Lampiran 7 KMA No.
477 Tahun 2004
Pasal 5 Ayat ( 1 )
Model N 1
KANTOR DESA KELURAHAN :
KECAMATAN :
KABUPATEN / KOTA :
SURAT KETERANGAN UNTUK NIKAH
Nomor : 140 / / / 20
Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Nama lengkap dan Alias : ……………………………………………………………………..
2. Jenis kelamin : ……………………………………………………………………..
3. Tempat dan tanggal Lahir : ……………………………………………………………………..
4. Warga Negara : Indonesia
5. Agama : Islam
6. Pekerjaan : ……………………………………………………………………..
7. Tempat Tinggal : ……………………………………………………………………..
8. Bin / Binti : ……………………………………………………………………..
9. Status perkawinan : ……………………………………………………………………..
a. Jika Pria, terangkan Jejaka,
Duda atau beristri dan
berapa istrinya : ……………………………………………………………………..
b. Jika wanita, terangkan
perawan atau janda : ……………………………………………………………………..
10. Nama Istri / Suami terdahulu : ……………………………………………………………………..
Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk digunakan seperlunya.
…………………………………………20 ……..
Kepala Desa / Kelurahan ………………………………..
……………………………………………………….*)
*) Nama lengkap
Lampiran 7 KMA No.477 Tahun 2004
Pasal 7 Ayat ( 1 ) huruf b-
Model N 2
KANTOR DESA KELURAHAN :
KECAMATAN :
KABUPATEN / KOTA :
SURAT KETERANGAN ASAL USUL
Nomor : 140 / / / 20
Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Nama Lengkap dan alias : ……………………………………………………………………..
2. Tempat tanggal lahir : ……………………………………………………………………..
3. Warga Negara : Indonesia
4. Agama : Islam
5. Pekerjaan : ……………………………………………………………………..
6. Tempat Tinggal : ……………………………………………………………………..
Adalah benar anak kandung dari pernikahan seorang pria :
1. Nama Lengkap dan alias : ……………………………………………………………………..
2. Tempat tanggal lahir : ……………………………………………………………………..
3. Warga Negara : Indonesia
4. Agama : Islam
5. Pekerjaan : ……………………………………………………………………..
6. Tempat Tinggal : ……………………………………………………………………..
Dengan seorang wanita :
1. Nama Lengkap dan alias : ……………………………………………………………………..
2. Tempat tanggal lahir : ……………………………………………………………………..
3. Warga Negara : Indonesia
4. Agama : Islam
5. Pekerjaan : ……………………………………………………………………..
6. Tempat Tinggal : ……………………………………………………………………..
Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk digunakan seperlunya.
…………………………………………20 ……..
Kepala Desa / Kelurahan ………………………………..
……………………………………………………….*)
*) Nama lengkap
Lampiran 7 KMA No.477 Tahun 2004
Pasal 7 Ayat ( 1 ) huruf c-
Model N 3
KANTOR DESA KELURAHAN :
KECAMATAN :
KABUPATEN / KOTA :
SURAT PERSETUJUAN MEMPELAI
Yang bertanda tangan dibawah ini :
I. Calon Suami :
1. Nama Lengkap dan Alias : ………………………………………………………………….
2. Bin : ………………………………………………………………….
3. Tempat dan Tanggal Lahir : ………………………………………………………………….
4. Warga Negara : Indonesia
5. Agama : Islam
6. Pekerjaan : ………………………………………………………………….
7. Tempat Tinggal : ………………………………………………………………….
II. Calon Istri :
1. Nama Lengkap dan Alias : ………………………………………………………………….
2. Binti : ………………………………………………………………….
3. Tempat dan Tanggal Lahir : ………………………………………………………………….
4. Warga Negara : Indonesia
5. Agama : Islam
6. Pekerjaan : ………………………………………………………………….
7. Tempat Tinggal : ………………………………………………………………….
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa atas dasar suka rela, dengan kesadaran sendiri, tanpa paksaan dari
siapapun juga, setuju untuk melangsungkan pernikahan.
Demikianlah surat persetujuan ini dibuat untuk digunakan seperlunya.
CALON SUAMI CALON ISTRI
( …………………………………………. ) ( ……………………………………………. )
Lampiran 7 KMA No.477 Tahun 2004
Pasal 7 Ayat ( 1 ) huruf d-
Model N 4
KANTOR DESA KELURAHAN :
KECAMATAN :
KABUPATEN / KOTA :
SURAT KETERANGAN TENTANG ORANG TUA
Nomor : 140 / / / 20
Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
I. 1. Nama Lengkap dan Alias : ……………………………………………………….
2. Tempat dan Tanggal Lahir : ……………………………………………………….
3. Warga Negara : Indonesia
4. Agama : Islam
5. Pekerjaan : ……………………………………………………….
6. Tempat Tinggal : ……………………………………………………….
II. 1. Nama Lengkap dan Alias : ……………………………………………………….
2. Tempat dan Tanggal Lahir : ……………………………………………………….
3. Warga Negara : Indonesia
4. Agama : Islam
5. Pekerjaan : ……………………………………………………….
6. Tempat Tinggal : ……………………………………………………….
Adalah benar Ayah Kandung dan Ibu Kandung dari seorang :
1. Nama Lengkap dan Alias : ……………………………………………………….
2. Tempat dan Tanggal Lahir : ……………………………………………………….
3. Warga Negara : Indonesia
4. Jenis Kelamin :
5. Agama : Islam
6. Pekerjaan : ……………………………………………………….
7. Tempat Tinggal : ……………………………………………………….
Demikianlah Surat Keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk dipergunakan
seperlunya.
…………………………………………20 ……..
Kepala Desa / Kelurahan ………………………………..
……………………………………………………….*)
*) Nama lengkap