SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU
Nomor : 440 / ….. / DS / 2021
Saya yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa .......................
Kecamatan .......................Kabupaten .......................menerangkan dengan sesungguhnya
bahwa :
Nama : .......................
NIK : .......................
Tempat, tanggal lahir : .......................
Jenis kelamin : .......................
Pekerjaan : .......................
Agama : .......................
Alamat : .......................
.......................
Orang tersebut benar-benar penduduk Desa Kertawaluya dan bertempat tinggal di alamat
tersebut diatas. Berdasarkan data dan fakta yang telah saya kumpulkan bahwa orang yang
bersangkutan termasuk dalam golongan warga yang tidak mampu.
Demikian Surat Keterangan ini saya buat dengan sebenar-benarnya berdasarkan fakta yang
ada serta sesuai dengan permohonan orang yang bersangkutan. Semoga surat ini dapat
dipergunakan sebagai mana mestinya. Atas perhatiannya saya ucapkan terima kasih.
.......................
.......................
.......................