NO REG :
FORMULIR PENDAFTARAN
CALON PESERTA DIDIK MIN 1 REJANG LEBONG T.A 2025/2026
DATA CALON PESERTA DIDIK (ISI DENGAN HURUF KAPITAL)
1 Nama Lengkap (Sesuai Akte Kelahiran) : ..................................................................
2 Nomor Induk Kependudukan (NIK) : .................................................................
:
3 Jenis Kelamin Laki-Laki / Perempuan *(Coret Salah Satu)
4 Tempat & Tanggal Lahir : ................................. .................................
5 Status dalam Keluarga : .................................
6 Anak Ke : ................................. Dari ................................. Saudara
: Rt : ................................. Rw : ................................. Dusun : .................................
: Desa/Kelurahan : .................................
7 Alamat
: Kecamatan : .................................
: Kabupaten : .................................
8 Hobi : .................................
9 Cita-Cita : .................................
1
Jarak dari Rumah Ke Sekolah : .................................
0
1
Transportasi Ke Sekolah : .................................
1
1
Pendidikan Sebelumnya : TK / RA / PAUD : .........................................................................................
2
1
NISN (Lihat Di Raport TK/RA/PAUD) : ..................................................................
3
1. .................................
1 Prestasi (Lampirakan Fc Piagam)* : 2. .................................
4 /Jika Ada
3. .................................
DATA ORANG TUA/ WALI (ISI DENGAN HURUF KAPITAL)
Nomor Kartu Keluarga :
1 Nama Ayah ................................. 1 Nama Ibu .................................
2 NIK Ayah ................................. 2 NIK Ibu .................................
3 Tempat Tgl Lahir ................................. 3 Tempat Tgl Lahir .................................
4 Pendidikan Terakhir ................................. 4 Pendidikan Terakhir .................................
5 Pekerjaan Ayah ................................. 5 Pekerjaan Ibu .................................
6 No. Hp ................................. 6 No. Hp .................................
Penghasilan Rata-rata Orang Tua Perbulan : Rp.
CEKLIS KELENGKAPAN BERKAS (DI CEKLIS OLEH PANITIA)
1 Mengisi Formulir 4 Fotocopy KTP Orang tua (ayah & ibu) ( 3 lembar)
2 Fotocopy Akte Kelahiran (3 lembar) 5 Fotocopy Ijazah TK/RA/PAUD (3 lembar) (jika ada)
Map Plastik Transparan / 3 psc
3 Fotocopy Kartu Keluarga (3 lembar) 6 (Laki-laki : Biru , Perempuan : Kuning)
Rejang Lebong, .................................. 2025
Panitia Orang tua/wali
...................................... ......................................
............................................................................ GUNTING DISINI ...........................................................................................
BUKTI PENDAFTARAN
NOMOR REGISTRASI
TANGGAL REGISTRASI
NAMA PETUGAS
UNTUK MENGETAHUI INFORMASI TENTANG PPDB SILAHKAN JOIN GRUP DENGAN KETIK LINK BERIKUT : [Link]