HARAP DIPERHATIKAN :

1. SILAHKAN MENGISI BERKAS PERSYARATAN DIBAWAH INI KEMUDIAN CETAK DAN DISERAHKAN KE
PANDA/SUB PANDA/PANBANRIMDENGAN JUMLAH 4 RANGKAP (2 RANGKAP ASLI DAN 2 RANGKAP
FOTOCOPY).
2. KHUSUS SURAT PERMOHONAN MENJADI ANGGOTA POLRI:
A. DITULIS DENGAN TINTA WARNA HITAM DIATAS KERTAS FOLIO BERGARIS BERMATERAI RP.
10.000,-
B. DITULIS SENDIRI OLEH PELAMAR
C. MENGGUNAKAN HURUF BALOK TANPA CORETAN/DIHAPUS
3. JIKA BELUM JELAS HARAP MENGHUBUNGI PANDA/SUB PANDA/PANBANRIM
4. BERKAS YANG DIBAWA KE PANDA/SUB PANDA/PANBANRIM:
A. SURAT PERMOHONAN MENJADI ANGGOTA POLRI
B. FOTOCOPY+LEGALISIR AKTA KELAHIRAN/SURAT KENAL LAHIR,JIKA SUDAH ADA BARCODE TIDAK
PERLU DI LIGALISIR,CUKUP FOTOCOPY
C. FOTOCOPY+LEGALISIR IJAZAH/STTB SD, SMP,SMA, D-III, D-IV, S1/S2
D. SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT YANG DIKELUARKAN DARI INSTITUSI KESEHATAN
RESMI MILIK PEMERINTAH (DILUAR KESEHATAN POLRI)
E. SURAT KETERANGAN CATATAN KEPOLISIAN (SKCK)
F. FOTOCOPY+LEGALISIR KTP DAN KK SUDAH ADA BARCODE TIDAK PERLU DI LIGALISIR,CUKUP
FOTOCOPY
G. DAFTAR RIWAYAT HIDUP
H. SURAT PERSETUJUAN ORANG TUA WALI
I. SURAT PERNYATAAN BELUM PERNAH MENIKAH
J. SURAT PERJANJIAN IKATAN DINAS PERTAMA ANGGOTA POLRI
K. SURAT PERNYATAAN TIDAK TERIKAT OLEH SUATU PERJANJIAN IKATAN DINAS
L. SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/WALI
M. SURAT PERNYATAAN TIDAK MELAKUKAN KKN
N. SURAT PERNYATAAN TIDAK MENDUKUNG ATAU IKUT SERTA DALAM ORGANISASI ATAU PAHAM
YANG BERTENTANGAN DENGAN PANCASILA, UNDANG-UNDANG DASAR 1945, NKRI DAN
BHINNEKA TUNGGAL IKA;
O. TIDAK MELAKUKAN PERBUATAN YANG MELANGGAR NORMA AGAMA, NORMA KESUSILAAN,
NORMA SOSIAL DAN NORMA HUKUM;
P. SURAT PERNYATAAN SANGGUP UNTUK TIDAK MENGUNDURKAN DIRI SAAT DINYATAKAN LULUS
TERPILIH DAN MENGIKUTI PENDIDIKAN PEMBENTUKAN
Q. SURAT TIDAK AKAN MENGUNDURKAN DIRI.
 PERMOHONAN MENJADI ANGGOTA POLRI

..........................,..........................2025
Kepada
Yth. KEPALA KEPOLISIAN NEGARA
REPUBLIK INDONESIA
Up. PANITIA PENERIMAAN
di
Jakarta

Dengan hormat,

Berdasarkan Keputusan Kepala Kepolisian Negara Republik Indonesia Nomor:

Kep/210/II/2025 tanggal 3 Februari 2025 tentang Penerimaan Bintara Polri Tahun
Anggaran 2025, saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ...........................................................................................
Tempat/tanggal lahir : ...........................................................................................
Agama : .......................................................Suku............................
Pendidikan : ...........................................................................................
Alamat/Kode Pos : ...........................................................................................
...........................................................................................
...........................................................................................
Pekerjaan : ...........................................................................................

mengajukan permohonan untuk menjadi anggota Polri melalui pendidikan pembentukan Bintara
Polri T.A. 2025. Selanjutnya saya bersedia untuk mengikuti kegiatan dan memenuhi
persyaratan serta mentaati ketentuan yang berlaku, termasuk :

1. Ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia

2. Mentaati segala peraturan perundangan yang berlaku bagi Anggota Polri.

Demikian permohonan ini saya buat atas kemauan saya sendiri.

Hormat saya,

MATERAI
10.000,
-

MUTIA JANISA RACHMAN

 SURAT PERSETUJUAN ORANG TUA / WALI

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya selaku orang tua/wali

Nama ; Abd. Rachman B.

Tempat/tgl lahir : Ujung Pandang,27 Juni 1972
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : JL. R.A. Kartini,Desa Puncak Indah,[Link],[Link]
Timur

Hubungan keluarga dengan calon peserta tes : Ayah dan Anak

Dengan ini saya menyatakan, menyetujui calon peserta tersebut dibawah ini
mengikuti seluruh kegiatan untuk menjadi anggota Polri sesuai dengan persyaratan dan
ketentuan yang berlaku.

Nama : Mutia Janisa Rachman

Tempat/tgl lahir : Malili,20 Januari 2007
Alamat ; JL. R.A. Kartini,Desa Puncak Indah,[Link],[Link]
Timur

Apabila yang bersangkutan, atas kemauan sendiri menolak atau

mengundurkan diri untuk melakukan sebagian atau seluruh kegiatan yang harus
dilaksanakan, saya sanggup mengembalikan semua biaya yang telah dikeluarkan negara
baginya, menurut ketentuan yang berlaku.

Mengetahui Malili,1 Maret 2025

Lurah / Kepala Desa saya yang bertanda tangan

MUH. CAKKIR ABD. RACHMAN B.

 SURAT PERNYATAAN BELUM PERNAH MENIKAH

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Mutia Janisa Rachman

Tempat/tgl lahir : Malili,20 Januari 2007
Suku : Bugis dan Makassar
Agama : Islam
Alamat : JL. R.A. Kartini,Desa Puncak Indah,[Link],Kab Luwu Timur

Dengan ini menyatakan, bahwa saya belum pernah menikah dan tidak akan menikah
selama dan sesudah mengikuti pendidikan pembentukan Polri sampai dengan usia 19 tahun
sesuai ketentuan Pasal 7 Ayat (1) Undang-Undang Nomor 16 Tahun 2019 tentang perubahan
atas Undang-Undang Nomor 1 Tahun 1974 tentang perkawinan.
Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa paksaan dari siapapun dan
dibuat dengan penuh kesadaran, untuk memenuhi persyaratan menjadi Anggota Polri.

Mengetahui Malili,1 Maret 2025

Orang tua / wali yang menyatakan,

MATERAI

10.000,-

ABD. RACHMAN B. MUTIA JANISA RACHMAN

Mengetahui
Lurah/Kepala
Desa

MUH. CAKKIR
 KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH SULAWESI SELATAN

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

Nama Lengkap :Mutia Janisa Rachman Agama : Islam

Kawin/Belum kawin : Belum kawin
Jenis Kelamin ;Wanita Alamat : JL. R.A. Kartini,Desa
Puncak
Indah,[Link],[Link]
u Timur
Tempat Lahir :Malili
Tanggal Lahir : 20 Januari 2007
Suku :Bugis dan Makassar
Tinggi Badan : 161 cm KECAKAPAN
Berat badan : 55 kg Bahasa Menulis
Rambut : Hitam dan lurus Indonesia (aktif) Latin (aktif)
Mata : Hitam
Ciri lain : Tahi lalat di dagu
Golongan Darah :-
Pendidikan Kursus-kursus :
Umum
SD : SDN 238 Tidak ada
MALLAULU,LUWU
TIMUR
SMP : SMPN 2 MALILI,LUWU
TIMUR
SMA : SMAN 1 LUWU TIMUR
PT/Akd :- Prestasi: Paskibraka [Link] Timur 2024

Pengalaman kerja:
-
KELUARGA

1. Nama ayah kandung : Abd. Rachman B.

Tempat/tanggal lahir : Ujung Pandang,27 Juni
1972 Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : JL. R.A. Kartini,Desa Puncak indah,[Link],[Link] Timur

2. Nama ibu kandung : Andi Isa Risani

Tempat/tanggal lahir : Malili,1 Maret
1973
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : JL. R.A. Kartini,Desa Puncak Indah,[Link],[Link] Timur

3. Nama ayah wali

Tempat/tanggal lahir :
Pekerjaan :
Alamat :

4. Nama ibu wali

Tempat/tanggal lahir :
Pekerjaan :
Alamat :

5. Saudara
No Nama Lengkap P/W Usia/Thn Kandung/Tiri/ Pekerjaan Alamat
Angkat
1. Andini Febry W 28 Kandung Ibu rumah JL.R.A. Kartini,Desa
Ramadhani tangga Puncak
Indah,[Link],[Link]
Timur
2. Kanatza Medy W 26 Kandung Free JL.R.A. Kartini,Desa
Rachman Lancer Puncak
Indah,[Link],[Link]
Timur
3. Indira W 24 Kandung Admin JL.R.A. Puncak
Rachman produksi Indah,[Link],[Link]
Timur
4. [Link] P 21 Kandung Karyawa JL.R.A. Puncak
Rachman n Indah,[Link],[Link]
Timur
5. [Link] P 15 Kandung Sekolah JL.R.A. Puncak
Rachman Indah,[Link],[Link]
Timur
6. Alya Cahyani W 14 Kandung Sekolah JL.R.A. Puncak
Rachman Indah,[Link],[Link]
Timur
6. Saudara dari bapak
No Nama Lengkap P/W Usia/Thn Kandung/Tiri/ Pekerjaan Alamat
Angkat
1 Abd. Rasyid Basir P 59 Kandung Freelanc Makassar
(Alm.) er

2 Hasiah Basir W 64 Kandung Makassar

(Almh.) IRT

7. Saudara dari ibu

No Nama Lengkap P/W Usia/Thn Kandung/Tiri/ Pekerjaa Alamat
Angkat n
1 Andi Sofyan P 53 Kandung PNS Jl.
Risani Pangeran
2 Andi Samsia W 41 Kandung IRT Diponegor
o Jl.
Mappalasa

Lain-lain :
1. Organisasi yang pernah diikuti (nama organisasi, jabatan, tahun) :
a. OSIS,KOORDINATOR SEKSI ACARA,2022-2023
b. PASKIBRAKA,2024
2. Cabang olah raga yang aktif diikuti :
a. Basket
b. Bulutangkis
3. Cabang kesenian yang aktif diikuti :
a. Menari
b. Dance
4. Keterangan lain yang perlu dikemukakan :
a. Tidak pernah dipidana karena melakukan suatu kejahatan
b. Tidak terkait perjanjian ikatan dinas dengan instansi lain

Daftar riwayat hidup ini saya buat dengan

sebenar- benarnya.
Dan apabila terdapat keterangan yang dipalsukan,
saya bersedia dituntut secara hukum

Mengetahui Tanda tangan

Lurah/Kepala Desa

Pas
foto 4
MUH. CAKKIR x6 MUTIA JANISA RACHMAN
(warna
)
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH SULAWESI SELATAN

SURAT PERJANJIAN IKATAN DINAS PERTAMA ANGGOTA POLRI

Berdasarkan pasal 24 ayat (1) dan (2) Undang-Undang No. 2 Tahun 2002 tanggal 8 Januari 2002
tentang Kepolisian Negara Republik Indonesia dan Keputusan Kepala Kepolisian Negara Republik
Indonesia Nomor: Kep/210/II/2025 tanggal 3 Februari 2025 tentang Penerimaan Bintara Polri
Tahun Anggaran 2025.

Yang bertanda-tangan dibawah ini:

I. Nama : Mutia Janisa
Rachman Tempat/Tanggal Lahir : Malili,20
Januari 2007 Pendidikan : SMA
Alamat : JL.R.A. Kartini Desa Puncak Indah,[Link],[Link]

Timur selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA; dan

II. KEPALA KEPOLISIAN DAERAH SULAWESI SELATAN

Bertindak atas nama KEPALA KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Pasal 1

PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA bersepakat untuk mengadakan hubungan hukum dalam
bentuk Ikatan Dinas Keanggotaan POLRI yang akan dijalani secara sukarela oleh PIHAK
PERTAMA.

Pasal 2

PIHAK PERTAMA secara sukarela mengikatkan diri dalam dinas keanggotaan POLRI sebagai
Anggota Polri selama 10 (sepuluh) tahun terhitung mulai tanggal pengangkatan menjadi Bintara
Polri.

/ Pasal ........
Pasal 3

PIHAK PERTAMA bersedia menjalani Pendidikan Pembentukan yang ditentukan dengan sungguh-
sungguh dan bersedia mengganti segala biaya yang telah dikeluarkan oleh Negara selama
menjalani pendidikan pembentukan, apabila dengan sengaja dan atau karena
kesalahannya sendiri tidak menyelesaikan pendidikan pembentukan tersebut.

Pasal 4

PIHAK PERTAMA bersedia tunduk kepada hukum dan disiplin

POLRI Pasal 5

PIHAK PERTAMA bersedia menerima segala akibat hukum yang timbul apabila PIHAK PERTAMA
setelah lulus pendidikan pembentukan tidak melaksanakan atau tidak menyelesaikan Ikatan
Dinas Pertama.

Pasal 6

PIHAK KEDUA menjamin segala hak yang harus diterima oleh PIHAK PERTAMA selama menjalani
dinas keanggotaan POLRI sesuai ketentuan perundang-undangan yang berlaku.

Pasal 7

Surat Perjanjian Ikatan Dinas Pertama ini dibuat dan ditandatangani oleh kedua belah pihak di
kotapolda*, pada hari .............. tanggal sebagai bukti terjadinya hubungan hukum dalam
dinas keanggotaan
POLRI.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

KEPALA KEPOLISIAN DAERAH NAMA POLDA*

JANGAN DI ISI DULU

................................................................... ...................................................................
 SURAT PERNYATAAN
TIDAK TERIKAT OLEH SUATU PERJANJIAN IKATAN DINAS

1. Yang bertanda tangan dibawah ini :

a. Nama : Mutia Janisa Rachman

b. Tempat/tgl lahir : Malili,20 Januari 2007
c. Agama : Islam
d. Pendidikan : SMA
e. Alamat : JL.R.A. Kartini Desa Puncak Indah,[Link],[Link] Timur

MENYATAKAN

2. Bahwa saya sampai dengan saat ini tidak/belum terikat oleh suatu perjanjian ikatan dinas
dengan suatu instansi pemerintah maupun swasta.

3. Apabila dikemudian hari ternyata bahwa pernyataan saya tersebut tidak benar, saya
bersedia dikenakan sanksi/hukuman menurut ketentuan/peraturan yang berlaku
dilingkungan Polri.

4. Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.

Mengetahui Malili,1 Maret 2025

Lurah / Kepala Desa Calon

MATERAI
10.000,
-
MUH. CAKKIR MUTIA JANISA RACHMAN

Camat Malili

NASIR, SP, [Link]

Nip:
191116201001015
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH SULAWESI SELATAN

SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/WALI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Abd Rachman B.
Tempat/tgl lahir : Ujung Pandang,27 Juni
1972 Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : JL.R.A. Kartini Desa Puncak Indah,[Link],[Link] Timur

selaku orang tua/wali dari :

Nama : Mutia Janisa Rachman
No Ujian : ............................................................................................
Tempat/tgl lahir : Malili,20 Januari
2007 Pendidikan : SMA
Alamat : JL.R.A. Kartini Desa Puncak Indah,[Link],[Link]

Timur Hubungan keluarga dengan calon peserta tes : Ayah dan anak

Dengan ini membuat pernyataan sebagai berikut :

1. Bahwa saya tidak akan meminta bantuan dan memberikan sesuatu kepada panitia
atau pihak lain yang berkaitan dengan penerimaan anggota Polri.
2. Akan memberikan keterangan yang sebenar-benarnya tentang riwayat
kesehatan calon sebelum mendaftar dan keterangan lain yang diperlukan.
3. Menghadirkan seluruh dokumen dan ijazah yang asli ke panitia penerimaan anggota
Polri.
4. Apabila pernyataan saya tersebut tidak benar, maka saya bersedia untuk :
a. Diproses sesuai dengan ketentuan hukum yang berlaku.
b. Menerima segala akibat hukum dari peserta yang dikeluarkan dari anggota Polri

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dan
tekanan dari pihak manapun.
Malili,1 Maret 2025
Calon siswa yang membuat pernyataan,
Orang tua wali
MATERAI
10.000,
-
MUTIA JANISA RACHMAN ABD. RACHMAN B.
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini saya:

Nama : Mutia Janisa Rachman

Alamat: : JL.R.A. Kartini Desa Puncak Indah,[Link],[Link] Timur
Seleksi : Calon Bintara Polri T.A. 2025
Nomor Peserta : ………………………………………………………..

Sebagai peserta seleksi penerimaan anggota Polri, dengan penuh kesadaran dan kesungguhan
menyatakan
:
1. Akan mengikuti proses seleksi penerimaan anggota Polri dengan mengutamakan
kejujuran sesuai dengan kemampuan yang saya miliki.
2. Tidak akan melakukan tindakan kolusi dan nepotisme maupun tindakan lain yang
menyimpang dari ketentuan, baik dengan panitia seleksi ataupun pihak lain (menyuap
ataupun menjanjikan sesuatu) yang dapat mempengaruhi obyektifitas penilaian
karena dapat merugikan diri saya sendiri, orang lain dan Kepolisian Negara Republik
Indonesia.
Saya menyadari bahwa untuk menjadi anggota Polri harus diawali dengan mengutamakan
kejujuran, maka apabila saya tidak melaksanakan pernyataan ini maka saya bersedia untuk
dikenakan sanksi administrasi berupa pemberhentian dari proses seleksi dan dinyatakan
gugur.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.

mengetahui Malili,1 Maret

ORANG TUA / 2025 Saya yang
WALI menyatakan

Materai

Rp 10.000,-

ABD. RACHMAN B. MUTIA JANISA RACHMAN

 SURAT PERNYATAAN

TIDAK MELAKUKAN PERBUATAN YANG MELANGGAR NORMA AGAMA, NORMA KESUSILAAN,

NORMA SOSIAL DAN NORMA HUKUM

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama lengkap : Mutia Janisa Rachman

Tempat/Tanggal lahir : Malili,20 Januari 2007

Agama : Islam

Jenis kelamin : Perempuan

Pendidikan terakhir : SMA

Alamat lengkap rumah : JL.R.A. Kartini,Desa Puncak

Indah,[Link],[Link] Timur
Nomor telepon : 085319537327

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya Tidak Melakukan Perbuatan Yang Melanggar
Norma Agama, Norma Kesusilaan, Norma Sosial Dan Norma Hukum .

Apabila pernyataan saya ini ternyata di kemudian hari terbukti tidak benar dan/atau ternyata saya
melanggar pernyataan tersebut, maka saya bersedia mendapatkan sanksi hukum sesuai ketentuan
yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan
sebagai bukti pemenuhan syarat untuk menjadi anggota Polri.

Malili,1 Maret 2025

Yang menyatakan,

MATERAI
10.000,
-

MUTIA JANISA RACHMAN

 SURAT PERNYATAAN
TIDAK MENDUKUNG ATAU IKUT SERTA DALAM ORGANISASI ATAU PAHAM YANG BERTENTANGAN
DENGAN PANCASILA, UNDANG-UNDANG DASAR 1945, NKRI DAN BHINNEKA TUNGGAL IKA

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama lengkap : Mutia Janisa Rachman

Tempat/Tanggal lahir : Malili,20 Januari 2007

Agama : Islam

Jenis kelamin : Perempuan

Pendidikan terakhir : SMA

Alamat lengkap rumah : Jl. R.A. Kartini,Desa Puncak

Indah,[Link],[Link] Timur
Nomor telepon : 085319537327

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya Tidak Mendukung Atau Ikut Serta Dalam Organisasi Atau
Paham Yang Bertentangan Dengan Pancasila, Undang-Undang Dasar 1945, NKRI Dan Bhinneka Tunggal Ika .

Apabila pernyataan saya ini ternyata di kemudian hari terbukti tidak benar dan/atau ternyata saya
melanggar pernyataan tersebut, maka saya bersedia mendapatkan sanksi hukum sesuai ketentuan yang
berlaku.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti
pemenuhan syarat untuk menjadi anggota Polri.

Malili,1 Maret 2025

Yang menyatakan,

MATERAI
10.000,
-
MUTIA JANISA RACHMAN
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini:

1. Nama : Mutia Janisa Rachman

2. Tempat tanggal lahir : Malili,20 Januari 2007
3. Nomor ujian : ……………………………………………………………
4. Alamat : JL.R.A. Kartini,Desa Puncak Indah,[Link],[Link] Timur
5. NIK KTP : 7324046001070003
6. Peserta seleksi : Calon Bintara Polri T.A. 2025

Dengan penuh kesadaran menyatakan bahwa saya sanggup tidak akan mengundurkan diri
pada saat dinyatakan lulus terpilih atau mengikuti Pendidikan Pembentukan.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sungguh-sungguh dan penuh kesadaran
tanpa tekanan dari pihak manapun serta apabila melanggar surat pernyataan ini maka saya
bersedia untuk mendapatkan sanksi hukum sesuai ketentuan yang berlaku.

Mengetahui Malili,1 Maret 2025

Orang tua / wali Yang Membuat Pernyataan,

MATERAI
10.000,
-
ABD. RACHMAN B. MUTIA JANISA RACHMAN
 PEMERIKSAAN BERKAS ASLI

NO BERKAS ADM YG KETENTUAN KETERANGAN

DIPERIKSA ADA TIDAK
1. IJAZAH SD Asli

2. IJAZAH SMP Asli

3. IJAZAH SMA/SEDERAJAT Asli

4. IJAZAH D-III,D-IV/S1 Asli

5. AKREDITASI & NILAI IPK -Akreditasi, dengan IPK 2,75

6. AKTE KELAHIRAN LAHIR Asli

7. KARTU TANDA PENDUDUK Asli

8. KARTU KELUARGA Asli
9. SURAT PERMOHONAN - Asli, bermaterai
MENJADI ANGGOTA - Tulisan tangan dg huruf balok,
POLRI tanpa coretan/dihapus
- Ditulis dg tinta warna hitam di atas
kertas folio bergaris
10. SURAT KETERANGAN - Asli
BERBADAN SEHAT - Dari institusi kesehatan

11. SURAT KETERANGAN - Asli

CATATAN - Dari Polres setempat (sesuai KTP/KK)
KEPOLISIAN (SKCK)
12. SURAT PERSETUJUAN - Asli
ORANG TUA/WALI - Sesuai format yang telah ditetapkan
- Diketahui oleh Lurah/Kades
setempat (sesuai domisili orang
tua/wali)
13. SURAT PERNYATAAN - Asli, bermaterai
BELUM PERNAH MENIKAH - Sesuai format yang telah ditetapkan
- Diketahui oleh Lurah/Kades
setempat (sesuai KTP/KK)
14. DAFTAR RIWAYAT HIDUP - Asli
- Sesuai format yang telah ditetapkan
- Diketahui oleh Lurah/Kades
setempat (sesuai KTP/KK)
15. SURAT PERJANJIAN - Asli, bermaterai
IKATAN DINAS PERTAMA - Sesuai format yang telah ditetapkan
- Di ttd oleh pihak ke-1 & pihak ke-2
16. SURAT PERNYATAAN - Asli, bermaterai
TIDAK TERIKAT OLEH - Sesuai format yang telah ditetapkan
SUATU PERJANJIAN - Diketahui oleh Lurah/Kades
setempat (sesuai KTP/KK)
IKATAN DINAS
17. SURAT PERNYATAAN - Asli, bermaterai
ORANG TUA/WALI - Sesuai format yang telah ditetapkan

18. SURAT PENYATAAN - Asli, bermaterai

TIDAK MELAKUKAN KKN - Sesuai format yang telah ditetapkan

19. SURAT PERNYATAAN - Asli, bermaterai

TIDAK MENDUKUNG ATAU - Sesuai format yang telah ditetapkan
IKUT SERTA DALAM
ORGANISASI ATAU
PAHAM YANG
BERTENTANGAN DENGAN
PANCASILA, UNDANG-
UNDANG DASAR 1945,
NKRI DAN BHINNEKA
TUNGGAL IKA
20. TIDAK - Asli, bermaterai
MELAKUKAN
- Sesuai format yang telah ditetapkan
PERBUATAN YANG
MELANGGAR NORMA
AGAMA, NORMA
KESUSILAAN, NORMA
SOSIAL DAN NORMA
HUKUM
21. SURAT - Asli, bermaterai
PERNYATAAN
- Sesuai format yang telah ditetapkan
SANGGUP TIDAK
AKAN
MENGUNDURKAN DIRI
PADA SAAT
DINYATAKAN LULUS
TERPILIH ATAU
MENGIKUTI
PENDIDIKAN
PEMBENTUKAN.
22. SURAT TIDAK AKAN - Asli, bermaterai
MENGUNDURKAN DIRI - Sesuai format yang telah
ditetapkan
 PEMERIKSAAN BERKAS FOTOCOPY/LIGALISIR

NO BERKAS ADM YG KETENTUAN KETERANGAN

DIPERIKSA
ADA TIDAK

1. IJAZAH SD Dilegalisir

2. IJAZAH SMP Dilegalisir

3. IJAZAH SMA/SEDERAJAT Dilegalisir

IJAZAH D-III,D-IV/S1 Dilegalisir

4.

5. AKREDITASI & NILAI IPK -Akreditasi, dengan IPK 2,75

6. AKTE KELAHIRAN LAHIR Dilegalisir/Kecuali yang sudah ada

barcode tidak perlu di legalisir

7. KARTU TANDA PENDUDUK Dilegalisir

8. KARTU KELUARGA Dilegalisir /Kecuali yang sudah ada

barcode tidak perlu di legalisir

9. SURAT PERMOHONAN - Bermaterai

MENJADI ANGGOTA - Tulisan tangan dg huruf balok,
POLRI tanpa coretan/dihapus
- Ditulis dg tinta warna hitam di atas
kertas folio bergaris
10 SURAT KETERANGAN - Dilegalisir
. BERBADAN SEHAT - Dari institusi kesehatan
11 SURAT KETERANGAN - Dilegalisir
. CATATAN - Dari Polres setempat (sesuai KTP/KK)
KEPOLISIAN (SKCK)
12 SURAT PERSETUJUAN - Sesuai format yang telah ditetapkan
. ORANG TUA/WALI - Diketahui oleh Lurah/Kades
setempat (sesuai domisili orang
tua/wali)
13 SURAT PERNYATAAN - Bermaterai
. BELUM PERNAH MENIKAH - Sesuai format yang telah ditetapkan
- Diketahui oleh Lurah/Kades
setempat (sesuai KTP/KK)
14 DAFTAR RIWAYAT HIDUP - Sesuai format yang telah ditetapkan
. - Diketahui oleh Lurah/Kades
setempat (sesuai KTP/KK)
15 SURAT PERJANJIAN - Bermaterai
. IKATAN DINAS PERTAMA - Sesuai format yang telah ditetapkan
- Di ttd oleh pihak ke-1 & pihak ke-2
16 SURAT PERNYATAAN - Bermaterai
. TIDAK TERIKAT OLEH - Sesuai format yang telah ditetapkan
- Diketahui oleh Lurah/Kades
setempat (sesuai KTP/KK)
 SUATU PERJANJIAN
IKATAN DINAS
17. SURAT PERNYATAAN - Bermaterai
ORANG TUA/WALI - Sesuai format yang telah ditetapkan
18. SURAT PENYATAAN - Asli, bermaterai
TIDAK MELAKUKAN KKN - Sesuai format yang telah ditetapkan

19. SURAT PERNYATAAN - Asli, bermaterai

TIDAK MENDUKUNG ATAU - Sesuai format yang telah ditetapkan
IKUT SERTA DALAM
ORGANISASI ATAU
PAHAM YANG
BERTENTANGAN DENGAN
PANCASILA, UNDANG-
UNDANG DASAR 1945,
NKRI DAN BHINNEKA
TUNGGAL IKA
20.
TIDAK MELAKUKAN - Asli, bermaterai
PERBUATAN YANG - Sesuai format yang telah ditetapkan
MELANGGAR NORMA
AGAMA, NORMA
KESUSILAAN, NORMA
SOSIAL DAN NORMA
HUKUM;

21. - Asli, bermaterai

SURAT PERNYATAAN
- Sesuai format yang telah ditetapkan
SANGGUP TIDAK AKAN
MENGUNDURKAN DIRI
PADA SAAT
DINYATAKAN LULUS
TERPILIH ATAU
MENGIKUTI PENDIDIKAN
PEMBENTUKAN.
22. - Asli, bermaterai
SURAT TIDAK AKAN
MENGUNDURKAN DIRI - Sesuai format yang telah
ditetapkan