FORMULIR BOS-07
Surat Pernyataan
Tanggung Jawab Belanja
Kepala Madrasah dan PPK
YAYASAN PENDIDIKAN ISLAM (YPI) RIJALUL HIKAM
Status T erakreditasi “A ” BA P Madrasah/ Mad rasah (BA P- S/ M) Jawa Barat Nom or : 02.00/ 322/ BA P- SM/ XI/ 2013
Jl. Raya Jatinagara 03 RT. 19/ 05 Dusun Wetan Desa/ Kecamatan Jatinagara Telp. (0265) 2796484 Ciamis 46273 e-mail : mtsrijalulhikam@[Link]
SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB BELANJA
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : H. NUNU NURUL IHSAN, [Link]., [Link].I.
Jabatan : Kepala Madrasah
Nama Madrasah : MTSS RIJALUL HIKAM
Alamat Madrasah : Jln. Raya Jatinagara 03, Dusun Wetan, RT. 019/005,
Desa Jatinagara, Kecamatan Jatinagara
Berdasarkan Keputusan Pejabat Pembuat Komitmen Direktorat KSKK Madrasah Nomor 33
Tahun 2024 dan Perjanjian Kerja Sama antara Direktorat KSKK Madrasah dengan
Madrasah Tsanawiyah (MTs) Rijalul Hikam tentang Penggunaan Dana Bantuan Operasional
Madrasah Nomor B.43.1/Dt.I.I.3/Ks01.7/01/2024 dan Nomor
MTs.i/18/085/PP.055/I/009/2024 Tahun 2024 mendapatkan dana BOS Madrasah sebesar
Rp. 141.900.000,00 (Seratus Empat Puluh Satu Juta Sembilan Ratus Ribu Rupiah).
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:
1. Sampai dengan bulan Juli 2024 telah menerima pencairan dana Bantuan Operasional
Tahap ke-1 dengan nilai bantuan sebesar Rp. 141.900.000,00 (Seratus Empat Puluh
Satu Juta Sembilan Ratus Ribu Rupiah), dengan rincian penggunaan sebagai berikut:
a. jumlah total dana yang telah diterima : Rp. 141.900.000,00 (Seratus Empat
Puluh Satu Juta Sembilan Ratus Ribu Rupiah)
b. jumlah total dana yang dipergunakan : Rp. 141.900.000,00 (Seratus Empat
Puluh Satu Juta Sembilan Ratus Ribu Rupiah)
c. jumlah total sisa dana : Rp. 0,00 (Nol Rupiah)
2. Persentase jumlah dana Bantuan Operasional yang telah digunakan adalah sebesar
100%;
3. Bertanggung jawab penuh atas pengeluaran yang telah dibayar lunas kepada yang
berhak menerima;
4. Bersedia menyimpan dengan baik seluruh bukti pengeluaran belanja yang telah
dilaksanakan;
5. Bersedia untuk dilakukan pemeriksaan terhadap bukti-bukti pengeluaran oleh aparat
pengawas intern pemerintah; dan
6. Apabila di kemudian hari, pernyataan yang saya buat ini mengakibatkan kerugian
Negara maka saya bersedia dituntut penggantian kerugian negara dimaksud sesuai
dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.
Ciamis, 13 Agustus 2024
Kepala Madrasah,
H. NUNU NURUL IHSAN, [Link]., [Link].I.
NIP. 197512032002121003
PETUNJUK PENGISIAN FORMULIR BOS-07
No Uraian Isian
Diisi Kop Madrasah sesuai tata persuratan yang berlaku di Madrasah
1
bersangkutan
2 Diisi nama Kepala Madrasah bersangkutan
3 Diisi Nama Madrasah bersangkutan
4 Diisi Alamat Madrasah bersangkutan
Untuk madrasah yang pencairannya di Batch 1 sd 4, diisi dengan 33 Tahun
2024
5
Untuk madrasah yang pencairannya di Batch 5 sd 6, diisi dengan 2726 Tahun
2024
6 Diisi Nama Madrasah bersangkutan
7 Diisi nama Nomor Perjanjian Kerja Sama (PKS) dari Madrasah bersangkutan
Diisi jumlah dana BOS Madrasah 2024 (DALAM 1 TAHUN ANGGARAN) yang
8
diterima ( ditulis dengan angka )
Diisi jumlah dana BOS Madrasah 2024 (DALAM 1 TAHUN ANGGARAN) yang
9
diterima ( ditulis dengan huruf )
10 Diisi bulan akhir pelaporan dana BOS Tahap I
Diisi jumlah dana BOS Madrasah 2024 (TAHAP I) yang diterima ( ditulis dengan
11
angka )
Diisi jumlah dana BOS Madrasah 2024 (TAHAP I) yang diterima ( ditulis dengan
12
huruf )
Diisi jumlah dana BOS Madrasah 2024 (TAHAP I) yang diterima ( ditulis dengan
13
angka )
Diisi jumlah dana BOS Madrasah 2024 (TAHAP I) yang diterima ( ditulis dengan
14
huruf )
Diisi jumlah dana BOS Madrasah 2024 (TAHAP I) yang TELAH DIGUNAKAN
15
( ditulis dengan angka )
Diisi jumlah dana BOS Madrasah 2024 (TAHAP I) yang TELAH DIGUNAKAN
16
( ditulis dengan huruf )
Diisi jumlah SISA dana BOS Madrasah 2024 (TAHAP I) yang TIDAK/BELUM
17
DIGUNAKAN ( ditulis dengan angka )
Diisi jumlah SISA dana BOS Madrasah 2024 (TAHAP I) yang TIDAK/BELUM
18
DIGUNAKAN ( ditulis dengan huruf )
19 Diisi total presentase Dana BOS Madrasah yang sudah digunakan
Diisi nama tempat kedudukan, tanggal, bulan, dan tahun (DISESUAIKAN
20
DENGAN WAKTU PENGAJUAN OLEH LEMBAGA)
21 Diisi nama Kepala Madrasah bersangkutan (DITANDATANGANI DAN STEMPEL)