INSTITUT KESEHATAN YARSI MATARAM
FAKULTAS KEPERAWATAN PROGRAM STUDI PROFESI
NERS
TAHUN AKADEMIK 2024/2025
Nama Mahasiswa :
NIM :
PENGKAJIAN
KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH
Tgl/Jam Pengkajian : Asal Masuk : IGD IRJ
Tgl/Jam MRS : OK ICU
Ruangan/Kelas : Cara Tiba : Jalan Kursi Roda
Nomor Register : Kereta Dorong Lainnya
Diagnosis :
A. Identitas Klien
Nama Klien : Usia :
Jenis Kelamin : Status Perkawinan :
Agama : Suku/Bangsa :
Pendidikan : Sumber Biaya :
Alamat :
Informasi di dapat dari : o Pasien
o Keluarga Hubungan :
o Orangtua
o Saudara
B. Riwayat Keperawatan
1. Riwayat Kesehatan Sekarang
a. Keluhan Utama :
b. Riwayat Penyakit saat ini:
c. Kronologis keluhan Faktor Pencetus :
Timbulnya Keluhan :
Lamanya :
Cara Mengatasi :
INSTITUT KESEHATAN YARSI MATARAM
FAKULTAS KEPERAWATAN PROGRAM STUDI PROFESI
NERS
TAHUN AKADEMIK 2024/2025
2. Riwayat Kesehatan Masalalu
a. Riwayat Alergi
o Tidak ada
o Ada, Sebutkan
b. Riwayat Kecelakaan
o Tidak Pernah
o Pernah, Kapan
c. Riwayat di Rawat di Rumah Sakit
d. Penyakit yang Pernah di Derita
e. Riwayat Pemakaian Obat
Cara Waktu Terakhir
No Nama Obat Frekuensi
Pemberian di Berikan
3. Riwayat Kesehatan Keluarga
*Genogram dan keterangan
INSTITUT KESEHATAN YARSI MATARAM
FAKULTAS KEPERAWATAN PROGRAM STUDI PROFESI
NERS
TAHUN AKADEMIK 2024/2025
4. Riwayat Penyakit yang pernah di derita oleh anggota keluarga
*yang menjadi faktor resiko
5. Riwayat Psikososial dan Spiritual
a. Orang terdekat dengan pasien :
b. Interaksi dalam Keluarga
Pola Komunikasi :
Pembuat Keputusan :
Kegiatan Kemasyarakatan :
c. Dampak Penyakit Pasien dalam Keluarga :
d. Masalah yang Mempengaruhi Pasien :
e. Mekanisme koping terhadap stress
Pemecahan masalah Cari Pertolongan
Minum Obat Tidur
Makan Lainnya
f. Persepsi Pasien terhadap Keluarga
Hal yang di pikirkan saat ini :
Harapan setelah menjalani perawatan :
Perubahan yang dirasakan setelah sakit:
g. Sistem Nilai Kepercayaan
Nilai-nilai yang bertentangan dengan kesehatan:
Aktivitas agama yang dilakukan :
6. Kondisi Lingkungan Rumah :
INSTITUT KESEHATAN YARSI MATARAM
FAKULTAS KEPERAWATAN PROGRAM STUDI PROFESI
NERS
TAHUN AKADEMIK 2024/2025
7. Pola Kebiasaan
a. Pola Nutrisi
Frekuensi makan :
Nafsu Makan : o Baik o Tidak, alasan
o Mual
o Muntah
o Sariawan
Porsi makanan yang dihabiskan :
Makanan yang tidak disukai :
Makanan yang memicu alergi :
Makanan pantangan :
Makanan diet :
Penggunaan obat sebelum makan :
Penggunaan alat (NGT, dll) : o Tidak ada o Ada
b. Pola Eliminasi
1) BAK
o Frekuensi :
o Warna :
o Keluhan :
2) BAB
o Frekuensi :
o Waktu : Pagi / Siang / Malam / Tidak Tentu
o Warna :
o Konsistensi :
o Penggunaan :
Laxatif
c. Pola Personal Hygiene
1) Mandi
Frekuensi :
Waktu : Pagi / Sore / Malam
2) Oral Hygiene
Frekuensi :
Waktu : Pagi / Siang / Setelah makan
3) Cuci Rambut
Frekuensi :
4) Mengganti Pakaian :
d. Pola Istirahat dan Tidur Lama tidur siang :
Lama tidur malam :
Kebiasaan sebelum tidur :
INSTITUT KESEHATAN YARSI MATARAM
FAKULTAS KEPERAWATAN PROGRAM STUDI PROFESI
NERS
TAHUN AKADEMIK 2024/2025
e. Pola Aktivitas dan Latihan
Waktu bekerja : Pagi / Siang / Malam
Olahraga : Ya Tidak
Jenis olahraga :
Frekuensi olahraga :
Keluhan saat aktivitas : Pergerakan tubuh / Mandi / Berpakaian / Sesak
f. Kebiasaan yang Mempengaruhi Kesehatan
1) Merokok : o Ya o Tidak
Frekuensi :
Jumlah :
Lama Merokok :
2) NAPZA / Miras : o Ya o Tidak
C. Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum : o Baik o Sedang o Berat
Kesadaran : o CM o Apatis o Somnolen o Sopor o Koma
GCS : Eye : Verbal : Motorik : Total :
Tanda Vital : TD : mmHg
Nadi : x/m
Lokasi :
Pulsasi :
Suhu :
0C
RR : x/m
Berat Badan : kg
Tinggi Badan : cm
LILA : cm
Pembesaran Getah Bening o Ya o Tidak
1. Sistem Penglihatan
Posisi Mata : o Simetris o Asimetris
Kelopak Mata : o Normal o Ptosis
Konjungtiva : o Merah muda o Anemis o Sangat merah
Pupil : o Isokor o Anisokor o Midrias o Miosis
Sklera : o Anikterik o Ikterik
Fungsi Penglihatan : o Baik o Kabur o Diplopia
Tanda-tanda Radang : o Ada o Tidak ada
Pemakaian Kacamata : o Ya o Tidak
INSTITUT KESEHATAN YARSI MATARAM
FAKULTAS KEPERAWATAN PROGRAM STUDI PROFESI
NERS
TAHUN AKADEMIK 2024/2025
2. Sistem Pendengaran
Daun Telinga : Normal
o o Tidak normal
Cairan dari telinga : Tidak ada
o o Ada
Kondisi telinga tengah : Normal o Kemerahan o Bengkak o Lesi
o
Serumen : Tidak ada
o o Ada
Karakteristik:
Rasa penuh di telinga : o Tidak o Ya
Tinitus : o Tidak o Ya
Fungsi pendengaran : o Normal o Berkurang o Tuli
Penggunaan Alat Bantu : o Tidak o Ya
Gangguan Keseimbangan : o Tidak o Ya
3. Sistem Wicara
o Normal o Tidak Normal
o Aphasia
o Aphonia
o Dysphasia
o Dysatria
4. Sistem Pernafasan
Jalan Nafas : o Bersih o Ada Sumbatan
Pernafasan : o Tidak sesak o Sesak
Otot Bantu Nafas : o Tidak o Ya
Frekuensi Pernapasan : o o
Irama : o Teratur o Tidak teratur
Jenis Pernafasan :
Batuk : o Ya o Tidak
Sputum : o Ya o Tidak
Inspeksi Dada :
Palpasi Dada :
Perkusi Dada :
Auskultasi Dada
Suara Nafas : o Vesikuler o Ronchi o Wheezing o Rales
Nyeri saat bernafas : o Ya o Tidak
INSTITUT KESEHATAN YARSI MATARAM
FAKULTAS KEPERAWATAN PROGRAM STUDI PROFESI
NERS
TAHUN AKADEMIK 2024/2025
5. Sistem Kardiovaskuler
a. Sirkulasi Perifer
Nadi : x/m
Irama : o Teratur o Tidak
Denyut : o Lemah o Kuat
Tekanan Darah : mmHg
Irama : o Teratur o Tidak
Distensi vena jugularis : o Ya o Tidak
Temperatur kulit : o Hangat o Dingin
Warna kulit : o Pucat o Sianosis o Kemerahan
Pengisian kapiler :
Edema : o Tidak o Ya
o Tungkai
o Periorbital
o Wajah
o Skrotalis
o Anasarka
b. Sirkulasi Jantung
Denyut jantung :
Irama : Ya Tidak
Kelainan bunyi jantung : Mur mur Gallop
Sakit dada : Tidak Ya
Timbulnya :
Karakteristik :
6. Sistem Hematologi
a. Gangguan hematologi
Pucat : o Tidak o Ya
Edema : o Tidak o Ya
o Ptechie
o Purpura
o Mimisan
o Echimosis
o Perdarahan gusi
INSTITUT KESEHATAN YARSI MATARAM
FAKULTAS KEPERAWATAN PROGRAM STUDI PROFESI
NERS
TAHUN AKADEMIK 2024/2025
7. Sistem Persarafan
Sakit Kepala : o Tidak o Ya
Tingkat kesadaran :
GCS : E: M: V: Total :
Peningkatan TIK : o Tidak o Ya
o Muntah Proyektil
o Nyeri Kepala
o Papil Edema
Gangguan Sistem Saraf : o Disorientasi o Kejang
o Pelo o Mulut mencong
o Kesemutan o Kelumpuhan
Pemeriksaan Refleks
Refleks fisiologis : o Normal o Tidak
Refleks patologis : o Normal o Tidak
8. Sistem Pencernaan
a. Keadaan Mulut
Gigi : o Caries o Tidak
Gigi Palsu : o Tidak o Ya
Stomatitis : o Tidak o Ya
Lidah Kotor : o Tidak o Ya
Saliva : o Abnormal o Normal
b. Muntah : o Tidak o Ya
c. Nyeri Perut : o Tidak o Ya
Skala nyeri :
Lokasi Nyeri : o Setempat o Berpindah
o Menyebar o Kanan/Kiri
Karakteristik : o Ditusuk o Cramp
o Melilit o Panas
d. Bising Usus :
e. Diare : o Tidak o Ya
Warna Feces : o Kuning
o Coklat
o Hitam
o Putih seperti air cucian beras
o Seperti dempul
Konsistensi Feces : o Cair
o Setengah padat
o Berdarah
o Lendir
Konstipasi : o Ya o Tidak
Hepar : o Teraba o Tidak teraba
Abdomen o Lembek
o Asites Kembung
o Distensi
INSTITUT KESEHATAN YARSI MATARAM
FAKULTAS KEPERAWATAN PROGRAM STUDI PROFESI
NERS
TAHUN AKADEMIK 2024/2025
9. Sistem Endokrin
a. Pembesaran Kelenjar Tiroid : o Tidak o Ya
o Eksopthalamus
o Tremor
o Diaporesis
b. Nafas Bau Keton : o Tidak o Ya
o Polidipsi
o Polipagia
o Poliuria
c. Luka Gangren : o Tidak o Ya o Lokasi
10. Sistem Urogenital
a. Balance Cairan :
b. Pola Berkemih : o Retensi o Nocturia
o Urgency o Inkontinensia
o Disuria o Tidak Lampias
c. BAK
Warna : o Kuning o Merah o Lainnya
Distensi Kandung Kemih : o Tidak o Ya
Keluhan Pinggang : o Tidak o Ya
11. Sistem Integumen
a. Turgor : o Buruk o Baik
b. Warna Kulit : o Pucat
o Sianosis
o Kemerahan
c. Keadaan Kulit : o Baik o Lesi o Ulkus o Luka
d. Kelainan Kulit : o Tidak o Ya
e. Keadaan kulit daerah pemasangan infus :
f. Keadaan Rambut
Tekstur : o Baik o Tidak o Alopesia
Kebersihan : o Bersih o Bau
12. Sistem Muskuloskeletal
a. Kesulitan Bergerak : o Tidak o Ya
b. Sakit pada tulang, sendi : o Tidak o Ya
c. Fraktur : o Tidak o Ya
d. Lokasi Fraktur :
e. Kelainan bentuk Tulang : o Kontraktur o Bengkak
f. Kelainan struktur tulang : o Kifosis o Lordosis o Skoliosis
g. Kekuatan Otot :
13. Data Tambahan
INSTITUT KESEHATAN YARSI MATARAM
FAKULTAS KEPERAWATAN PROGRAM STUDI PROFESI
NERS
TAHUN AKADEMIK 2024/2025
D. Data Penunjang
HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Nama Pasien : ............................................ Tanggal : …………………………………
Nomor RM : ............................................ Usia : …………………………………
Ruangan : ............................................ Alamat : …………………………………
No Jenis Pemeriksaan Hasil Rujukan Satuan Keterangan
INSTITUT KESEHATAN YARSI MATARAM
FAKULTAS KEPERAWATAN PROGRAM STUDI PROFESI
NERS
TAHUN AKADEMIK 2024/2025
HASIL PEMERIKSAAN RADIOLOGI
Nama Pasien :...............................................Tanggal : …………………………………
Nomor RM :...............................................Ruangan : …………………………………
Ruangan :...............................................Jenis Pem. : …………………………………
Hasil Pemeriksaan
Kesimpulan
INSTITUT KESEHATAN YARSI MATARAM
FAKULTAS KEPERAWATAN PROGRAM STUDI PROFESI
NERS
TAHUN AKADEMIK 2024/2025
HASIL PEMERIKSAAN EKG
Nama Pasien :...............................................Tanggal : …………………………………
Nomor RM :...............................................Ruangan : …………………………………
Ruangan :...............................................Jenis Pem. : …………………………………
HASIL BACA PEMERIKSAAN EKG
INSTITUT KESEHATAN YARSI MATARAM
FAKULTAS KEPERAWATAN PROGRAM STUDI PROFESI
NERS
TAHUN AKADEMIK 2024/2025
E. Penatalaksanaan Medis
Cairan :
Diet :
Obat :
Sidoarjo, 2025
Yang Mengkaji
INSTITUT KESEHATAN YARSI MATARAM
FAKULTAS KEPERAWATAN PROGRAM STUDI PROFESI
NERS
TAHUN AKADEMIK 2024/2025
PEMBERIAN OBAT
Nama Pasien :..............................................Tanggal : …………………
Nomor RM :..............................................Usia : …………………
Ruangan :..............................................Alamat : …………………
Waktu / Jam Cara Pemberian
No Nama Obat Frek Paraf
Pagi Siang Malam Oral IC SC IM IV
INSTITUT KESEHATAN YARSI MATARAM
FAKULTAS KEPERAWATAN PROGRAM STUDI PROFESI
NERS
TAHUN AKADEMIK 2024/2025
No. RM : ………………………………….
DISCHARGE PLANNING Nama : …………………………………
Kamar : …….. Umur : ………. Thn L / P
Dx. : …………………………………..
Medis : …………………………………..
Tgl. MRS : …………………………………..
Diagnosa MRS : Diagnosa KRS :
Aturan-aturan:
Diet:
Obat :
Tanggal Kontrol/Tempat Kontrol:
Yang dibawa pulang:
Dipulangkan dari Rumah Sakit dengan
keadaan: Pulang paksa
Sembuh Meninggal < 48 jam
Meneruskan dengan berobat jalan Meninggal > 48 jam
Pindah ke Rumah Sakit lain
Lain-lain:
Saya selaku keluarga/pengantar/pasien
menyatakan telah mendapatkan penjelasan hal- ……………, ……………………………..,
hal tersebut diatas oleh petugas Rumah Sakit Perawat
dan telah kami mengerti
(………………………………………………) (………………………………………………)
Nama Jelas Nama Jelas