FORMULIR BOS-07
Surat Pernyataan
Tanggung Jawab Belanja
Kepala Madrasah dan PPK
SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB BELANJA
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : ADANG PIRDAOS, [Link]
Jabatan : KEPALA MADRASAHA
Nama Madrasah : MIS AT-TAQWA
Alamat Madrasah : JL. MASJID AT-TAQWA NO.72 PASIRKONCI
DS. PASIRSARI KEC. CIKARANF SELATAN [Link]
Berdasarkan Keputusan Pejabat Pembuat Komitmen Direktorat KSKK Madrasah Nomor 33
Tahun 2024 dan Perjanjian Kerja Sama antara Direktorat KSKK Madrasah dengan Madrasah
Ibtidaiyah At-Taqwa tentang Penggunaan Dana Bantuan Operasional Madrasah Nomor
B.43.1/Dt.I.I.3/Ks01.7/01/2024 dan Nomor: 094/PKS/YAHAS/[Link]-TAQWA/I/2024 Tahun 2024
mendapatkan dana BOS Madrasah sebesar Rp 205.310.000(8) (Dua Ratus Lima Juta Tiga
Ratus Sepuluh Ribu Rupiah).
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:
1. Sampai dengan bulan Januari 2024 telah menerima pencairan dana Bantuan Operasional
Tahap ke 1 dengan nilai bantuan sebesar Rp 205.310.000(8) (Dua Ratus Lima Juta Tiga
Ratus Sepuluh Ribu Rupiah), dengan rincian penggunaan sebagai berikut:
a. jumlah total dana yang telah diterima : Rp 205.310.000 (Dua Ratus Lima Juta
Tiga Ratus Sepuluh Ribu Rupiah)
b. jumlah total dana yang dipergunakan : Rp 205.310.000 (Dua Ratus Lima Juta
Tiga Ratus Sepuluh Ribu Rupiah)
c. jumlah total sisa dana : Rp 0 (Nol)
2. Persentase jumlah dana Bantuan Operasional yang telah digunakan adalah sebesar ……
(19)%.
3. Bertanggung jawab penuh atas pengeluaran yang telah dibayar lunas kepada yang berhak
menerima;
4. Bersedia menyimpan dengan baik seluruh bukti pengeluaran belanja yang telah
dilaksanakan;
5. Bersedia untuk dilakukan pemeriksaan terhadap bukti-bukti pengeluaran oleh aparat
pengawas intern pemerintah dan.
6. Apabila di kemudian hari, pernyataan yang saya buat ini mengakibatkan kerugian Negara
maka saya bersedia dituntut penggantian kerugian negara dimaksud sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang-undangan.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.
Bekasi, 03 Januari 2024
Kepala Madrasah
Materai 10.000
Adang Pirdaos, [Link]
PETUNJUK PENGISIAN FORMULIR BOS-07
No Uraian Isian
1 Diisi Kop Madrasah sesuai tata persuratan yang berlaku di Madrasah bersangkutan
2 Diisi nama Kepala Madrasah bersangkutan
3 Diisi Nama Madrasah bersangkutan
4 Diisi Alamat Madrasah bersangkutan
Untuk madrasah yang pencairannya di Batch 1 sd 4, diisi dengan 33 Tahun 2024
5 Untuk madrasah yang pencairannya di Batch 5 sd 6, diisi dengan 2726 Tahun
2024
6 Diisi Nama Madrasah bersangkutan
7 Diisi nama Nomor Perjanjian Kerja Sama (PKS) dari Madrasah bersangkutan
Diisi jumlah dana BOS Madrasah 2024 (DALAM 1 TAHUN ANGGARAN) yang
8
diterima ( ditulis dengan angka )
Diisi jumlah dana BOS Madrasah 2024 (DALAM 1 TAHUN ANGGARAN) yang
9
diterima ( ditulis dengan huruf )
10 Diisi bulan akhir pelaporan dana BOS Tahap I
Diisi jumlah dana BOS Madrasah 2024 (TAHAP I) yang diterima ( ditulis dengan
11
angka )
Diisi jumlah dana BOS Madrasah 2024 (TAHAP I) yang diterima ( ditulis dengan huruf
12
)
Diisi jumlah dana BOS Madrasah 2024 (TAHAP I) yang diterima ( ditulis dengan
13
angka )
Diisi jumlah dana BOS Madrasah 2024 (TAHAP I) yang diterima ( ditulis dengan huruf
14
)
Diisi jumlah dana BOS Madrasah 2024 (TAHAP I) yang TELAH DIGUNAKAN ( ditulis
15
dengan angka )
Diisi jumlah dana BOS Madrasah 2024 (TAHAP I) yang TELAH DIGUNAKAN ( ditulis
16
dengan huruf )
Diisi jumlah SISA dana BOS Madrasah 2024 (TAHAP I) yang TIDAK/BELUM
17
DIGUNAKAN ( ditulis dengan angka )
Diisi jumlah SISA dana BOS Madrasah 2024 (TAHAP I) yang TIDAK/BELUM
18
DIGUNAKAN ( ditulis dengan huruf )
19 Diisi total presentase Dana BOS Madrasah yang sudah digunakan
Diisi nama tempat kedudukan, tanggal, bulan, dan tahun (DISESUAIKAN DENGAN
20
WAKTU PENGAJUAN OLEH LEMBAGA)
21 Diisi nama Kepala Madrasah bersangkutan (DITANDATANGANI DAN STEMPEL)