I. Berangkat dari : Dinas P dan K Kab.
(Tempat Kedudukan) Ke Cilacap
Pada Tanggal :
SEKRETARIS DINAS P DAN K
KABUPATEN CILACAP
KASTAM,[Link].,[Link].,M.M
Pembina TK 1
NIP. 19690406 199702 1 005
II. Tiba di Berangkat dari : Dinas P dan K Kab.
Pada Tanggal : Ke : Cilacap
Kepada : Pada Tanggal :
( .......................................................) ( ...................................................)
NIP. NIP.
III. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :
( .......................................................) ( .......................................................)
NIP. NIP.
IV. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :
( SUWANDI, [Link].) ( SUWANDI, [Link].)
NIP. 19660224 198702 1 001 NIP. 19660224 198702 1 001
V. Tiba di (Tempat Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan
Kedudukan ) : tersebut atas perintahnya dan semata-mata untuk
Pada Tanggal : kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-
singkatnya.
SEKRETARIS DINAS P DAN K SEKRETARIS DINAS P DAN K
KABUPATEN CILACAP KABUPATEN CILACAP
KASTAM,[Link].,[Link].,M.M KASTAM,[Link].,[Link].,M.M
Pembina TK 1 Pembina TK 1
NIP. 19690406 199702 1 005 NIP. 19690406 199702 1 005
VI. Catatan Lain-Lain
VII. PERHATIAN :
PPK yang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan
tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggungjawab berdasarkan peraturan-peraturan
Keuangan Negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaanya.
Pejabat Pembuat Komitmen,
KASTAM,[Link].,[Link].,M.M
Pembina TK 1
NIP.19690406 199702 1 005