDAKAN MEDIS
MOBILISASI / REHABILITASI
OUTCOME
MEDIS Keluhan Hilang/membaik
Tanda tanda vital stabil
mobilisasi lebih baik
Bebas demam
Tidak ada komplikasi
DISCHARGE PLANNING
Kebutuhan pasien saat dirumah
RENCANA PULANG / EDUKASI PELAYANAN LANJUTAN
Edukasi obat pulang
Penjelasan sesuai kondisi pasien
Surat Pengantar Kontrol
Dokter Penanggung JawabPerawat Penanggungjawab Pelaksana Verfikasi
(______________________) (______________________) (_______________________)
PATHWAY
TIFOID
No. RM : ................
...........
Jam : .........
Jam : .........
...../.....
KETERANGAN
KETERANGAN
a Verfikasi
_______________)
CLINICAL PATHWAY
DIARE AKUT
Nama Pasien : .............................................. Berat Bada : ..................... No. RM : ...............
Jenis Kelamin : .............................................. Tinggi Bada : ........................
Tanggal Lahir : .............................................. Tgl Masuk : ..................... Jam : .........
Diagnosa Masuk RS : .............................................. Tgl keluar : ..................... Jam : .........
Penyakit Utama : .............................................. Lama Rawat: ....... Hari
Penyakit Penyerta : .............................................. Rencana Rawat : .......
Komplikasi : .............................................. Rawat kelas / kelas : ....../.....
Tindakan : .............................................. Rujukan : YA / TIDAK
HARI RAWAT
KEGIATAN URAIAN KEGIATAN KETERANGAN
0 1 2 3 4 5 6
ASESMEN
ASESMEN MEDIS / SOAP DPJP
di CPPT Dokter Ruangan
ASUHAN KEPERAWATAN Perawat Ruangan
ASESMEN GIZI Tenaga Gizi ( Nutritionist )
ASESMEN FARMASI Telaah Resep
Rekonsiliasi Obat
PENUNJANG
LABORATORIUM Darah Rutin (Hb,Lekosit,HT,Eritrosit,Trombosit)
GDS
Elektrolit (Na,K,Clorida)
RADIOLOGI /IMAGING Ro Thorax
EKG
KONSULTASI
DIAGNOSIS
DIAGNOSIS UTAMA Diare Akut dehidrasi…..
DIAGNOSIS PENYERTA
EDUKASI / INFORMASI
Menjelaskan tentang diagnosis
dan terapi
TERAPI / MEDIKAMETOSA
Kristaloid : Ringer Laktat atau
CAIRAN INFUS
NaCl 0,9%
INJEKSI Antibiotik : Seftriakson sesuai
dosis ( bila perlu )
Antipiretik : Paracetamol 10 - 15
mg/KgBB/kali drip (k/p)
HARI RAWAT
KEGIATAN URAIAN KEGIATAN KETERANGAN
0 1 2 3 4 5 6
Antiemetik / h2Blocker / PPI :
Ondansentron 4mg / Ranitidin
50mg/ Pantoprazole 1amp/hari
ORAL Antipiretik : Paracetamol 3 - 4 x
Absorbent
500 mg : Attapuldit Aktif 3 x 3 Tablet
Metronidazol tab
TINDAKAN MEDIS
MOBILISASI / REHABILITASI
OUTCOME
MEDIS Keluhan Hilang/membaik
Tanda tanda vital stabil
Mobilisasi dan nutrisi lebih baik
Rehidrasi dan syok teratasi
Tidak ada komplikasi
DISCHARGE PLANNING
Kebutuhan pasien saat dirumah
RENCANA PULANG / EDUKASI PELAYANAN LANJUTAN
Edukasi obat pulang
Penjelasan sesuai kondisi pasien
Surat Pengantar Kontrol
Dokter Penanggung JawPerawat Penanggungjawab Pelaksana Verfikasi
(__________________) (______________________) (_______________________)
CLINICAL PATHWAY
DEMAM BERDARAH DENGUE
Nama Pasien : ................................................. Berat Bada : .....................No. RM : ....................
Jenis Kelamin : ................................................. Tinggi Bada : ........................
Tanggal Lahir : ................................................. Tgl Masuk : .....................Jam : .........
Diagnosa Masuk RS : ................................................. Tgl keluar : .....................Jam : .........
Penyakit Utama : ................................................. Lama Rawat: ....... Hari
Penyakit Penyerta : ................................................. Rencana Rawat : .......
Komplikasi : ................................................. Rawat kelas / kelas : ....../.....
Tindakan : ................................................. Rujukan : YA / TIDAK
HARI RAWAT
KEGIATAN URAIAN KEGIATAN KETERANGAN
0 1 2 3 4 5 6
ASESMEN
ASESMEN MEDIS / SOAP di DPJP
CPPT Dokter Ruangan
ASUHAN KEPERAWATAN Perawat Ruangan
ASESMEN GIZI Tenaga Gizi ( Nutritionist )
ASESMEN FARMASI Telaah Resep
Rekonsiliasi Obat
PENUNJANG
LABORATORIUM Darah Rutin, di ulang setiap 6 jam / 12
jam / 24 jam
GDS
Fungsi hati :SGPT/SGOT
NS1 ,IgG dan IgM Dengue
RADIOLOGI /IMAGING Ro Thorax
EKG
KONSULTASI
DIAGNOSIS
Demam dengue / demam
berdarah dengue (Grade
DIAGNOSIS UTAMA I/II/III/IV/DSS)
DIAGNOSIS PENYERTA
EDUKASI / INFORMASI
Menjelaskan tentang diagnosis
dan terapi
TERAPI / MEDIKAMETOSA
Kristaloid : Ringer Laktat atau
CAIRAN INFUS
ringer asetat
INJEKSI Antipiretik : Paracetamol 10 - 15
mg/kg BB /kali drip (k/p)
Antiemetik / h2Blocker / PPI :
Ondansentron 4mg / Ranitidin
50mg/ Pantoprazole 1amp/hari
HARI RAWAT
KEGIATAN URAIAN KEGIATAN KETERANGAN
0 1 2 3 4 5 6
ORAL Antipiretik : Paracetamol 3 - 4 x
500 mg
TINDAKAN MEDIS
MOBILISASI / REHABILITASI
OUTCOME
MEDIS Keluhan Hilang/membaik
Tanda tanda vital stabil
Mobilisasi dan nutrisi lebih baik
Tidak ada syok dan perdarahan
Tidak ada komplikasi
DISCHARGE PLANNING Kebutuhan pasien saat dirumah
Edukasi obat pulang
RENCANA PULANG / EDUKASI Penjelasan sesuai kondisi pasien
PELAYANAN LANJUTAN
Surat Pengantar Kontrol
Dokter Penanggung Jawab Perawat Penanggungjawab Pelaksana Verfikasi
(______________________) (______________________) (_______________________)
CLINICAL PATHW
Hepatitis Akut
Nama Pasien : ................................................................ Berat Bada : ..................... No. R
Jenis Kelamin : ................................................................ Tinggi Bada : ........................
Tanggal Lahir : ................................................................ Tgl Masuk : ..................... Jam :
Diagnosa Masuk RS : ................................................................ Tgl keluar : ..................... Jam :
Penyakit Utama : ................................................................ Lama Rawa : ....... Hari
Penyakit Penyerta : ................................................................ Rencana Rawat : .......
Komplikasi : ................................................................ Rawat kelas / kelas : ....../.....
Tindakan : ................................................................ Rujukan : YA / TIDAK
HARI RAWAT
KEGIATAN URAIAN KEGIATAN
0 1 2 3 4 5 6 7
ASESMEN
DPJP
ASESMEN MEDIS / SOAP di CPPT
Dokter Ruangan
ASUHAN KEPERAWATAN Perawat Ruangan
ASESMEN GIZI Tenaga Gizi ( Nutritionist )
ASESMEN FARMASI Telaah Resep
Rekonsiliasi Obat
PENUNJANG
LABORATORIUM H2TL
GDS
Fungsi Ginjal (UR/CR,UL)
Fungsi Hati (SGOT dan SGPT)
Albumin
Bilirubin Total
Elektrolit
Serologi Hepatitis :
IgM Anti HAV
HbsAg
Anti HCV
RADIOLOGI /IMAGING Ro Thorax
USG Abdomen
EKG
KONSULTASI
DIAGNOSIS
DIAGNOSIS UTAMA Hepatitis Akut
DIAGNOSIS PENYERTA
EDUKASI / INFORMASI
Menjelaskan tentang diagnosis dan terapi
TERAPI / MEDIKAMETOSA
CAIRAN INFUS Cairan Kristaloid : Ringer Asetat
INJEKSI Antibiotik: Seftriakson
Parasetamol sesuai dosis
Infus jika demam masih( bila
perlu )
berlanjut
Antiemetik / h2Blocker / PPI : Ondansentron
4mg / Ranitidin 50mg/ Pantoprazole
1amp/hari
HARI RAWAT
KEGIATAN URAIAN KEGIATAN
0 1 2 3 4 5 6 7
Anti Perdarahan : Injeksi Asam Traneksamat
dan Vitamin K
Sucralfat Syrup 3 kali sehari
ORAL
Hepatoprotektor : Curcuma
Paracetamol
Urdahex jika sebagai antipiretik
didapatkan bilirubin total
meningkat
TINDAKAN MEDIS
MOBILISASI / REHABILITASI
OUTCOME
MEDIS Keluhan Hilang/membaik
Tanda tanda vital stabil
Mobilisasi dan nutrisi lebih baik
DISCHARGE PLANNING Kebutuhan pasien saat dirumah
RENCANA PULANG / EDUKASI
PELAYANAN LANJUTAN Edukasi obat pulang
Penjelasan sesuai kondisi pasien
Surat Pengantar Kontrol
Dokter Penanggung Jawab Perawat Penanggungjawab Pelaksana Verfikasi
(_____________________) (______________________) (______________________
ATHWAY
Akut
No. RM : ....................
Jam : .........
Jam : .........
KETERANGAN
KETERANGAN
fikasi
__________)
CLINICAL PATHW
KETOASIDOSIS DIABET
Nama Pasien : ................................................................. Berat Bada : ..................... No. R
Jenis Kelamin : ................................................................. Tinggi Bada : ........................
Tanggal Lahir : ................................................................. Tgl Masuk : ..................... Jam :
Diagnosa Masuk RS : ................................................................. Tgl keluar : ..................... Jam :
Penyakit Utama : ................................................................. Lama Rawa : ....... Hari
Penyakit Penyerta : ................................................................. Rencana Rawat : .......
Komplikasi : ................................................................. Rawat kelas / kelas : ....../.....
Tindakan : ................................................................. Rujukan : YA / TIDAK
HARI RAWAT
KEGIATAN URAIAN KEGIATAN
0 1 2 3 4 5 6 7
ASESMEN
ASESMEN MEDIS / SOAP di DPJP
CPPT Dokter Ruangan
ASUHAN KEPERAWATAN Perawat Ruangan
ASESMEN GIZI Tenaga Gizi ( Nutritionist )
ASESMEN FARMASI Telaah Resep
Rekonsiliasi Obat
PENUNJANG
LABORATORIUM H2TL
GDS/ Jam
Fungsi Ginjal (UR/CR)
Fungsi Hati (SGPT/SGOT)
Urin / Keton darah
Analisis Gas Darah (AGD)
Elektrolit
HbA1C
Sliding scale / 6jam
KGDH
RADIOLOGI /IMAGING Ro Thorax
EKG
KONSULTASI
DIAGNOSIS
DIAGNOSIS UTAMA Ketoasidosis Diabetikum
DIAGNOSIS PENYERTA
EDUKASI / INFORMASI
Menjelaskan tentang diagnosis dan terapi
TERAPI / MEDIKAMETOSA
Kristaloid : NaCl 0,9% loading 1-2 liter pada jam
CAIRAN INFUS
pertama dan loading 1 liter pada jam kedua
INJEKSI Antibiotik :Ceftriaxon sesuai dosis (bila perlu)
Insulin sesuai kebutuhan
Antiemetik / h2Blocker / PPI : Ondansentron 4mg /
Ranitidin 50mg/ Pantoprazole 1amp/hari
Drip Bikarbonat bila didapatkan Asidosis Metabolik
HARI RAWAT
KEGIATAN URAIAN KEGIATAN
0 1 2 3 4 5 6 7
Koreksi Kalium jika didapatkan adanya hipokalemia
TINDAKAN MEDIS
MOBILISASI / REHABILITASI
OUTCOME
MEDIS Keluhan Hilang/membaik
Tanda tanda vital stabil
Mobilisasi dan nutrisi lebih baik
Gejala dan Tanda-tanda KAD tidak ada
Tercapai Gula Darah < 200 mg/dl
DISCHARGE PLANNING Kebutuhan pasien saat dirumah
RENCANA PULANG /
EDUKASI PELAYANAN
LANJUTAN Edukasi obat pulang dan diet DM
Penjelasan sesuai kondisi pasien
Surat Pengantar Kontrol
Dokter Penanggung JawaPerawat Penanggungjawab
Pelaksana Verfikasi
(____________________) (______________________)
(_______________________
ATHWAY
DIABETIKUM
No. RM : ....................
Jam : .........
Jam : .........
KETERANGAN
KETERANGAN
fikasi
__________)