SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama :
NIK :
Tempat / Tanggal Lahir :.
Tempat tinggal :
Satuan Kerja : Penyuluh Agama Non ASN Kecamatan
…………………………………………
Kemenag Kabupaten Pasuruan
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya tidak melakukan /
mengundurkan diri
PEMUTAKHIRAN DATA MANDIRI / PEMUTAKHIRAN DATA NON ASN yang
diselenggarakan oleh
KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA dengan demikian saya
bertanggung jawab segala
Resiko dan Sanksi diberikan kemudian hari.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada
paksaan dari siapapun juga.
Pasuruan, 18 April 2024
Yang menyatakan
Materai 10.000
…………………………………