Rheumatoid Arthritis
Tujuan Terapi
1. Mengontrol aktivitas penyakit mencapai remisi atau low disease activity (LDA).
2. Mengurangi inflamasi dan gejala, termasuk nyeri sendi dan kekakuan.
3. Memperlambat progresi penyakit dan kerusakan sendi irreversible.
4. Menurunkan disabilitas.
5. Meningkatkan kualitas hidup.
Terapi Farmakologi
Terapi medikamentosa meliputi obat anti inflamasi non-steroid (OAINS), kortikosteroid,
DMARD sintetik konvensional (csDMARD) dan sintetik targeted (tsDAMRD), serta
DMARD biologik (bDMARD).
Obat anti inflamasi non steroid (OAINS)
- Digunakan pada pengobatan awal AR untuk mengurangi nyeri dan bengkak, namun
OAINS telah dibuktikan tidak mengubah perjalanan penyakit sehingga tidak dapat
digunakan sebagai monoterapi.
- Penggunaan OAINS jarang digunakan tanpa penggunaan DMARD secara bersamaan,
dan hanya digunakan sementara dalam jangka pendek.
Kortikosteroid
- Glukokortikoid (contoh prednisone) juga sering digunakan bersama dengan DMARD
sebagai bagian dari terapi awal untuk mendapatkan kontrol penyakit AR dengan cepat
yang kemudian dikurangi dosisnya secara bertahap saat DMARD sudah mulai bekerja
DMARD
- Disease
- Mentargetkan sel imun
DMARD sintetik konvensional (csDMARD)
- Antagonis asam folat yang menghambat enzim dihidrofolat reduktase
- Asam folat 24-48 jam setelah pemberian MTX untuk menukar asam folat yang hilang,
agar tidak mengantagonis MTXMTD.
DMARD sintetik targeted (tsDAMRD)
- Janus Kinase inhibitor (tofacitinib)
DMARD biologik (bDMARD)
- Monoklonal antibodi, dari sel manusia akan diperbanyak menjadi agen terapi
- Anti CD-20 (rituximab)
- Penghambat kostimulator sel T (abatacept)
tsDMARD & bDMARD bisa menjadi terapi tambahan ataupun pengganti.
Vaksinasi
- Penggunaan DMARD sebagai agen imunosupresif dapat meningkatkan risiko infeksi
dan diperlukan upaya pencegahan infeksi, salah satunya dengan vaksinasi.
- Beberapa hal yang perlu diperhatikan dalam pemberian vaksin pada pasien
rheumatoid arthritis, yaitu:
1. Pemberian vaksin yang aman untuk pasien AR dengan terapi imunosupresan
adalah vaksin yang tidak hidup.
2. Pemberian vaksin sebaiknya dilakukan sebelum memulai pemberian
imunosupresan karena setelah imunosupresan mulai diberikan, vaksin hidup
dikontraindikasikan dan respons terhadap vaksin tidak hidup menjadi suboptimal.
- Vaksinasi yang dianjurkan sebelum pemberian DMARD: influenza, pneumokokus,
herpes zoster, hepatitis B dan HPV.
Terapi Non Farmakologi
1. Latihan/program rehabilitasi → low-impact exercise: berjalan, bersepeda dan
berenang; durasi yang disarankan: 30 menit/hari.
2. Terapi fisik dengan menggunakan laser kekuatan rendah dan TENS (transcutaneous
electrical nerve stimulation).
Penatalaksanaan Terapi
Fase 1: Inisiasi Terapi
Fase 2: Terapi Lanjutan Berdasarkan Prognosis
Fase 3: Eskalasi Terapi
Monitoring
1. Pemantauan aktivitas penyakit AR dapat dilakukan dengan DAS-28, SDAI atau
CDAI.
2. Penilaian tercapainya remisi dapat dinilai dengan kriteria Boolean ACR/EULAR atau
indeks (SDAI/CDAI).
- Kriteria remisi menurut ACR/EULAR dengan kriteria Boolean yaitu terdiri
dari jumlah nyeri sendi, jumlah bengkak sendi, nilai CRP dan penilaian pasien
(rentang 1-10). Dikatakan remisi pada kriteria Boolean jika nilai semua
kategori masing-masing ≤ 1.
3. Pemantauan komorbid dan komplikasi dilakukan sejak diagnosis awal AR.
4. Pemantauan efikasi dan keamanan terapi csDMARD atau bDMARD dilakukan secara
berkala dan rutin tiap 1 bulan bila aktivitas penyakit masih aktif dan tiap 3 bulan bila
tercapai remisi atau low disease activity (LDA).
Kasus
Ny. Siti, wanita berusia 52 tahun, datang ke poliklinik dengan keluhan nyeri sendi pada kedua
tangan dan pergelangan kaki sejak 2 bulan yang lalu. Pasien mengeluhkan kekakuan sendi di
pagi hari yang berlangsung sekitar 45 menit dan kesulitan menggenggam benda.
Hasil pemeriksaan fisik menunjukkan tekanan darah 125/80 mmHg, nadi 76 x/menit, dan
terlihat pembengkakan pada sendi jari tangan. Pemeriksaan laboratorium menunjukkan
Faktor Rheumatoid positif, LED 40 mm/jam (meningkat), serta fungsi hati dan ginjal normal.
Dokter mendiagnosis pasien dengan rheumatoid arthritis dengan skor DAS28 sebesar 4,8 dan
meresepkan methotrexate tablet 7,5 mg yang diminum 1 kali seminggu, asam folat tablet 1
mg diminum 1 kali sehari (kecuali di hari pemberian MTX), dan meloxicam tablet 7,5 mg
diminum 1 kali sehari. Perlu diketahui bahwa pasien memiliki riwayat hipertensi dan alergi
penisilin.
Dua bulan kemudian, Ny. Siti kembali kontrol. Pasien masih merasakan nyeri pada beberapa
sendi dengan skor DAS28 sebesar 3,9. Pasien juga mengeluhkan mual setelah minum
methotrexate.
Pertanyaan:
1. Identifikasi Drug Related Problems (DRP) menggunakan pendekatan SOAP!
2. Apakah terapi awal yang diberikan sudah sesuai dengan algoritma terapi rheumatoid
arthritis?
3. Apa tindakan farmakoterapi yang seharusnya dilakukan pada kunjungan kedua
mengingat target terapi belum tercapai?
4. Apa saja parameter monitoring yang harus diamati pada pasien yang mendapatkan
terapi DMARD?
5. Edukasi apa yang perlu diberikan kepada pasien terkait penggunaan obat-obatan yang
diresepkan?
- Karena DAS28 belum turun jauh
- Optimalisasi dosis MTD menjadi 12,5 mg/minggu. NCBI: 7,5 mg dibagi 3, tiap 8 jam
yang penting dalam sehari. Dibagi setiap 8-12 jam dalam 24 jam, mempertimbangkan
jumlah tablet.