Pasien 1
DATA PASIEN
Nama Pasien Tn. DP Tgl MRS 17/03/2025
Usia 57 tahun Ruang Perawatam Intan 5
BB/TB 70 kg/165 cm Tgl KRS 20/03/2025
Alamat - Dokter Penanggung dr. FM
No. telp 08xxx
KELUHAN UTAMA
Pasien mengeluhkan nyeri dada pagi sebelum MRS
RIWAYAT PENYAKIT
Hipertensi dan diabetes mellitus
RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA
-
RIWAYAT SOSIAL
-
RIWAYAT ROTD dan ALERGI
-
RIWAYAT PENGOOBATAN
- Amlodipin 10 mg (0-0-1)
- Candesartan 16 mg (1-0-0)
- Metformin 500 mg (3x1)
DIAGNOSIS
UAP + HT
HASIL PEMERIKSAAN FISIK TANDA-TANDA VITAL
Tanggal
Nilai
TTV 17/03 18/03 19/03 20/03
Normal
13.00 17.08 05.57 14.26 10.03 15.00 04.40 11.00
TD 130/70-79 177/78 175/87 138/65 136/76 115/70 115/71 114/70 129/84
mmHg
Suhu 36-37,2C 36,6 36,5 36,5 36,5 36,1 36,4 36,3 36,3
Nadi 80-100 58 56 55 56 68 72 78 67
x/mnt
RR 18-20 x/mnt 20 20 20 20 20 18 18 20
SpO2 95%-100% 98% 98% 98% 98% 98% 98% 98% 97%
HASIL RADIOLOGI
MRI elbow (11/03/2025)
- OA di radiohumeral dan ulnohumeral joint
- Anterior dan posterior fat pad terlihat athropy disertai dengan contracted
- Athropy anconeus muscle dengan hypertensity di proximal part
- Fullthickness radial collateral ligament di insertion part
- Common extensor tendon laxity-susp. Partial tear
- Extensor cari radialis tempat athropy
- Ulnar collateral ligamen masih intak
- Radial, medial dan ulnar nerve normal
Thorax non-kontras (17/03/2025)
Cor dan pulmo tak tampak kelainan
HASIL PEMERIKSAAN LAB
Tanggal
Pemeriksaan Nilai Normal
17/03 18/03 19/03
Scrining HIV Non reaktif
GDA 75-121 mg/dL 162 145
Natrium 136-144 mmol/L 140
Kalium 3,6-5 mmol/L 4,3
BUN 6-20 mg/dL 12,1
Kreatinin 0,51-0,95 0,97
HS-Troponin l 0-20 pg/mL 1,56
Screening Hepatitis B Non reaktif Non reaktif
Screening Hepatitis C Non reaktif Non reaktif
DATA PENGGUNAAN OBAT
Bentuk Tanggal
Nama Obat Dosis Waktu
Sediaan 17/03 18/03 19/03
Pagi
Siang
Diviti 2,5 mg Injeksi 1x1
Sore
Malam
Pagi
Ondansetron 8 Siang
Injeksi x1
mg Sore
Malam
Pagi
Atorvastatin 20 Siang
Tablet 0-0-1
mg Sore
Malam
Pagi
Amlodipin 10 Siang
Tablet 0-0-1
mg Sore
Malam
Pagi
Candesaetan 16 Siang
Tablet 1-0-0
mg Sore
Malam
Pagi
Siang
Asetosal 80 mg Tablet 1x1
Sore
Malam
Pagi
Clopidogrel 75 Siang
Tablet 1-0-0
mg Sore
Malam
Pagi
Metformin 500 Siang
Tablet 3x1
mg Sore
Malam
Pagi
Siang
ISDN 5 mg Tablet
Sore
Malam
PROBLEM MEDIS: UAP (Unstable Angina Pectoris)
Assesment and Plan:
Obat yang diberikan Diviti (Fondaparinux) Antikoagulan
Sudah tepat atau belum? Sudah
Masalah yang ditemui Adanya interaksi antara obat Diviti dengan Aspirin
dan Clopidogrel
Pembahasan Antikoagulasi parenteral direkomendasikan untuk
semua pasien, selain pengobatan menggunakan
antiplatelet, pada saat diagnosis, khususnya selama
prosedur revaskularisasi sesuai dengan risiko iskemik
dan perdarahan.
(ESC page 1314)
Terdapat interaksi pada obat yang diberikan yaitu
interaksi antara obat Diviti (Fondaparinux) dengan
obat antiplatelet (Aspirin dan Clopidogrel). Interaksi
yang terjadi antar obat yaitu meningkat risiko
pendarahan.
(Stockley 9th edition, page 522)
Rekomendasi Melakukan pemantauan secara ketat kepada pasien
terkait dengan tanda-tanda perdarahan
Monitoring efektivitas dan efek Efek samping: anemia, haemorrhage (BNF 85 page
samping 134)
Efektivitas: monitotring tanda-tanda pendarahan
(BAB berdarah, muntah darah, gusi berdarah)
Obat yang diberikan Atorvastatin 20 mg Statin
Sudah tepat atau belum? Sudah
Masalah yang ditemui Tidak ada masalah
Pembahasan Statin direkomendasikan pada semua pasien NSTE-
ACS. Tujuannya adalah untuk mengurangi LDL-C
sebesar 50% dari baseline dan untuk mencapai
LDL-C < 1,4 mmol/L (> 55 mg/dL).
(ESC page 1336)
Statin dapat memberikan efek perlindungan
kardiovaskular yang tidak bergantung pada penurunan
kolesterol LDL yang disebut sebagai efek pleitropik.
Karena statin menghambat produksi zat antara
isoprenoid dalam jalur biosintesis kolesterol, prenilasi
pascatranslasi protein pengikat GTP kecil seperi Rho
dan Rac, dan efektor hilirnya seperti Rho kinase dan
nikotinamida adenina dinuklotida fosfat oksidase juga
dihambat.
(Oesterle, A., Laufs, U., & Liao, J. K. (2017). Pleiotropic
effects of statins on the cardiovascular system. Circulation
research, 120(1), 229-243)
Efek pleitropik statin meliputi perbaikan fungsi
endotel, peningkatan bioavailabilitas oksida nitrat,
sifat antioksida, penghambatan respons inflasi dan
stabilisasi plak aterosklerotik.
(Davignon, J. (2004). Beneficial cardiovascular
pleiotropic effects of
statins. Circulation, 109(23_suppl_1), III-39)
Rekomendasi Dapat digunakan sebagai terapi jangka panjang pada
pasien
Monitoring efektivitas dan efek Efek samping: epistaxis, hiperglikemia,
samping hipersensitivitas, pembengkakan sendi,
nasopharyngiitis, nyeri (BNF 85 page 224)
Efektivitas: penurunan LDL-C sebesar 50% dari
baseline atau > 55 mg/dL
Obat yang diberikan Asetosal 80 mg Antiplatelet
Sudah tepat atau belum? Sudah
Masalah yang ditemui Tidak ada masalah
Pembahasan Aspirin direkomendasikan untuk semua pasien tanpa
kontraindikasi dengan loading dose awal 150-300 mg
secara oral (atau 75-250 mg iv), dan maintenance
dose 75 -100 mg sekali sehari untuk perawatan jangka
panjang
(ESC 2018 guideline NSTEAC page 1314)
Rekomendasi Dapat digunakan untuk pengobatan jangka panjang
pada pasien
Monitoring efektivitas dan efek Efek samping: dispepsia, haemorrhage (BNF 85 page
samping 134)
Efektivitas: tanda-tanda pendarahan (BAB berdarah,
muntah darah, gusi berdarah)
Obat yang diberikan Clopidogrel 75 mg P2Y12 receptor inhibitors
Sudah tepat atau belum? Sudah
Masalah yang ditemui Tidak ada masalah
Pembahasan Inhibitor reseptor P2Y12 direkomendasikan selain
aspirin, dan dipertahankan selama 12 bulan kecuali
ada kontraindikasi atau risiko perdarahan yang
berlebihan.
(ESC guideline NSTEAC page 1314)
Clopidogrel juga digunakan dalam kombinasi dengan
aspirin dosis rendah, untuk pencegahan
aterotrombotik dan tromboemboli pada pasien
fibrilasi atrium.
(BNF 85 page 134)
Rekomendasi Dapat digunakan untuk pengobatan jangka panjang
pada pasien
Monitoring efektivitas dan efek Efek samping: diare, GI discomfort, haemorrhage,
samping skin reaction (BNF 85 page 134)
Efektivitas: tanda-tanda pendarahan (BAB berdarah,
muntah darah, gusi berdarah)
Obat yang diberikan ISDN 5 mg Nitrat
Sudah tepat atau belum? Sudah
Masalah yang ditemui Tidak ada masalah
Pembahasan Nitrat meredakan gejala angina dengan memperlancar
aliran darah dari pembuluh darah epikardial ke
endokardium dan juga meningkatkan aliran sepanjang
kolateral dengan merelaksasi pembuluh darah
epikardial secara selektif, sehingga meredakan
iskemia miokard dengan memperbaiaki aliran darah
miokard regional.
(Soman, B., & Vijayaraghavan, G. (2017). The role of
organic nitrates in the optimal medical management of
angina. E-Journal of Cardiology Practice, 15(2))
Rekomendasi Dapat digunakan sebagai profilaksis dan pengobatan
angina pada pasien
Monitoring efektivitas dan efek Efek samping: peripheral oedema (BNF 85 page 240)
samping Efektivitas: nyeri dada berkurang
PROBLEM MEDIS: Hipertensi
Assesment and Plan:
Obat yang diberikan Amlodipin 10 mg CCB
Sudah tepat atau belum? Sudah
Masalah yang ditemui Tidak ada masalah
Pembahasan CCB digunakan secara luas untuk pengobatan
hipertensi dan memiliki efektivitas yang sama dengan
kelas obat obat utama lainnya pada BP, peristiwa CV
utama dan mortality outcomes. CCB juga
dibandingkan dengan agen antihipertensi lainnya
dalam HMOD-based trials dan dilaporkan lebih
efektif daripada beta blocker dalam memperlambat
perkembangan carotid atherosclerosis dan dalam
mengurangi LVH dan proteinuria.
(2018 ESC guideline page 3058)
Rekomendasi Dapat digunakan sebagai terapi antiangina pada
pasien
Monitoring efektivitas dan efek Efek samping: asthenia, konstipasi, diare, dispepsia,
samping dispnea, GI disorders, gangguan sendi, kram otot,
edema, gangguan penglihatan (BNF 85 page 173)
Efektivitas: target tekanan darah 130/70-79 mmHg
Obat yang diberikan Candesartan 16 mg ARB
Sudah tepat atau belum? Sudah
Masalah yang ditemui Tidak ada masalah
Pembahasan ARB digunakan untuk mencegah remodeling
ventrikel, menurunkan risiko gagal jantung, dan
meningkatkan kelangsungan hidup secara
keseluruhan. ARB dapat digunakan pada semua
pasien yang recoveryy dari ACS dengan fraksi ejeksi
ventrikel kiri (LV) 40% dan bagi penderita hipertensi,
diabetes melitus, atau penyakit ginjal kronis.
(Bainey, K. R., Armstrong, P. W., Fonarow, G. C., Cannon,
C. P., Hernandez, A. F., Peterson, E. D., ... & Bhatt, D. L.
(2014). Use of renin–angiotensin system blockers in acute
coronary syndromes: findings from Get with the
Guidelines-Coronary Artery Disease Program.
Circulation: Cardiovascular Quality and Outcomes, 7(2),
227-235)
Rekomendasi Dapat digunakan pada pasien untuk mencegah
remodeling otot jantung
Monitoring efektivitas dan efek Efek samping: risiko peningkatan infeksi (BNF 85
samping page 191)
Efektivitas: target tekanan darah 130/70-79 mmHg
PROBLEM MEDIS: DM
Assesment and Plan:
Obat yang diberikan Metformin 500 mg Biguanide
Sudah tepat atau belum? Sudah
Masalah yang ditemui Tidak ada masalah
Pembahasan Berdasarkan penelitian dari Genovese et al, penggunaan
Metformin pada Cardiovaskular tidak menunjukkan adanya
risiko hipoglikemia dibangdingkan dengan pioglitazone.
(Genovese, S., De Berardis, G., Nicolucci, A., Mannucci,
E., Evangelista, V., Totani, L., ... & Ceriello, A. (2013).
Effect of pioglitazone versus metformin on cardiovascular
risk markers in type 2 diabetes. Advances in therapy, 30,
190-202)
Rekomendasi Terapi dilanjutkan
Monitoring efektivitas dan efek Efek samping: dispepsia, diare, asidosis laktat
samping (PERKENI Diabetes 2021 hal. 26)
Efektivitas: monitoring pemeriksaan gula darah
puasa, gula darah 2 jam dan pemeriksaan HbA1c
Pasien mengatakan mual setelah diinjeksi di perut
Obat yang diberikan Ondansetron 8 mg antagonis reseptor 5-HT3
Sudah tepat atau belum? Belum tepat
Masalah yang ditemui Penggunaan Ondansetron kurang aman pada pasien
Pembahasan Ondansetron dapat meningkatkan risiko terjadinya
perubahan abnormal yang erpotensi fatal. Perubahan
aktivitas listrik jantung (perpanjangan interval QT
pada elektrodiogram (EKG)) dapat menyebabkan
irama jantung yang tidak normal dan berpotensi fatal
(termasuk Torsade de Pointes). Pasien yang berisiko
tinggi mengalami Torsade termasuk mereka yang
memiliki kondisi jantung yang mendasarinya, seperti
sindrom QT panjang bawaan, kadar kalium dan
magnesium yang rendah dalam darah dan konsumsi
obat yang menyebabkan perpanjangan QT.
([Link]
fda-drug-safety-communication-abnormal-heart-rhythms-
may-be-associated-use-zofran-ondansetron)
Rekomendasi Melakukan pemantauan secara ketat kepada pasien
Monitoring efektivitas dan efek Efek samping: konstipasi, sakit kepala, feeling hot,
samping sensation abnormal (BNF 85 page 472)
Efektivitas: tidak mual lagi, pemantauan EKG pada
pasien
OBAT KRS
Nama Obat Aturan minum Kesimpulan
Amlodipin 10 mg 0-0-1 Terapi dilanjutkan
Asetosal 80 mg 1x1 Terapi dilanjutkan
Atorvastatin 20 mg 0-0-1 Terapi dilanjutkan
Candesaeran 16 mg 1-0-0 Terapi dilanjutkan
Cloidogrel 75 mg 1-0-0 Terapi dilanjutkan
Metformin 500 mg 3x1 Terapi dilanjutkan
ISDN 5 mg 3x1 Terapi dilanjutkan