Lampiran : 1
SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
1. Nama Lengkap : BAIQ RUDIATUN, [Link] NIP. 19860402 202321 2 031
2. Tempat / tgl. Lahir : Lombok Tengah, 04 April 1986
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. A g a m a : Islam
5. Kebangsaan : Indonesia
6. Pangkat/Golongan : IX
Status kepegawaian : PPPK
7. Jabatan Strukturil / : Guru Kelas / Ahli Pratama
Jenis kepegawaian
8. Badan Instansi, Dep/Lemb : Dinas Pendidikan Nasional Kabupaten Sumbawa
9. Masa Kerja golongan 0 tahun 0 bulan masa kerja tambahan 1 tahun 6 bulan masa kerja
seluruhnya 1 tahun 6 bulan
10. Digaji menurut PP No. 11 Tahun 2024 dengan gaji pokok Rp. 3.203.600,-
mulai tanggal 01 September 2024
11. Alamat / tempat tinggal Rt. 001 Rw. 002 Dusun Maju Jaya/ Desa Jaya Makmur/ Kecamatan
Labangka/Kabupaten Sumbawa / No HP. 082340249474
Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :
a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai :
.........................................................................................................................................
dengan mendapat penghasilan sebesar Rp. ......................................................... sebulan
b. Mempunyai pensiun / pensiun janda Rp.............................................................. sebulan
c. Kawin sah dengan EDY SUSANTO
Pekerjaa Penghasilan
Tanggal keterangan
Nama Istri/Suami n sebulan
No.
Tanggungan Kelahiran
Perkawinan
(umur)
1 2 3 4 5 6 7
EDY SUSANTO 23-09-1982 09-09-2013 Karyawa 2.300.000 Tertanggung
n Swasta
d. Mempunyai anak-anak seperti dalam daftar sebelah ini, yaitu :
I. Anak kandung (ak), Anak Tiri (at), dan Anak Angkat (aa), yang masih menjadi
tanggungan, belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk daftar gaji
II. Anak Kandung (ak), Anak Tiri (at), dan Anak Angkat (aa), yang masih menjadi
tanggungan dan tidak masuk daftar gaji
e. Jumlah anak seluruhnya (yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam
daftar gaji). Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini
saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu)
saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku, dan
bersedia mengembalikan semua uang pinjaman anak yang telah saya terima yang
seharusnya bukan menjadi hak saya.
Sumbawa, 31 Desember 2024
Mengetahui
Kepala Satuan Pendidikan Yang menerangkan
MUHAMMAD SAAD, [Link] BAIQ RUDIATUN, [Link]
NIP. 19660626 199510 1 001 NIP. 19860402 202321 2 031
DAFTAR ANAK-ANAK
I. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan, belum mempunyai penghasilan sendiri dan yang masuk
dalam daftar gaji
Status 1. diangkat menurut
Anak Tidak mendapat : Tanggal a. Putusan
Belum/ pengadilan
No. (ak) Tanggal Bersekolah 1. Beasiswa/ meninggalnya/
Nama pernah Nama Ayah Nama Ibu b. Hukum
urut (at) lahir Kuliah pada darma siswa diceraikannya adopsi bagi
kawin
(aa) 2. Ikatan dinas Ayah / Ibu keturanan
(I) tionghoa
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
1. AQILAH NAJMATUL AK 15-08-2014 Belum SD - Edy Susanto Baiq - -
HAYAH Rudiatun
-
Baiq -
- Edy Susanto
NASIHA ZAHRATUL AK 17-09-2016 Rudiatun
2. Belum SD
MAULA
AK
II. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan, tetapi tidak masuk dalam daftar gaji
Status
Anak Tidak mendapat :
Belum/
No. (ak) Bersekolah 1. Beasiswa/darma Bekerja atau
Nama Tanggal lahir pernah Keterangan
urut (at) Kuliah pada siswa tidak bekerja
kawin
(aa) 2. Ikatan dinas
(II)
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1. Supaya dilampirkan salinan surat keputusan Pengadilan Negeri telah disahkan
2. Hanya diisi jika anak dilahirkan dari istri/suami yang telah meninggal dunia atau diceraikan