I.
Berangkat dari :
Ke :
Pada Tanggal :
Kuasa Pengguna Anggaran
Dr. Prambudi Ajie Setoaji
NIP.
II. Tiba Di : Berangkat dari :
Ke : Ke :
Pada Tanggal : Pada Tanggal :
Jabatan Jabatan
(…………………………………..) (…………………………………..)
NIP. NIP.
III. Tiba Di : Berangkat dari :
Ke : Ke :
Pada Tanggal : Pada Tanggal :
Jabatan Jabatan
(…………………………………..) (…………………………………..)
NIP. NIP.
IV. Tiba Di : Berangkat dari :
Ke : Ke :
Pada Tanggal : Pada Tanggal :
Jabatan Jabatan
(…………………………………..) (…………………………………..)
NIP. NIP.
V. Tiba Di : Berangkat dari :
Ke : Ke :
Pada Tanggal : Pada Tanggal :
Jabatan Jabatan
(…………………………………..) (…………………………………..)
NIP. NIP.
VI. Tiba Di : Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan
Pada Tanggal : tersebut atas perintahnya dan semata-mata
untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang
Pejabat yang memberi perintah sesingkat-singkatnya.
Kepala Pukesmas Ciasmara
Kuasa Pengguna Anggaran
Dr. Prambudi Arie Setoaji Dr. Prambudi Arie Setoaji
NIP. NIP.
PERHATIAN:
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat
yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran/ bendahara pengeluaran
pembantu bertanggung jawab berdasarkan peraturan perundang-undangan apabila negara menderita
kerugian akibat kesalahan, kelalaian dan kealpannya.