BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN PASAL 21 FORMULIR 1721 - A1

BAGI PEGAWAI TETAP ATAU PENERIMA PENSIUN YANG Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
MENERIMA UANG TERKAIT PENSIUN SECARA BERKALA
MASA PEROLEHAN PENGHASILAN
KEMENTERIAN KEUANGAN R.I. [mm - mm]
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : 1112240002379
H.01 03-12/2024
H.02

NPWP
PEMOTONG : H.03 020024931953000 / 0020024931953000
NITKU
PEMOTONG : H.03 0020024931953000000000
NAMA
PEMOTONG : H.04 PENGEMBANGAN JAYA PAPUA

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN

1 NPWP : A.01 - 7 STATUS / JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
K/ A.07 TK/ 0 A.08 HB/ A.09
2 NITKU : -
8 NAMA JABATAN : A.10
3 NIK : A.02 9109013108760001 GENERAL SERVICE
4 NAMA : A.03 RINTO SIRAIT 9 KARYAWAN ASING : A.11 YA
5 ALAMAT : A.04 10 KODE NEGARA DOMISILI: A.12
TIMIKA

6 JENIS KELAMIN : A.05 X LAKI-LAKI A.06 PEREMPUAN

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : X 21-100-01 21-100-02

PENGHASILAN BRUTO

1 GAJI ATAU UANG PENSIUNAN BERKALA 34.150.845

2 TUNJANGAN PPh 0
3 TUNJANGAN LAINNYA, UANG LEMBUR DAN SEGALANYA 12.355.349
4 HONORARIUM DAN IMBALAN LAIN SEJENISNYA 0
5 PREMI ASURANSI YANG DIBAYARKAN PEMBERI KERJA 2.789.270
6 PENERIMAAN DALAM BENTUK NATURA DAN KENIKMATAN LAINNYA YANG DIKENAKAN PEMOTONGAN PPh PASAL 21 0
7 TANTIEM, BONUS, GRATIFIKASI, JASA PRODUKSI DAN THR 1.828.558
8 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (1 S.D. 7) 51.124.022
PENGURANGAN
9 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2.556.201
10 IURAN TERKAIT PENSIUN ATAU HARI TUA 0
11 ZAKAT/SUMBANGAN KEAGAMAAN YANG BERSIFAT WAJIB YANG DIBAYARKAN MELALUI PEMBERI KERJA 0
12 JUMLAH PENGURANGAN (9 S.D. 11) 2.556.201
PENGHITUNGAN PPh PASAL 21
13 JUMLAH PENGHASILAN NETO (8-12) 48.567.821
14 PENGHASILAN NETO MASA PAJAK SEBELUMNYA 0
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 48.567.821
16 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 54.000.000
17 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (15-16) 0
18 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
19 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA PAJAK SEBELUMNYA 122.130
20 PPh PASAL 21 DITANGGUNG PEMERINTAH (DTP) YANG TELAH DIPOTONG MASA PAJAK SEBELUMNYA 0
21 PPh PASAL 21 TERUTANG (18-19-20) (122.130)
22 PPh PASAL 21 DAN PPh PASAL 26 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI PADA SELAIN MASA PAJAK TERAKHIR
22a. PPh PASAL 21 DIPOTONG 0
22b. PPh PASAL 21 DITANGGUNG PEMERINTAH (DTP) 0
23 PPh PASAL 21 KURANG BAYAR/LEBIH BAYAR MASA PAJAK TERAKHIR (122.130)
23a. PPh PASAL 21 DIPOTONG (122.130)
23b. PPh PASAL 21 DITANGGUNG PEMERINTAH (DTP) 0

C. IDENTITAS PENANDA TANGAN

1. NPWP/NIK : 786395152955000 3. TANGGAL & TANDA TANGAN

C.01
C.03

2. NAMA : C.02
CECEP ERBA WINATA 11/02/2025

LZQ00BQE