SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
[Link] Lengkap : HENDRAWAN, [Link] NIPPPK. 198908062025211007
[Link] / Tanggal lahir : KAB. BIMA, 06 Agustus 1989 KTP 5203160608890003
[Link] Kelamin : Pria NPWP 5203160608890003
[Link] : Islam NO. HP 087754729658
[Link] : Indonesia
[Link]/ Golongan : IX
status kepegawaian : PPPK
[Link] Struktural : Guru Ahli Pertama / Guru PENJASORKES
Jenis Kepegawaian : PPPK
[Link] Instansi, Dep./Lemb. : SDN 1 Suntalangu Kecamatan Suela
[Link] Kerja Golongan : 0 thn 0 Bln masa kerja tambahan 00 Thn 00 Bln
masa kerja seluruhnya 0 thn 0 bln
Digaji menurut : Perpres No. 11 Tahun 2024 dgn gaji pokok Rp. 3.203.600 mulai 1 Maret 2025
Alamat/ Tempat Tinggal : Batu Basong II Desa Suntalangu Kec. Suwela
menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :
a. disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai :
……………………………………………………………………………………………………………………………
dengan mendapat penghasilan sebesar Rp. ………………………….. sebulan
b. mempunyai pensiun / pensiun janda Rp. ………………………….. sebulan
c. kawin sah dengan :
NO NAMA ISTRI / SUAMI TANGGAL PEKERJAAN PENGHASILAN KETERANGAN
TANGGUNGAN Kelahiran Perkawinan SEBULAN
1 2 3 4 5 6 7
1 -
d. mempunyai anak-anak seperti dalam daftar sebelah ini yaitu :
I. Anak Kandung (ak), Anak Tiri (at), dan Anak Angkat (aa) yang masih menjadi tanggungan, belum
mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam daftar gaji.
II. Anak Kandung (ak), Anak Tiri (at), dan Anak Angkat (aa) yang masih menjadi tanggungan, tetapi tidak
masuk dalam daftar gaji.
e. jumlah anak seluruhnya (yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam daftar gaji).
Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu) saya
bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang-Undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan
semua tunjangan anak yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.
MENGETAHUI : Suntalangu, 30 April 2025
Kapala SDN 1 Suntalangu,
Yang Menerangkan,
H. MUHARNI, [Link] HENDRAWAN, [Link]
NIP. 196812311991021015 [Link]. 198908062025211000
DAFTAR ANAK-ANAK
I. Anak Kandung (ak), Anak Tiri (at), dan Anak Angkat (aa) yang masih menjadi tanggungan, belum mempunyai penghasilan sendiri dan yang masuk dalam daftar gaji.
NO NAMA STATUS Tanggal Belum Bersekolan/ Tidak mendapat : Nama Ayah Nama Ibu Tanggal Diangkat menurut
URUT ANAK Lahir Pernah Kuliah 1. Beasiswa / meninggalnya/ a. Putusan Pengadilan
(ak) Kawin pada Darmasiswa diceraikannya b. Hukum Adopsi
(at) 2. Ikatan Dinas Ayah / Ibu bagi keturunan
(aa) Tionghoa
(l)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
II. Anak Kandung (ak), Anak Tiri (at), dan Anak Angkat (aa) yang masih menjadi tanggungan, tetapi tidak masuk dalam daftar gaji.
NO NAMA STATUS Tanggal Belum Bersekolan/ Mendapat : Bekerja atau Tidak Bekerja Keterangan
URUT ANAK Lahir Pernah Kuliah 1. Beasiswa /
(ak) Kawin pada Darmasiswa
(at) 2. Ikatan Dinas
(aa)
(l)
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1. Supaya dilampirkan salinan Surat Keputusan Pengadilan Negeri yang telah disahkan.
2. Hanya diisi jika anak dilahirkan dari istri / suami yang telah meninggal dunia atau diceraikan.