SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN PENGELOLAAN

DAN PEMANTAUAN LINGKUNGAN HIDUP (SPPL)

Kami yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Badan Usaha : YAYASAN PERSATUAN PERGURUAN TAMANSISWA

Nomor Induk Berusaha (NIB) : 0220002190968
Nama Penanggung Jawab : MUDJIJONO
Jabatan : Wakil Ketua
Alamat : JALAN TAMANSISWA 25, Desa/Kelurahan Wirogunan, Kec.
Mergangsan, Kota Yogyakarta, Provinsi Daerah Istimewa
Yogyakarta
No. Telepon : 0274373934
Kode
No Bidang Usaha / Kegiatan Lokasi Usaha
KBLI
JL. KH. Hasan Gang Pelita No 582
1 85133 Pendidikan Kelompok Bermain
Jawa Timur Kanigaran Sukoharjo
Jl. Pajajaran No.15
2 85133 Pendidikan Kelompok Bermain
Jawa Timur Dampit Dampit
Pendidikan Taman Kanak-kanak Jl. Pajajaran No.15
3 85132
Swasta/Raudatul Athfal/Bustanul Athfal Jawa Timur Dampit Dampit
Jl. Tamansiswa No. 6 Pandean
Pendidikan Menengah Kejuruan/Aliyah
4 85240 Mojoagung Kab. Jombang
Kejuruan Swasta
Jawa Timur Mojoagung Mojotrisno
JL. SUROYO NO. 08 PROBOLINGGO
5 85220 Pendidikan Menengah/Aliyah Swasta
Jawa Timur Kanigaran Tisnonegaran
Jl. Tamansiswa No. 37 Dusun Pondok XIII
Kebun
6 85220 Pendidikan Menengah/Aliyah Swasta
Sumatera Utara Sawit Seberang Mekar
Sawit
JL. JENDRAL SUDIRMAN NO. 11
7 85220 Pendidikan Menengah/Aliyah Swasta
Sumatera Utara Binjai Kota Tangsi
Pendidikan Menengah Pertama/Tsanawiyah JL. JENDRAL SUDIRMAN NO. 11
8 85122
Swasta Sumatera Utara Binjai Kota Tangsi
JL. JENDRAL SUDIRMAN NO. 11
9 85121 Pendidikan Dasar/Ibtidaiyah Swasta
Sumatera Utara Binjai Kota Tangsi
Jl. Tamansiswa No. 37 Dusun Pondok XIII
Pendidikan Menengah Kejuruan/Aliyah Kebun
10 85240
Kejuruan Swasta Sumatera Utara Sawit Seberang Mekar
Sawit
Jl. Garuda No. 25
Pendidikan Taman Kanak-kanak
11 85132 DKI Jakarta Kemayoran Gunung Sahari
Swasta/Raudatul Athfal/Bustanul Athfal
Selatan
Jl. Garuda No. 25
12 85321 Pendidikan Tinggi Akademik Swasta DKI Jakarta Kemayoran Gunung Sahari
Selatan
Jalan Pitowiyono Dusun V
13 85220 Pendidikan Menengah/Aliyah Swasta
Sumatera Utara Sei Balai Sei Balai
JL Ra Kartini
Pendidikan Menengah Pertama/Tsanawiyah
14 85122 Sumatera Utara Lubuk Pakam Lubuk
Swasta
Pakam III
15 85220 Pendidikan Menengah/Aliyah Swasta Jl. Kalimantan Nomor 1
Jawa Timur Kartoharjo Kartoharjo
Pendidikan Menengah Kejuruan/Aliyah JL. JENDRAL SUDIRMAN NO. 11
16 85240
Kejuruan Swasta Sumatera Utara Binjai Kota Tangsi
Jl. Pakuningratan No.34 a
Pendidikan Menengah Kejuruan/Aliyah
17 85240 Daerah Istimewa Yogyakarta Jetis
Kejuruan Swasta
Cokrodiningratan
Pendidikan Taman Kanak-kanak Jl Gajah Mada Gg Rukun No. 11
18 85132
Swasta/Raudatul Athfal/Bustanul Athfal Jawa Timur Manguharjo Winongo
Jl. Ahmad Yani No. 46
19 85220 Pendidikan Menengah/Aliyah Swasta
Jawa Timur Sananwetan Sananwetan
Pendidikan Menengah Pertama/Tsanawiyah Jl. Panglima Sudirman No.37
20 85122
Swasta Jawa Timur Turen Turen
Jl. Panglima Sudirman No.37
21 85121 Pendidikan Dasar/Ibtidaiyah Swasta
Jawa Timur Turen Turen
TK TAMAN INDRIA IBU PAWIYATAN
Pendidikan Taman Kanak-kanak TAMANSISWA jl. Tamansiswa No. 25C
22 85132
Swasta/Raudatul Athfal/Bustanul Athfal Daerah Istimewa Yogyakarta Mergangsan
Wirogunan
JL Ra Kartini
23 85220 Pendidikan Menengah/Aliyah Swasta Sumatera Utara Lubuk Pakam Lubuk
Pakam III
JL Ra Kartini
Pendidikan Menengah Kejuruan/Aliyah
24 85240 Sumatera Utara Lubuk Pakam Lubuk
Kejuruan Swasta
Pakam III
Pendidikan Menengah Kejuruan/Aliyah Jl. Binjai Km. 15, Diski
25 85240
Kejuruan Swasta Sumatera Utara Sunggal Sei Semayang
JALAN KARTINI NO.18
26 85121 Pendidikan Dasar/Ibtidaiyah Swasta
Sumatera Utara Siantar Barat Banjar
Pendidikan Menengah Kejuruan/Aliyah [Link]. [Link] NO.03
27 85240
Kejuruan Swasta Jawa Timur Kanigaran Tisnonegaran
[Link] dusun V.
28 85220 Pendidikan Menengah/Aliyah Swasta
Sumatera Utara Sei Balai Mekar Mulio
Jl. HOS Cokroaminoto no 341 Kisaran
Pendidikan Menengah Kejuruan/Aliyah Asahan Sumut
29 85240
Kejuruan Swasta Sumatera Utara Kota Kisaran Barat
Kisaran Baru
Jl. HOS. Cokroaminoto No.341 Kisaran
30 85220 Pendidikan Menengah/Aliyah Swasta Sumatera Utara Kota Kisaran Barat
Kisaran Baru
Pendidikan Menengah Kejuruan/Aliyah Jl. P. Bumidirjo No.36
31 85240
Kejuruan Swasta Jawa Tengah Kebumen Kawedusan
SMA TAMAN MADYA KOTA
32 85220 Pendidikan Menengah/Aliyah Swasta PROBOLINGGO
Jawa Timur Kanigaran Tisnonegaran
Jl. Garuda No. 25
Pendidikan Menengah Kejuruan/Aliyah
33 85240 DKI Jakarta Kemayoran Gunung Sahari
Kejuruan Swasta
Selatan
JALAN TAMANSISWA NOMOR 30
34 85220 Pendidikan Menengah/Aliyah Swasta
Jawa Timur Kranggan Purwotengah
JALAN DEBLOD SUNDORO NO.9
35 85220 Pendidikan Menengah/Aliyah Swasta Sumatera Utara Tebing Tinggi Kota
 Rambung
Jalan Deblod Sundoro No.9
Pendidikan Menengah Kejuruan/Aliyah
36 85240 Sumatera Utara Tebing Tinggi Kota
Kejuruan Swasta
Rambung
JALAN DIPONEGORO NO.16
37 85220 Pendidikan Menengah/Aliyah Swasta
Jawa Timur Genteng Gentengkulon
Jl. Kartini No.18 Kelurahan Banjar
Kecamatan Siantar Barat Kota
38 Pematangsiantar Provinsi Sumatera
Utara
Sumatera Utara Siantar Barat Banjar
Pendidikan Taman Kanak-kanak Jl. Panglima Sudirman No.182
39 85132
Swasta/Raudatul Athfal/Bustanul Athfal Jawa Timur Turen Turen
Pendidikan Menengah Pertama/Tsanawiyah Jln. Suroyo No 08
40 85122
Swasta Jawa Timur Kanigaran Tisnonegaran
[Link] Purba,S.H No 95
Pendidikan Menengah Pertama/Tsanawiyah
41 85122 Perdagangan
Swasta
Sumatera Utara Bandar Perdagangan III
[Link] Purba,S.H No 95
42 85121 Pendidikan Dasar/Ibtidaiyah Swasta Perdagangan
Sumatera Utara Bandar Perdagangan III
[Link] Purba,S.H No 95
Pendidikan Taman Kanak-kanak
43 85132 Perdagangan
Swasta/Raudatul Athfal/Bustanul Athfal
Sumatera Utara Bandar Perdagangan III
[Link] Purba,S.H No 95
Pendidikan Menengah Kejuruan/Aliyah
44 85240 Perdagangan
Kejuruan Swasta
Sumatera Utara Bandar Perdagangan III
Jl. Kartini No.18 Kelurahan Banjar
Kecamatan Siantar Barat Kota
Pendidikan Menengah Kejuruan/Aliyah
45 85240 Pematangsiantar Provinsi Sumatera
Kejuruan Swasta
Utara
Sumatera Utara Siantar Barat Banjar

Menyatakan kesanggupan:
1. Mematuhi dan melaksanakan usaha dan/atau kegiatan pada lokasi yang sesuai dengan peruntukan
rencana tata ruang;
2. Mematuhi dan melaksanakan usaha dan/atau kegiatan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-
undangan di bidang perlindungan dan pengelolaan lingkungan hidup;
3. Mematuhi ketentuan persyaratan pemenuhan parameter baku mutu lingkungan sesuai dengan
kegiatan yang dilakukan serta limbah yang dihasilkan;
4. Mematuhi ketentuan dan menyediakan fasilitas penyimpanan limbah sementara dan sampah domestik
sesuai dengan kegiatan serta limbah dan sampah yang dihasilkan;
5. Mematuhi ketentuan dan menyediakan fasilitas pengelolaan limbah cair untuk usaha dan/atau kegiatan
yang dilakukan sesuai dengan jumlah limbah yang dihasilkan dan jumlah tenaga kerjanya;
6. Bersedia untuk memenuhi pengaturan dan pengelolaan dampak usaha dan/atau kegiatan terhadap
aspek transportasi;
7. Bersedia dilakukan pemeriksaan/pengawasan terhadap usaha dan/atau kegiatan yang dilakukan untuk
memastikan pemenuhan persyaratan lingkungan sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan di
bidang perlindungan dan pengelolaan lingkungan hidup;
8. Bersedia memproses persetujuan lingkungan dalam hal akan menyediakan sarana dan prasarana
dengan menyusun dokumen lingkungan sesuai dengan kewajiban dalam peraturan yang mengatur
daftar usaha dan/atau kegiatan wajib Amdal, UKL-UPL dan SPPL; dan
9. Bersedia dihentikan usaha dan/atau kegiatannya dan diproses hukum sesuai degan peraturan
perundang-undangan apabila melanggar atau tidak memenuhi ketentuan persyaratan yang telah
ditetapkan sebagaimana butir 1 sampai 8.
Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya. Apabila di kemudian hari terdapat kekeliruan
ataupun ketidakakuratan dalam pernyataan ini, maka Pelaku Usaha bersedia menerima konsekuensi sesuai
dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Probolinggo, 21 April 2025

Penanggung Jawab,
ttd.
(MUDJIJONO)

Surat pernyataan ini tersimpan secara elektronik di dalam sistem OSS sebagai bagian tidak terpisahkan dari
Perizinan Berusaha untuk Nomor Induk Berusaha yang dimaksud.