N Hari/ Diagnosa Implementasi Evaluasi (S.O.A.

P)
o tgl
1 Nyeri akut 1. Mengidentifikasi S : klien mengatakan
b.d agen lokasi, masih sering
pencedera karakretistik, mengalami nyeri kepala
fisik durasi, kualitas, saat malam hari
(hipertensi) intensitas nyeri
2. Mengidentifikasi O:
faktor yang - Klien mengatakan
memperberat nyeri pada bagian
dan tengkuk, nyeri
memperingan seperti ditusuk-
nyeri tusuk, nyeri
3. Memberikan hilang timbul.
terapi kompres - Klien mengatakan
hangat nyeri berkurang
4. Menjelaskan saat tiduran
penyebab dan - Klien mengatakan
pemicu merasa nyaman
terjadinya nyeri saat diberikan
5. Menjelaskan terapi kompres
strategi untuk hangat
mengurangi rasa - Klien tampak
nyeri paham dengan
6. Mengajarkan penyebab serta
terapi kompres pemicu nyeri
hangat yang dialami
- Klien tampak
antusias
mendengarkan
penjelasan
tentang
mengurangi rasa
nyeri
- Klien dapat
melakukan terapi
kompres hangat

A : diagnosa nyeri akut

teratasi sebagian

P : intervensi
dilanjutkan
- Mengidentifikasi
lokasi,
karakretistik,
durasi, kualitas,
intensitas nyeri
- Memberikan
 terapi kompres
hangat
Gangguan 1. Mengidentifik S : klien mengatakan
pola tidur asi pola masih mengalami
b.d kurang aktivitas dan kesulitan tidur
kontrol tidur
tidur 2. Mengidentifik O:
asi faktor - Klien mengatakan
pengganggu tidur dijam yang
tidur tidak tentu
3. Mengidentifik - Klien mengatakan
asi waktu nyeri pda bagian
tidur tengkuk
4. Menetapkan - Klien dan petugas
jadwal tidur mendiskusikan
rutin jadwal tidur yang
5. Menjelaskan tepat untuk klien
pentingnya - Klien tampak
tidur cukup paham dengan
selama sakit pentingnya tidur
6. Menganjurkan cukup
menepati - Klien tampak mau
kebiasaan mengikuti anjuran
waktu tidur - Klien dapat
7. Mengajarkan melakukan terapi
relaksasi otot relaksasi otot
progresif progresif

A : diagnosa gangguan
pola tidur teratasi
sebagian

P : intervensi
dilanjutkan
- Mengidentifikasi
waktu tidur

2 Nyeri akut 1. Mengidentifik S : klien mengatakan

b.d agen asi lokasi, nyeri sudah berkurang
pencedera karakretistik,
fisik durasi, O:
(hipertensi) kualitas, - Klien mengatakan
intensitas nyeri pada
nyeri tengkuk sudah
2. Memberikan tidak ia rasakan
terapi - Klien tampak
kompres nyaman saat
hangat diberikan terapi
kompres hangat
 A : diagnosa nyeri akut
teratasi

P : intervensi
dilanjutkan oleh klien

Gangguan - Mengidentifik S : klien mengatakan

pola tidur asi waktu saat ini tidurnya mulai
b.d kurang tidur nyenyak
kontrol
tidur O : klien mengatakan
saat ini waktu tidurnya
mulai membaik yaitu
tidak kurang dari 8 jam
per hari

A : diagnosa angguan
pola tidur teratasi

P : intervensi
dilanjutkan oleh klien