Kasus Gangguan Jiwa Tn. R.L di Maluku
Kasus Gangguan Jiwa Tn. R.L di Maluku
STUDI KASUS
A. IDENTITAS KLIEN
Nama : Tn. R.L
Tanggal Pengkajian : 22-06-2024
Umur : 34 Tahun
Pendidikan : SLTA
Agama : Kristen Protestan
Suku/Bangsa : Indonesia
Pekerjaan : Petani
Alamat : Hatu, Kec. Leihitu barat,Kab. Maluku Tengah
No. RM : 01-20-94
Informan : Pasien dan buku rekam medik
B. ALASAN MASUK
Pasien dibawa keluarganya ke RSKD karena pasien merasa gelisah,
sering marah-marah terhadap diri sendiri dan orang lain, sering
keluyuran, tidur (-), tidak mau mandi, melakukan tindakan percobaan
bunuh diri, sering berbicara sendiri dan pasien juga telah putus obat ( ±
1 bulan)
28
29
C. FAKTOR PREDISPOSISI
1. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu ? Ya √ Tidak
2. Pengobatan sebelumnya
Berhasil kurang berhasil √ tidak berhasil
Penolakan
keluarga
Tindakan criminal
D. FISIK
1. Tanda vital : TD : 130/100 mmhg N : 93×/menit S : 36,5⁰c
R : 20×/menit
30
E. PSIKOSOSIAL
1. Genogram
Keterangan :
: Laki-laki : Pasien
2. Konsep diri
a. Gambaran diri : pasien mengatakan menyukai bagian tubuh
pinggangnya karena pasien bekerja sebagai
petani. Sehingga kalau kalau pinggangnya
sehat tidak akan ada nyeri pinggang ketika
pasien berkebun. Sedangkan bagian tubuh
yang tidak disukai oleh pasien yaitu tangan
kiri alasannya karena terdapat cincin
tunangan pada jari manis dan tangan kiri juga
digunakan untuk cebok.
b. Identitas : - Pasien masih menyadari posisinya sebagai
seorang adik dan seorang kaka
3. Hubungan sosial
a. Orang yang berarti :
pasien mengatakan orang yang paling berarti di hidupnya
adalah ibunya
b. Peran serta dalam kegiatan kelompok/masyarakat :
Pasien mengatakan sering mengikuti kegiatan kerja bakti
dan mengambil peran sebagai tukang potong rumput.
c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain :
Pasien mengatakan sebelum sakit pasien selalu terlibat
dalam kegiatan kerja bakti apabila tidak bertepatan
dengan jam kerja pasien. Pasien juga mengatakan bahwa
dia pernah melaksanakan kerja bakti di kantor desa.
Masalah keperawatan :
Dari hasil pengkajian dapat disimpulkan bahwa terdapat
perubahan pola aktivitas pasien, hal ini bisa menandakan
adanya perubahan fungsi atau minat pada pasien dalam
kegiatan kerja bakti. Selain itu,dari hasil pengkajian juga di
dapatkan masalah hambatan dalam interaksi sosial atau
berhubungan dengan orang lain, dalam upaya
mempertahankan fungsi sosial sebelumnya.
4. Spiritual
a. Nilai dan keyakinan :
Pasien mengatakan penyakitnya adalah penyakit yang biasa
saja dan berdoa kepada tuhan untuk segera sembuh dari
penyakit yang dia alami saat ini.
b. Kegiatan ibadah :
Pasien mengatakan jarang beribadah ke gereja karena fokus
untuk bekerja. Namun pasien ketika ditanya “apakah masih
34
Masalah keperawatan :
Dari hasil pengkajian diatas di dapatkan masalah
keperawatan diantaranya yaitu kekeliruan persepsi pasien
terhadap penyakitnya yang sekarang dengan beranggapan
bahwa penyakitnya adalah penyakit penyakit yang biasa saja.
Selain itu, pola kegiatan ibadah juga dapat menjadi potensi
adanya ketegangan antara komitmen spiritual dan tuntutan
pekerjaan dalam kehidupannya
F. STATUS MENTAL
1. Penampilan
Tidak rapi penggunaan pakian tidak sesuai
2. Pembicaraan
√ Cepat keras Gagap Inkoheren
Apatis lambat membisu tidak mampu
pembicaraan
3. Aktivitas motorik
Lesu Tegang Gelisah √ Agitasi
4. Alam perasaan
Gembira
5. Afek
Datar √ Tumpul Labil Tidak sesuai
Penjelasan:
Pada saat pengkajian pasien memberikan perubahan ekspresi
katika distimulus tentang keluarganya dan tentang pertanyaan apa
yang pasien lakukan sampai dibawa kembali ke Rumah Sakit.
Pasien juga memberikan perubahan ekspresi ketika ditanya kenapa
melakukan percobaan bunuh diri.
Masalah Keperawatan :
Pasien dengan afek tumpul dapat mrnghambat kemampuan pasien
dalam mengekspresikan dan menginterprestasikan emosi, serta
berinteraksi secara sosial dengan orang lain.
7. Presesi
√ Pendengaran Penglihatan Perabaan
Pengecapan Penghidu
Penjelasan:
Pada saat pengkajian pasien kooperatif walaupun sering cepat
bosan. Ada kontak mata selama proses pengkajian, sering sekali
37
8. Proses pikir
√ Sirkumtamsial Tagensial Asosiasi
Penjelasan:
Pada saat pengkajian pasien dapat memberikan jawaban terkait
pertanyaan yang ditanyakan namun masih berbelit-belit terlebih
dahulu.
Masalah Keperawatan : Gangguan proses pikir
9. Isi pikir
Obsesi Fobia Hipokondria
Waham
Agama Somatik kebesaran Curiga
Penjelasan:
Pasien tidak mengalami gangguan isi pikir dan tidak ada tanda-
tanda waham pada pasien.
Masalah keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan
Penjelasan :
Masalah keperawatan :
11. Memori
Gg daya ingat jangka Panjang √ Gg daya ingat saat ini
Penjelasan:
Pasien pada saat pengkajian ketika di evaluasi kembali terkait
dengan kegiatan sebelumnya pasien tidak lagi mengingatnya
Masalah Keperawatan: Gangguan Memori (Impaired memory)
Penjelasan:
pasien mampu berkonsentrasi dalam menghitung sederhana
Masalah Keperawatan : Tidak ada
Penjelasan:
Pasien mengatakan bahwa sakitnya hanya sakit biasa saja bukan
sakit yang parah. Kemudian pasien juga merasa bahwa suara yang
dia dengar itu nyata.
Masalah keperawatan:
Ganggguan persepsi sensori halusinasi pendengaran
2. BAB/BAK
Bantuan minimal Bantuan total √ Mandiri
Penjelasan :
Pasien mampu makan sendiri dengan menggunakan tangan serta
mampu melakukan aktivitas BAB/BAK secara mandiri.
Masalah keperawatan : tidak ada
3. Mandi
Bantuan minimal Bantuan total √ Mandiri
41
4. Berpakaian/berhias
√ Bantuan minimal Bantuan total Mandiri
B
a
5. nIstirahat dan tidur
t- Tidur siang : tidak bisa tidur siang
u
- Tidur malam : Jam 10 malam – 6 pagi
a
n- Kegiatan sebelum/sesudah tidur : sebelum tidur pasien mondar-
mandir bicara sendiri, setelah bangun juga sama
m
6. iPenggunaan obat
√n Bantuan minimal Bantuan total
Bi
am
7. naPemeliharaan Kesehatan
t lPerawatan lanjutan Ya Tidak
u
Perawatan pendukung Ya Tidak
a
nB
a
8. Kegiatan di dalam rumah
mn √
i tMempersiapkan makanan Ya Tidak
nuMenjaga kerapihan rumah Ya √ Tidak
i aMencuci pakaian
√ Ya Tidak
mn
a Pengaturan keuangan Ya √ Tidak
lt
o
9. tKegiatan d luar rumah
BaBelanja Ya √ Tidak
l
a Transportasi
n √ Ya Tidak
t Lain-lain Ya Tidak
u
a
Penjelasan :
n
Pasien sudah mampu melakukan toileting dan secara. Namun untuk
t
o
t
a
l
42
H. MEKANISME KOPING
Adaptif Maladptif
√ Bicara dengan orang lain √ Minum alkohol
Penjelasan :
K. ASPEK MEDIK
Diagnosa medik : Skizofrenia
Terapi medik : - Inj lodomer 3mg/ml/ 12 jam
- Inj diazepam 5 mg/ml/ 12 jam
- Obat oral risperidone 2mg 2×1 tab
- Obat oral clozapine 25mg 1×1 tab
M. ANALISIS DATA
Do :
45
- Klien tampak
merespon
halusinasinya
dengan menirukan
suara yang dia
dengar yaitu suara
cicak.
- Klien tampak sering
senyum-senyum
dan marah-marah
sendiri.
- Pasien tampak
bingung dan gelisah
2. Ds :
- Klien mengatakan Resiko Perilaku Kekerasan
pernah memukul
temannya
menggunakan
sendal. Karena
dirinya hanya ingin
melampiaskan
emosinya.
- Klien mengatakan
pernah dipukuli oleh
Kaka laki-lakinya
46
Do :
- Klien tampak marah
saat berbicara
mengenai
keluarganya
- Klien tampak cepat
tersinggung,emosi
labil, dan sering
mondar-mandir
Do :
- Klien tampak malu
dan gelisah
- Klien tampak
47
berbicara dengan
nada suara yang
lemah
POHON MASALAH
Diagnosa Keperawatan :
N. INTERVENSI KEPERAWATAN
NO DIAGNOSA RENCANA TINDAKAN TINDAKAN
KEPERAWATAN TUJUAN KRITERIA KEPERAWATAN
EVALUASI
1. Gangguan Klien mampu 1. Klien mampu Sp1:
persepsi sensori: mengontrol mengenali Mengidentifikasi
halusinasi halusinasinya halusinasinya isi, frekuensi,
pendengaran dan mampu waktu terjadi,
mengontrol situasi pencetus,
halusinasi perasaan dan
dengan cara respon halusinasi.
menghardik. Serta mengajar
2. Klien mampu pasien mengontrol
mengontrol halusinasi dengan
halusinasi cara menghardik.
dengan
bercakap-cakap Sp2 : Mengontrol
dengan orang halusinasi dengan
lain. bercakap-cakap
3. Klien mampu dengan orang lain.
49
mengontrol
halusinasi Sp3 : Mengontrol
dengan halusinasi dengan
melakukan melakukan
kegiatan kegiatan terjadwal
terjadwal.
4. Klien mampu Sp4 : Mengontrol
mengontrol halusinasi dengan
halusinasi minum obat
dengan minum teratur.
obat teratur.
O. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
HARI/TANGGAL IMPLEMENTASI EVALUASI
KEPERAWATAN
Kamis, 20/06/2024 Data S:
Pukul : 09.30 WIT Tanda dan gejala : - Klien mengatakan
1. Mendengar suara sudah memahami
halusinasi (cicak) apa saja yang
2. Marah-marah sudah diajarkan
sendiri - Klien mengatakan
3. Senyum-senyum suara-suara yang
sendiri dia dengar adalah
4. Bingung dan suara cicak
gelisah terkadang suara
5. Suara tersebut mesin.
50
Tindakan : O:
Sp1 : Mengidentifikasi - Klien mampu
isi, frekuensi waktu mengenali
terjadi,situasi penyakitnya
pencetus, perasaan (Halusinasi)
dan respon - Klien mampu
halusinasi. Dan menghardik
mengajarkan cara halusinasi dengan
menghardik motivasi perawat
halusinasi. - Klien tampak
Sp 2 : Mengontrol bercakap-cakap
halusinasi dengan dengan orang lain
cara Bercakap-cakap
dengan orang lain. A : Gangguan persepsi sensori:
halusinasi pendengaran (+)
RTL :
Sp3 : Mengontrol P :
51
halusinasi dengan A:
melakukan kegiatan - Gangguan persepsi
terjadwal. sensori: Halusinasi
Sp4 : Mengontrol Pendengaran (+)
halusinasi dengan
minum obat teratur P:
- Melatih mengontrol
halusinasi saat
RTL : follow up & kambuh dengan
evaluasi Sp1-Sp4 cara menghardik
1. - Bercakap-cakap
dengan orang lain
3×1
- Latihan melakukan
kegiatan terjadwal
3×1
- Minum obat teratur
2×1
Sabtu,22/06/2024 Data S:
Pukul : 08.20 WIT Tanda dan gejala : - Klien mengatakan
1. Mendengar merasa senang
suara dan lebih tenang
halusinasi
2. Senyum- O:
senyum sendiri - Klien mengenali
dan gelisah. penyakitnya dan
53
mampu mengontrol
Kemampuan : halusinasinya
1. Mengenali dengan cara
halusinasi dan menghardik
mengontrol - Klien tampak
halusinasi bercakap-cakap
dengan cara dengan perawat
menghardik yang ada di
2. Mengontrol ruangan dan
halusinasi teman-teman satu
dengan ruangannya.
bercakap- - Klien mau dan
cakap mampu melipat
3. Mengontrol pakaian dengan
halusinasi rapih
dengan - Klien
melakukan mengkonsumsi
kegiatan obatnya secara
terjadwal tepat waktu dan
4. Mengontrol teratur
halusinasi
dengan minum A : Gangguan persepsi sensori :
obat teratur Halusinasi pendengaran (+)
P:
- Melatih mengontrol
halusinasi dengan
menghardik
54
- Bercakap-cakap
dengan orang lain
2×1
- Latihan melakukan
kegiatan terjadwal
3× sehari