SASARAN KINERJA PEGAWAI

PENDEKATAN HASIL KERJA KUANTITATIF

BAGI PEJABAT PIMPINAN TINGGI DAN PIMPINAN UNIT KERJA MANDIRI

(NAMA INSTANSI) PERIODE PENILAIAN: ….. JANUARI SD … DE

NO PEGAWAI YANG DINILAI NO
1 NAMA 1
2 NIP 2
3 PANGKAT / GOL. RUANG 3
4 JABATAN 4
5 UNIT KERJA 5
HASIL (Hasil
KERJAyang diharapkan dengan
NO RENCANA HASIL(Perjanjian
prioritas tinggi KERJA INDIKATOR KINERJA INDIVIDU TARGET
(1) Kinerja, Rencana (2)Strategis, (3) (4)
Rencana Kerja Tahunan, Direktif,
A. UTAMA
dan/atau Rencana Aksi) disertai
1 Rencana Hasil Kerja
dengan Jabatan Utamayang
Pimpinan 1 IKI 1.1 Target 1.1
(Hasil yang diharapkan
memberikan penugasan) dengan IKI 1.2 Target 1.2
prioritas
B. TAMBAHAN rendah (Direktif,
dan/atau Rencana Aksi) disertai
2 Rencana Hasil Kerja
dengan Jabatan Tambahan
Pimpinan yang1 IKI 2 Target 2
memberikan penugasan)
PERILAKU KERJA*
1 Berorientasi pelayanan
- Memahami dan memenuhi kebutuhan masyarakat Ekspektasi Khusus Pimpinan:
- Ramah, cekatan, solutif, dan dapat diandalkan
- Melakukan perbaikan tiada henti

2 Akuntabel
- Melaksanakan tugas dengan jujur, bertanggung jawab, cermat, disiplin, Ekspektasi Khusus Pimpinan:
dan berintegritas tinggi
- Menggunakan kekayaan dan barang milik negara secara bertanggung
jawab, efektif, dan efisien
- Tidak menyalahgunakan kewenangan jabatan

3 Kompeten
- Meningkatkan kompetensi diri untuk menjawab tantangan yang selalu Ekspektasi Khusus Pimpinan:
berubah
- Membantu orang lain belajar
- Melaksanakan tugas dengan kualitas terbaik

4 Harmonis
- Menghargai setiap orang apapun latar belakangnya Ekspektasi Khusus Pimpinan:
- Suka menolong orang lain
- Membangun lingkungan kerja yang kondusif

5 Loyal
 5
- Memegang teguh ideologi Pancasila, Undang-Undang Dasar Negara Ekspektasi Khusus Pimpinan:
Republik Indonesia Tahun 1945, setia pada Negara Kesatuan Republik
Indonesia serta pemerintahan yang sah
- Menjaga nama baik sesama ASN, Pimpinan, Instansi, dan Negara
- Menjaga rahasia jabatan dan negara

6 Adaptif
- Cepat menyesuaikan diri menghadapi perubahan Ekspektasi Khusus Pimpinan:
- Terus berinovasi dan mengembangkan kreativitas
- Bertindak proaktif

7 Kolaboratif
- Memberi kesempatan kepada berbagai pihak untuk berkontribusi Ekspektasi Khusus Pimpinan:
- Terbuka dalam bekerja sama untuk me
nghasilkan nilai tambah
- Menggerakkan pemanfaatan berbagai sumberdaya untuk tujuan bersama

(tempat), (tangga
Pegawai yang Dinilai Pejabat Pen
(Nama) (Nam
(NIP) (NI
* Pimpinan dapat memberikan Ekspektasi khusus terhadap satu atau lebih aspek perilaku kerja Pegawai.
KINERJA PEGAWAI
ASIL KERJA KUANTITATIF
GI DAN PIMPINAN UNIT KERJA MANDIRI

PERIODE PENILAIAN: ….. JANUARI SD … DESEMBER TAHUN ….

PEJABAT PENILAI KINERJA
NAMA
NIP (*opsional)
PANGKAT / GOL. RUANG
JABATAN
UNIT KERJA

TARGET PERSPEKTIF
(4) (5)

Target 1.1 (Penerima Layanan/ Proses Bisnis/ Penguatan

Target 1.2 Internal/
PenerimaAnggaran)
Layanan/ Proses Bisnis/ Penguatan
Internal/ Anggaran)
Target 2 Penerima Layanan/ Proses Bisnis/ Penguatan
Internal/ Anggaran)

Ekspektasi Khusus Pimpinan:

Ekspektasi Khusus Pimpinan:

Ekspektasi Khusus Pimpinan:

Ekspektasi Khusus Pimpinan:

 Ekspektasi Khusus Pimpinan:

Ekspektasi Khusus Pimpinan:

Ekspektasi Khusus Pimpinan:

(tempat), (tanggal, bulan, tahun)

Pejabat Penilai Kinerja
(Nama)
(NIP)
ek perilaku kerja Pegawai.
 SASARAN KINERJA PEGAWAI
PENDEKATAN HASIL KERJA KUANTITATIF
BAGI PEJABAT ADMINISTRASI DAN PEJABAT FUNGSIONAL

KEMENTERIAN KESEHATAN PERIODE PENILAIAN: 1 JANUARI SD 31 DES

NO PEGAWAI YANG DINILAI NO
1 NAMA ROHAENDA WIJOYO, SAP 1
2 NIP 2
3 PANGKAT / GOL. RUANG 3
4 JABATAN 4
5 UNIT KERJA RS. Kanker Dharmais 5

HASIL KERJA

RENCANA HASIL KERJA

NO RENCANA HASIL KERJA ASPEK
PIMPINAN YANG DIINTERVENSI*

(1) (2) (3) (4)

A. UTAMA
Terwujudnya sistem manajemen
Terselesaikannya usulan pembayaran
kuntitas/
kinerja yang profesional dan
gaji, remunerasi, uang makan
waktu
kompetitif
Kuantitas/
1 Kualitas/
Terselesaikannya laporan pembuatan SKP Waktu/ Biaya
Pegawai

Kuantitas/
Kualitas/
Terseplesaikannya penilaian IKI Pegawai Waktu/ Biaya

Kuantitas/
Kualitas/
Terselesaikannya usulan perhitungan Waktu/ Biaya
pajak

Kuantitas/
Kualitas/
Terselesaikannya pembuatan usulan Waktu/ Biaya
pembayaran BPJS

Kuantitas/
Kualitas/
Terselesaikannya laporan pembuatan Waktu/ Biaya
surat tugas pegawai

Kuantitas/
Kualitas/
2 Terwujudnya pemenuhan Tercapainya akreditasi Rumah Sakit Waktu/ Biaya
jumlah dan kompetensi SDM SNARS 1.1
 Kuantitas/
Terwujudnya jejaring pelayanan, Kualitas/
Terwujudnya pelaksanaan Tugas Belajar Waktu/ Biaya
3 pendidikan dan penelitian
Pegawai Rumah Sakit
nasional dan internasional

Kuantitas/
Kualitas/
Terlaksananya Pelatihan Pegawai 20 JP/ Waktu/ Biaya
4 Terwujudnya budaya kinerja
Tahun

B. TAMBAHAN
2 Rencana Hasil Kerja Pimpinan Rencana Hasil Kerja Tambahan 1 Kuantitas/
yang diintervensi (diisi dengan rencana hasil kerja sesuai Kualitas/
matriks peran dan hasil yang memiliki Waktu/ Biaya
prioritas rendah)

PERILAKU KERJA*
1 Berorientasi pelayanan
- Memahami dan memenuhi kebutuhan masyarakat Ekspektasi Khusus Pimpinan:
- Ramah, cekatan, solutif, dan dapat diandalkan Dapat memberikan pelayanan yang baik ke
- Melakukan perbaikan tiada henti kepegawaian

2 Akuntabel
- Melaksanakan tugas dengan jujur, bertanggung jawab, cermat, disiplin, Ekspektasi Khusus Pimpinan:
dan berintegritas tinggi
- Menggunakan kekayaan dan barang milik negara secara bertanggung
jawab, efektif, dan efisien
3 - Tidak menyalahgunakan kewenangan jabatan
Kompeten
- Meningkatkan kompetensi diri untuk menjawab tantangan yang selalu Ekspektasi Khusus Pimpinan:
berubah
- Membantu orang lain belajar
- Melaksanakan tugas dengan kualitas terbaik

4 Harmonis
- Menghargai setiap orang apapun latar belakangnya Ekspektasi Khusus Pimpinan:
- Suka menolong orang lain
- Membangun lingkungan kerja yang kondusif

5 Loyal
- Memegang teguh ideologi Pancasila, Undang-Undang Dasar Negara Ekspektasi Khusus Pimpinan:
Republik Indonesia Tahun 1945, setia pada Negara Kesatuan Republik
Indonesia serta pemerintahan yang sah
- Menjaga nama baik sesama ASN, Pimpinan, Instansi, dan Negara
- Menjaga rahasia jabatan dan negara

6 Adaptif
- Cepat menyesuaikan diri menghadapi perubahan Ekspektasi Khusus Pimpinan:
- Terus berinovasi dan mengembangkan kreativitas
- Bertindak proaktif

7 Kolaboratif
 7
- Memberi kesempatan kepada berbagai pihak untuk berkontribusi Ekspektasi Khusus Pimpinan:
- Terbuka dalam bekerja sama untuk me
nghasilkan nilai tambah
- Menggerakkan pemanfaatan berbagai sumberdaya untuk tujuan bersama

(tempat), (t
Pegawai yang Dinilai Pejaba
(Nama)
(NIP)

* Dalam hal rencana hasil kerja Pimpinan yang diintervensi adalah hasil kerja pejabat pimpinan tinggi dan Pimpinan unit kerja
kerja beserta indikator kinerja individu pejabat pimpinan tinggi dan Pimpinan unit kerja mandiri atau sasaran dan indikator ki

** Pimpinan dapat memberikan Ekspektasi khusus terhadap satu atau lebih aspek perilaku kerja Pegawai
 INERJA PEGAWAI
SIL KERJA KUANTITATIF
RASI DAN PEJABAT FUNGSIONAL

RIODE PENILAIAN: 1 JANUARI SD 31 DESEMBER TAHUN 2022

PEJABAT PENILAI KINERJA
NAMA drg. WAHYUNI PRABAYANTI, [Link]
NIP (*opsional)
PANGKAT / GOL. RUANG
JABATAN
UNIT KERJA RS. Kanker Dharmais

INDIKATOR KINERJA INDIVIDU TARGET

(5) (6)

Jumlah usulan pembayaran gaji, 13

remunerasi, uang makan 3 bulan evaluasi

Jumlah Laporan pembuatan SKP 2

Jumlah Penilaian IKI pegawai 900

Jumlah usulan perhitungan pajak 12

Jumlah pembuatan usulan

12
pembayaran BPJS

Jumlah laporan pembuatan surat

12
tugas

Persentase tercapinya akreditasi

95%
Rumah Sakit
 Jumlah terlaksananya Tugas
67
Belajar

Persentase terlaksananya
100%
pelatihan pegawai 20 JP/Tahun

IKI 2 Target 2

spektasi Khusus Pimpinan:

pat memberikan pelayanan yang baik kepada setiap pegawai terkait administrasi
pegawaian

spektasi Khusus Pimpinan:

spektasi Khusus Pimpinan:

spektasi Khusus Pimpinan:

spektasi Khusus Pimpinan:

spektasi Khusus Pimpinan:

spektasi Khusus Pimpinan:

(tempat), (tanggal, bulan, tahun)

Pejabat Penilai Kinerja
(Nama)
(NIP)

pimpinan tinggi dan Pimpinan unit kerja mandiri/ organisasi maka dituliskan rencana hasil
a mandiri atau sasaran dan indikator kinerja organisasi yang diintervensi

ilaku kerja Pegawai

 SASARAN KINERJA PEGAWAI
PENDEKATAN HASIL KERJA KUANTITATIF
BAGI PEJABAT ADMINISTRASI DAN PEJABAT FUNGSIONAL

KEMENTERIAN KESEHATAN PERIODE PENILAIAN: 1 JANUARI SD 31 DES

NO PEGAWAI YANG DINILAI NO
1 NAMA SRI LESTARI, SKM 1
2 NIP 2
3 PANGKAT / GOL. RUANG Pembina - IV/a 3
4 JABATAN Perekam Medis Ahli Madya 4
5 UNIT KERJA RS. Kanker Dharmais 5

HASIL KERJA

RENCANA HASIL KERJA

NO RENCANA HASIL KERJA ASPEK
PIMPINAN YANG DIINTERVENSI*

(1) (2) (3) (4)

A. UTAMA
Terlaksananya penyusunan Terselesaikannya jumlah rekam medis yg kuantitas
1 assembling rawat jalan 1 x 24 tersusun / asembling
jam setelah selesai layanan
Terlaksananya penyusunan Terselesaikannya jumlah rekam medis kuantitas
2 assembling rawat inap 1 x 24 rawat inap setelh selesai pengkodean
jam setelah selesai pengkodean
Terlaksananya pengambilan Terlaksananya jumlah pengembalian kuantitas
3 rekam medis rawat inap 1 x 24 rekam medis rawat inap 1x 24 jam
jam

Terlaksannya Jumlah kuantitas

Terlaksananya pengembalian pengembalian rekam medis
4 rekam medis lengkap 1 x 24 jam lengkap 1x 24 jam dari unit
dari unit layanan
layanan
B. TAMBAHAN
1 Rencana Hasil Kerja Pimpinan Rencana Hasil Kerja Tambahan 1 kualitas
yang diintervensi (diisi dengan rencana hasil kerja sesuai
matriks peran dan hasil yang memiliki
prioritas rendah)

PERILAKU KERJA*
1 Berorientasi pelayanan
- Memahami dan memenuhi kebutuhan masyarakat Ekspektasi Khusus Pimpinan:
- Ramah, cekatan, solutif, dan dapat diandalkan Dapat memberikan pelayanan yang baik ke
- Melakukan perbaikan tiada henti kepegawaian

2 Akuntabel
- Melaksanakan tugas dengan jujur, bertanggung jawab, cermat, disiplin, Ekspektasi Khusus Pimpinan:
dan berintegritas tinggi
- Menggunakan kekayaan dan barang milik negara secara bertanggung
jawab, efektif, dan efisien
3 - Tidak menyalahgunakan kewenangan jabatan
Kompeten
 3
- Meningkatkan kompetensi diri untuk menjawab tantangan yang selalu Ekspektasi Khusus Pimpinan:
berubah
- Membantu orang lain belajar
- Melaksanakan tugas dengan kualitas terbaik

4 Harmonis
- Menghargai setiap orang apapun latar belakangnya Ekspektasi Khusus Pimpinan:
- Suka menolong orang lain
- Membangun lingkungan kerja yang kondusif

5 Loyal
- Memegang teguh ideologi Pancasila, Undang-Undang Dasar Negara Ekspektasi Khusus Pimpinan:
Republik Indonesia Tahun 1945, setia pada Negara Kesatuan Republik
Indonesia serta pemerintahan yang sah
- Menjaga nama baik sesama ASN, Pimpinan, Instansi, dan Negara
- Menjaga rahasia jabatan dan negara

6 Adaptif
- Cepat menyesuaikan diri menghadapi perubahan Ekspektasi Khusus Pimpinan:
- Terus berinovasi dan mengembangkan kreativitas
- Bertindak proaktif

7 Kolaboratif
- Memberi kesempatan kepada berbagai pihak untuk berkontribusi Ekspektasi Khusus Pimpinan:
- Terbuka dalam bekerja sama untuk me
nghasilkan nilai tambah
- Menggerakkan pemanfaatan berbagai sumberdaya untuk tujuan bersama

(tempat), (t
Pegawai yang Dinilai Pejaba
(Nama)
(NIP)

* Dalam hal rencana hasil kerja Pimpinan yang diintervensi adalah hasil kerja pejabat pimpinan tinggi dan Pimpinan unit kerja
kerja beserta indikator kinerja individu pejabat pimpinan tinggi dan Pimpinan unit kerja mandiri atau sasaran dan indikator ki

** Pimpinan dapat memberikan Ekspektasi khusus terhadap satu atau lebih aspek perilaku kerja Pegawai
 INERJA PEGAWAI
SIL KERJA KUANTITATIF
RASI DAN PEJABAT FUNGSIONAL

RIODE PENILAIAN: 1 JANUARI SD 31 DESEMBER TAHUN 2022

PEJABAT PENILAI KINERJA
NAMA Ina Hariyanti, [Link]
NIP (*opsional) 197304191993032000
PANGKAT / GOL. RUANG Pembina, IV/a
JABATAN Kepala Instalasi Rekam Medik
UNIT KERJA RS. Kanker Dharmais

INDIKATOR KINERJA INDIVIDU TARGET

(5) (6)

Jumlah rekam medis yg

tersususn / asembling rawat 2,000
jalan
Jumlah rekam medis yang
diasembling stelah selesai 200
pengkodean
Jumlah rekam medis yang
diambil dari rawat inap
200

Jumlah pengembalian
rekam medis lengkap 1x
24 jam 200

IKI 2 Target 2

spektasi Khusus Pimpinan:

pat memberikan pelayanan yang baik kepada setiap pegawai terkait administrasi
pegawaian

spektasi Khusus Pimpinan:

spektasi Khusus Pimpinan:

spektasi Khusus Pimpinan:

spektasi Khusus Pimpinan:

spektasi Khusus Pimpinan:

spektasi Khusus Pimpinan:

(tempat), (tanggal, bulan, tahun)

Pejabat Penilai Kinerja
(Nama)
(NIP)

pimpinan tinggi dan Pimpinan unit kerja mandiri/ organisasi maka dituliskan rencana hasil
a mandiri atau sasaran dan indikator kinerja organisasi yang diintervensi

ilaku kerja Pegawai

0
 SASARAN KINERJA PEGAWAI
PENDEKATAN HASIL KERJA KUANTITATIF
BAGI PEJABAT ADMINISTRASI DAN PEJABAT FUNGSIONAL

KEMENTERIAN KESEHATAN PERIODE PENILAIAN: 1 JANUARI SD 31 DES

NO PEGAWAI YANG DINILAI NO
1 NAMA AGUS SURATNO, AMd 1
2 NIP 196708021993031004 2
3 PANGKAT / GOL. RUANG Penata Tk. I - III/d 3
4 JABATAN Perekam Medis Penyelia 4
5 UNIT KERJA RS. Kanker Dharmais 5

HASIL KERJA

RENCANA HASIL KERJA

NO RENCANA HASIL KERJA ASPEK
PIMPINAN YANG DIINTERVENSI*

(1) (2) (3) (4)

A. UTAMA
Terlaksananya kegiatan waktu Tercapainya kegiatan distribusi rekam kuantitas
1 distribusi rekam medis pasien medis pasien rawat jalan ke unit layanan
rawat jalan ke unit layanan
Terlaksananya pengembalian Tercapainya pengembalian rekam medis kuantitas
2 rekam medis lengkap 1 x 24 lengkap 1 x 24 jam dari unit layanan
jam dari unit layanan
Terlaksananya rekam medis Terkirimnya jumlah rekam medis kuantitas
perjanjian di terima poliklinik perjanjian di poli klinik sebelum jam 8
3 sebelum jam 08 pagi pagi

Terlaksananya pengumpulan Tersediannya rekam medis untuk kuantitas

data untuk pengkajian kegiatan penelitian
4
(kebutuhan khusus) proyek riset
klinis/penelitian
B. TAMBAHAN
1 Rencana Hasil Kerja Pimpinan Rencana Hasil Kerja Tambahan 1 kualitas
yang diintervensi (diisi dengan rencana hasil kerja sesuai
matriks peran dan hasil yang memiliki
prioritas rendah)

PERILAKU KERJA*
1 Berorientasi pelayanan
- Memahami dan memenuhi kebutuhan masyarakat Ekspektasi Khusus Pimpinan:
- Ramah, cekatan, solutif, dan dapat diandalkan Dapat memberikan pelayanan yang baik ke
- Melakukan perbaikan tiada henti kepegawaian

2 Akuntabel
- Melaksanakan tugas dengan jujur, bertanggung jawab, cermat, disiplin, Ekspektasi Khusus Pimpinan:
dan berintegritas tinggi
- Menggunakan kekayaan dan barang milik negara secara bertanggung
jawab, efektif, dan efisien
- Tidak menyalahgunakan kewenangan jabatan
 3 Kompeten
- Meningkatkan kompetensi diri untuk menjawab tantangan yang selalu Ekspektasi Khusus Pimpinan:
berubah
- Membantu orang lain belajar
- Melaksanakan tugas dengan kualitas terbaik

4 Harmonis
- Menghargai setiap orang apapun latar belakangnya Ekspektasi Khusus Pimpinan:
- Suka menolong orang lain
- Membangun lingkungan kerja yang kondusif

5 Loyal
- Memegang teguh ideologi Pancasila, Undang-Undang Dasar Negara Ekspektasi Khusus Pimpinan:
Republik Indonesia Tahun 1945, setia pada Negara Kesatuan Republik
Indonesia serta pemerintahan yang sah
- Menjaga nama baik sesama ASN, Pimpinan, Instansi, dan Negara
- Menjaga rahasia jabatan dan negara

6 Adaptif
- Cepat menyesuaikan diri menghadapi perubahan Ekspektasi Khusus Pimpinan:
- Terus berinovasi dan mengembangkan kreativitas
- Bertindak proaktif

7 Kolaboratif
- Memberi kesempatan kepada berbagai pihak untuk berkontribusi Ekspektasi Khusus Pimpinan:
- Terbuka dalam bekerja sama untuk me
nghasilkan nilai tambah
- Menggerakkan pemanfaatan berbagai sumberdaya untuk tujuan bersama

(tempat), (t
Pegawai yang Dinilai Pejaba
(Nama)
(NIP)

* Dalam hal rencana hasil kerja Pimpinan yang diintervensi adalah hasil kerja pejabat pimpinan tinggi dan Pimpinan unit kerja
kerja beserta indikator kinerja individu pejabat pimpinan tinggi dan Pimpinan unit kerja mandiri atau sasaran dan indikator ki

** Pimpinan dapat memberikan Ekspektasi khusus terhadap satu atau lebih aspek perilaku kerja Pegawai
 INERJA PEGAWAI
SIL KERJA KUANTITATIF
RASI DAN PEJABAT FUNGSIONAL

RIODE PENILAIAN: 1 JANUARI SD 31 DESEMBER TAHUN 2022

PEJABAT PENILAI KINERJA
NAMA Ina Hariyanti, [Link]
NIP (*opsional) 197304191993032000
PANGKAT / GOL. RUANG Pembina, IV/a
JABATAN Kepala Instalasi Rekam Medik
UNIT KERJA RS. Kanker Dharmais

INDIKATOR KINERJA INDIVIDU TARGET

(5) (6)

Jumlah kegiatan distribusi

pasien rawat jalan ke unit 600
layanan
Jumlah rekam medis yang
dikembalian lengkap 1 x 24 jam 600
dari unit layanan
Jumlah rekam medis perjanjian
dipoli klinik sebelum jam 8 pagi
600

Jumlah rekam medis yang

disediakan untuk kegiatan
penelitian 400

IKI 2 Target 2

spektasi Khusus Pimpinan:

pat memberikan pelayanan yang baik kepada setiap pegawai terkait administrasi
pegawaian

spektasi Khusus Pimpinan:

spektasi Khusus Pimpinan:

spektasi Khusus Pimpinan:

spektasi Khusus Pimpinan:

spektasi Khusus Pimpinan:

spektasi Khusus Pimpinan:

(tempat), (tanggal, bulan, tahun)

Pejabat Penilai Kinerja
(Nama)
(NIP)

pimpinan tinggi dan Pimpinan unit kerja mandiri/ organisasi maka dituliskan rencana hasil
a mandiri atau sasaran dan indikator kinerja organisasi yang diintervensi

ilaku kerja Pegawai

0
 SASARAN KINERJA PEGAWAI
PENDEKATAN HASIL KERJA KUANTITATIF
BAGI PEJABAT ADMINISTRASI DAN PEJABAT FUNGSIONAL

KEMENTERIAN KESEHATAN PERIODE PENILAIAN: 1 JANUARI SD 31 DES

NO PEGAWAI YANG DINILAI NO
1 NAMA ERMELA KUSNIA, [Link]. Per Kes 1
2 NIP "197205081993032001 2
3 PANGKAT / GOL. RUANG Penata Tk. I - III/d 3
4 JABATAN Perekam Medis Penyelia 4
5 UNIT KERJA RS. Kanker Dharmais 5

HASIL KERJA

RENCANA HASIL KERJA

NO RENCANA HASIL KERJA ASPEK
PIMPINAN YANG DIINTERVENSI*

(1) (2) (3) (4)

A. UTAMA
1 Terselesaikannya permintaan Tercapainya permintaan klaim asuransi kuantitas
klaim asuransi pasien kurang dari 5 hari
Terlaksananya penyediaan Tersedianya permintaan rekam medis kuantitas
2 permintaan rekam medis untuk rawat jalan untuk kegiatan asuransi
kunjungan rawat jalan lama

B. TAMBAHAN
1 Rencana Hasil Kerja Pimpinan Rencana Hasil Kerja Tambahan 1 kualitas
yang diintervensi (diisi dengan rencana hasil kerja sesuai
matriks peran dan hasil yang memiliki
prioritas rendah)

PERILAKU KERJA*
1 Berorientasi pelayanan
- Memahami dan memenuhi kebutuhan masyarakat Ekspektasi Khusus Pimpinan:
- Ramah, cekatan, solutif, dan dapat diandalkan Dapat memberikan pelayanan yang baik ke
- Melakukan perbaikan tiada henti kepegawaian

2 Akuntabel
- Melaksanakan tugas dengan jujur, bertanggung jawab, cermat, disiplin, Ekspektasi Khusus Pimpinan:
dan berintegritas tinggi
- Menggunakan kekayaan dan barang milik negara secara bertanggung
jawab, efektif, dan efisien
3 - Tidak menyalahgunakan kewenangan jabatan
Kompeten
- Meningkatkan kompetensi diri untuk menjawab tantangan yang selalu Ekspektasi Khusus Pimpinan:
berubah
- Membantu orang lain belajar
- Melaksanakan tugas dengan kualitas terbaik

4 Harmonis
 4
- Menghargai setiap orang apapun latar belakangnya Ekspektasi Khusus Pimpinan:
- Suka menolong orang lain
- Membangun lingkungan kerja yang kondusif

5 Loyal
- Memegang teguh ideologi Pancasila, Undang-Undang Dasar Negara Ekspektasi Khusus Pimpinan:
Republik Indonesia Tahun 1945, setia pada Negara Kesatuan Republik
Indonesia serta pemerintahan yang sah
- Menjaga nama baik sesama ASN, Pimpinan, Instansi, dan Negara
- Menjaga rahasia jabatan dan negara

6 Adaptif
- Cepat menyesuaikan diri menghadapi perubahan Ekspektasi Khusus Pimpinan:
- Terus berinovasi dan mengembangkan kreativitas
- Bertindak proaktif

7 Kolaboratif
- Memberi kesempatan kepada berbagai pihak untuk berkontribusi Ekspektasi Khusus Pimpinan:
- Terbuka dalam bekerja sama untuk me
nghasilkan nilai tambah
- Menggerakkan pemanfaatan berbagai sumberdaya untuk tujuan bersama

(tempat), (t
Pegawai yang Dinilai Pejaba
(Nama)
(NIP)

* Dalam hal rencana hasil kerja Pimpinan yang diintervensi adalah hasil kerja pejabat pimpinan tinggi dan Pimpinan unit kerja
kerja beserta indikator kinerja individu pejabat pimpinan tinggi dan Pimpinan unit kerja mandiri atau sasaran dan indikator ki

** Pimpinan dapat memberikan Ekspektasi khusus terhadap satu atau lebih aspek perilaku kerja Pegawai
 INERJA PEGAWAI
SIL KERJA KUANTITATIF
RASI DAN PEJABAT FUNGSIONAL

RIODE PENILAIAN: 1 JANUARI SD 31 DESEMBER TAHUN 2022

PEJABAT PENILAI KINERJA
NAMA Ina Hariyanti, [Link]
NIP (*opsional) 197304191993032000
PANGKAT / GOL. RUANG Pembina, IV/a
JABATAN Kepala Instalasi Rekam Medik
UNIT KERJA RS. Kanker Dharmais

INDIKATOR KINERJA INDIVIDU TARGET

(5) (6)

Jumlah klaim pasien asuransi

50
yang dapat diseleiakan
Jumlah klaim pasien asuransi
yang dapat diselelesaikan 50

IKI 2 Target 2

spektasi Khusus Pimpinan:

pat memberikan pelayanan yang baik kepada setiap pegawai terkait administrasi
pegawaian

spektasi Khusus Pimpinan:

spektasi Khusus Pimpinan:

spektasi Khusus Pimpinan:

spektasi Khusus Pimpinan:

spektasi Khusus Pimpinan:

spektasi Khusus Pimpinan:

(tempat), (tanggal, bulan, tahun)

Pejabat Penilai Kinerja
(Nama)
(NIP)

pimpinan tinggi dan Pimpinan unit kerja mandiri/ organisasi maka dituliskan rencana hasil
a mandiri atau sasaran dan indikator kinerja organisasi yang diintervensi

ilaku kerja Pegawai

0
 SASARAN KINERJA PEGAWAI
PENDEKATAN HASIL KERJA KUANTITATIF
BAGI PEJABAT ADMINISTRASI DAN PEJABAT FUNGSIONAL

KEMENTERIAN KESEHATAN PERIODE PENILAIAN: 1 JANUARI SD 31 DES

NO PEGAWAI YANG DINILAI NO
1 NAMA BENI YUSDAVIT 1
2 NIP "196704251993031000 2
3 PANGKAT / GOL. RUANG Penata Tk. I - III/d 3
4 JABATAN Perekam Medis Penyelia 4
5 UNIT KERJA RS. Kanker Dharmais 5

HASIL KERJA

RENCANA HASIL KERJA

NO RENCANA HASIL KERJA ASPEK
PIMPINAN YANG DIINTERVENSI*

(1) (2) (3) (4)

A. UTAMA
Terlaksananya penyusunan Tercapainya kegiatan distribusi rekam kuantitas
1 assembling rawat jalan 1 x 24 medis pasien rawat jalan ke unit layanan
jam setelah selesai layanan
Terlaksananya penyusunan Tecapainya rekam medis yang kuantitas
2 assembling rawat inap 1 x 24 tersusun/asembling rawat inap setelah
jam setelah selesai pengkodean pengkodean

B. TAMBAHAN
1 Rencana Hasil Kerja Pimpinan Rencana Hasil Kerja Tambahan 1 kualitas
yang diintervensi (diisi dengan rencana hasil kerja sesuai
matriks peran dan hasil yang memiliki
prioritas rendah)

PERILAKU KERJA*
1 Berorientasi pelayanan
- Memahami dan memenuhi kebutuhan masyarakat Ekspektasi Khusus Pimpinan:
- Ramah, cekatan, solutif, dan dapat diandalkan Dapat memberikan pelayanan yang baik ke
- Melakukan perbaikan tiada henti kepegawaian

2 Akuntabel
- Melaksanakan tugas dengan jujur, bertanggung jawab, cermat, disiplin, Ekspektasi Khusus Pimpinan:
dan berintegritas tinggi
- Menggunakan kekayaan dan barang milik negara secara bertanggung
jawab, efektif, dan efisien
3 - Tidak menyalahgunakan kewenangan jabatan
Kompeten
- Meningkatkan kompetensi diri untuk menjawab tantangan yang selalu Ekspektasi Khusus Pimpinan:
berubah
- Membantu orang lain belajar
- Melaksanakan tugas dengan kualitas terbaik

4 Harmonis
 4
- Menghargai setiap orang apapun latar belakangnya Ekspektasi Khusus Pimpinan:
- Suka menolong orang lain
- Membangun lingkungan kerja yang kondusif

5 Loyal
- Memegang teguh ideologi Pancasila, Undang-Undang Dasar Negara Ekspektasi Khusus Pimpinan:
Republik Indonesia Tahun 1945, setia pada Negara Kesatuan Republik
Indonesia serta pemerintahan yang sah
- Menjaga nama baik sesama ASN, Pimpinan, Instansi, dan Negara
- Menjaga rahasia jabatan dan negara

6 Adaptif
- Cepat menyesuaikan diri menghadapi perubahan Ekspektasi Khusus Pimpinan:
- Terus berinovasi dan mengembangkan kreativitas
- Bertindak proaktif

7 Kolaboratif
- Memberi kesempatan kepada berbagai pihak untuk berkontribusi Ekspektasi Khusus Pimpinan:
- Terbuka dalam bekerja sama untuk me
nghasilkan nilai tambah
- Menggerakkan pemanfaatan berbagai sumberdaya untuk tujuan bersama

(tempat), (t
Pegawai yang Dinilai Pejaba
(Nama)
(NIP)

* Dalam hal rencana hasil kerja Pimpinan yang diintervensi adalah hasil kerja pejabat pimpinan tinggi dan Pimpinan unit kerja
kerja beserta indikator kinerja individu pejabat pimpinan tinggi dan Pimpinan unit kerja mandiri atau sasaran dan indikator ki

** Pimpinan dapat memberikan Ekspektasi khusus terhadap satu atau lebih aspek perilaku kerja Pegawai
 INERJA PEGAWAI
SIL KERJA KUANTITATIF
RASI DAN PEJABAT FUNGSIONAL

RIODE PENILAIAN: 1 JANUARI SD 31 DESEMBER TAHUN 2022

PEJABAT PENILAI KINERJA
NAMA Ina Hariyanti, [Link]
NIP (*opsional) 197304191993032000
PANGKAT / GOL. RUANG Pembina, IV/a
JABATAN Kepala Instalasi Rekam Medik
UNIT KERJA RS. Kanker Dharmais

INDIKATOR KINERJA INDIVIDU TARGET

(5) (6)

Jumlah rekam medis yang

2,000
tesusun/asembling rawat jalan
Jumlah rekam medisyang
tersusun/asembling rawat inap 200
setelah pengkodean

IKI 2 Target 2

spektasi Khusus Pimpinan:

pat memberikan pelayanan yang baik kepada setiap pegawai terkait administrasi
pegawaian

spektasi Khusus Pimpinan:

spektasi Khusus Pimpinan:

spektasi Khusus Pimpinan:

spektasi Khusus Pimpinan:

spektasi Khusus Pimpinan:

spektasi Khusus Pimpinan:

(tempat), (tanggal, bulan, tahun)

Pejabat Penilai Kinerja
(Nama)
(NIP)

pimpinan tinggi dan Pimpinan unit kerja mandiri/ organisasi maka dituliskan rencana hasil
a mandiri atau sasaran dan indikator kinerja organisasi yang diintervensi

ilaku kerja Pegawai

0
 SASARAN KINERJA PEGAWAI
PENDEKATAN HASIL KERJA KUANTITATIF
BAGI PEJABAT ADMINISTRASI DAN PEJABAT FUNGSIONAL

KEMENTERIAN KESEHATAN PERIODE PENILAIAN: 1 JANUARI SD 31 DES

NO PEGAWAI YANG DINILAI NO
1 NAMA MENING DWI SUSWATI, [Link] 1
2 NIP "197311221993032001 2
3 PANGKAT / GOL. RUANG Penata Tk. I - III/d 3
4 JABATAN Perekam Medis Penyelia 4
5 UNIT KERJA RS. Kanker Dharmais 5

HASIL KERJA

RENCANA HASIL KERJA

NO RENCANA HASIL KERJA ASPEK
PIMPINAN YANG DIINTERVENSI*

(1) (2) (3) (4)

A. UTAMA
Terlaksananya kegiatan waktu Tercapainya kegiatan distribusi rekam kuantitas
1 distribusi rekam medis pasien medis pasien rawat jalan ke unit layanan
rawat jalan ke unit layanan
Terlaksananya pengembalian Tercapainya pengembalian rekam medis kuantitas
2 rekam medis lengkap 1 x 24 lengkap 1 x 24 jam dari unit layanan
jam dari unit layanan
Terlaksananya rekam medis Terkirimnya jumlah rekam medis kuantitas
perjanjian di terima poliklinik perjanjian di poli klinik sebelum jam 8
3 sebelum jam 08 pagi pagi

Terlaksananya pengumpulan Tersediannya rekam medis untuk kuantitas

data untuk pengkajian kegiatan penelitian
4
(kebutuhan khusus) proyek riset
klinis/penelitian
B. TAMBAHAN
1 Rencana Hasil Kerja Pimpinan Rencana Hasil Kerja Tambahan 1 kualitas
yang diintervensi (diisi dengan rencana hasil kerja sesuai
matriks peran dan hasil yang memiliki
prioritas rendah)

PERILAKU KERJA*
1 Berorientasi pelayanan
- Memahami dan memenuhi kebutuhan masyarakat Ekspektasi Khusus Pimpinan:
- Ramah, cekatan, solutif, dan dapat diandalkan Dapat memberikan pelayanan yang baik ke
- Melakukan perbaikan tiada henti kepegawaian

2 Akuntabel
- Melaksanakan tugas dengan jujur, bertanggung jawab, cermat, disiplin, Ekspektasi Khusus Pimpinan:
dan berintegritas tinggi
- Menggunakan kekayaan dan barang milik negara secara bertanggung
jawab, efektif, dan efisien
- Tidak menyalahgunakan kewenangan jabatan
 3 Kompeten
- Meningkatkan kompetensi diri untuk menjawab tantangan yang selalu Ekspektasi Khusus Pimpinan:
berubah
- Membantu orang lain belajar
- Melaksanakan tugas dengan kualitas terbaik

4 Harmonis
- Menghargai setiap orang apapun latar belakangnya Ekspektasi Khusus Pimpinan:
- Suka menolong orang lain
- Membangun lingkungan kerja yang kondusif

5 Loyal
- Memegang teguh ideologi Pancasila, Undang-Undang Dasar Negara Ekspektasi Khusus Pimpinan:
Republik Indonesia Tahun 1945, setia pada Negara Kesatuan Republik
Indonesia serta pemerintahan yang sah
- Menjaga nama baik sesama ASN, Pimpinan, Instansi, dan Negara
- Menjaga rahasia jabatan dan negara

6 Adaptif
- Cepat menyesuaikan diri menghadapi perubahan Ekspektasi Khusus Pimpinan:
- Terus berinovasi dan mengembangkan kreativitas
- Bertindak proaktif

7 Kolaboratif
- Memberi kesempatan kepada berbagai pihak untuk berkontribusi Ekspektasi Khusus Pimpinan:
- Terbuka dalam bekerja sama untuk me
nghasilkan nilai tambah
- Menggerakkan pemanfaatan berbagai sumberdaya untuk tujuan bersama

(tempat), (t
Pegawai yang Dinilai Pejaba
(Nama)
(NIP)

* Dalam hal rencana hasil kerja Pimpinan yang diintervensi adalah hasil kerja pejabat pimpinan tinggi dan Pimpinan unit kerja
kerja beserta indikator kinerja individu pejabat pimpinan tinggi dan Pimpinan unit kerja mandiri atau sasaran dan indikator ki

** Pimpinan dapat memberikan Ekspektasi khusus terhadap satu atau lebih aspek perilaku kerja Pegawai
 INERJA PEGAWAI
SIL KERJA KUANTITATIF
RASI DAN PEJABAT FUNGSIONAL

RIODE PENILAIAN: 1 JANUARI SD 31 DESEMBER TAHUN 2022

PEJABAT PENILAI KINERJA
NAMA Ina Hariyanti, [Link]
NIP (*opsional) 197304191993032000
PANGKAT / GOL. RUANG Pembina, IV/a
JABATAN Kepala Instalasi Rekam Medik
UNIT KERJA RS. Kanker Dharmais

INDIKATOR KINERJA INDIVIDU TARGET

(5) (6)

Jumlah kegiatan distribusi

pasien rawat jalan ke unit 600
layanan
Jumlah rekam medis yang
dikembalian lengkap 1 x 24 jam 600
dari unit layanan
Jumlah rekam medis perjanjian
dipoli klinik sebelum jam 8 pagi
600

Jumlah rekam medis yang

disediakan untuk kegiatan
penelitian 400

IKI 2 Target 2

spektasi Khusus Pimpinan:

pat memberikan pelayanan yang baik kepada setiap pegawai terkait administrasi
pegawaian

spektasi Khusus Pimpinan:

spektasi Khusus Pimpinan:

spektasi Khusus Pimpinan:

spektasi Khusus Pimpinan:

spektasi Khusus Pimpinan:

spektasi Khusus Pimpinan:

(tempat), (tanggal, bulan, tahun)

Pejabat Penilai Kinerja
(Nama)
(NIP)

pimpinan tinggi dan Pimpinan unit kerja mandiri/ organisasi maka dituliskan rencana hasil
a mandiri atau sasaran dan indikator kinerja organisasi yang diintervensi

ilaku kerja Pegawai

0
 SASARAN KINERJA PEGAWAI
PENDEKATAN HASIL KERJA KUANTITATIF
BAGI PEJABAT ADMINISTRASI DAN PEJABAT FUNGSIONAL

KEMENTERIAN KESEHATAN PERIODE PENILAIAN: 1 JANUARI SD 31 DES

NO PEGAWAI YANG DINILAI NO
1 NAMA HIDAYATI 1
2 NIP "197112301993032001 2
3 PANGKAT / GOL. RUANG Penata Tk. I - III/d 3
4 JABATAN Perekam Medis Penyelia 4
5 UNIT KERJA RS. Kanker Dharmais 5

HASIL KERJA

RENCANA HASIL KERJA

NO RENCANA HASIL KERJA ASPEK
PIMPINAN YANG DIINTERVENSI*

(1) (2) (3) (4)

A. UTAMA
Terlaksananya penyusunan Jumlah Rekam Medis rawat jalan Yang Di kuantitas
1 assembling rawat jalan 1 x 24 Asembling
jam setelah selesai layanan
Terlaksananya penyusunan Jumlah Rekam Medis Rawat Inap Yang kuantitas
2 assembling rawat inap 1 x 24 Dicatat/dientri/diregistrasi
jam setelah selesai pengkodean

B. TAMBAHAN
1 Rencana Hasil Kerja Pimpinan Rencana Hasil Kerja Tambahan 1 kualitas
yang diintervensi (diisi dengan rencana hasil kerja sesuai
matriks peran dan hasil yang memiliki
prioritas rendah)

PERILAKU KERJA*
1 Berorientasi pelayanan
- Memahami dan memenuhi kebutuhan masyarakat Ekspektasi Khusus Pimpinan:
- Ramah, cekatan, solutif, dan dapat diandalkan Dapat memberikan pelayanan yang baik ke
- Melakukan perbaikan tiada henti kepegawaian

2 Akuntabel
- Melaksanakan tugas dengan jujur, bertanggung jawab, cermat, disiplin, Ekspektasi Khusus Pimpinan:
dan berintegritas tinggi
- Menggunakan kekayaan dan barang milik negara secara bertanggung
jawab, efektif, dan efisien
3 - Tidak menyalahgunakan kewenangan jabatan
Kompeten
- Meningkatkan kompetensi diri untuk menjawab tantangan yang selalu Ekspektasi Khusus Pimpinan:
berubah
- Membantu orang lain belajar
- Melaksanakan tugas dengan kualitas terbaik

4 Harmonis
 4
- Menghargai setiap orang apapun latar belakangnya Ekspektasi Khusus Pimpinan:
- Suka menolong orang lain
- Membangun lingkungan kerja yang kondusif

5 Loyal
- Memegang teguh ideologi Pancasila, Undang-Undang Dasar Negara Ekspektasi Khusus Pimpinan:
Republik Indonesia Tahun 1945, setia pada Negara Kesatuan Republik
Indonesia serta pemerintahan yang sah
- Menjaga nama baik sesama ASN, Pimpinan, Instansi, dan Negara
- Menjaga rahasia jabatan dan negara

6 Adaptif
- Cepat menyesuaikan diri menghadapi perubahan Ekspektasi Khusus Pimpinan:
- Terus berinovasi dan mengembangkan kreativitas
- Bertindak proaktif

7 Kolaboratif
- Memberi kesempatan kepada berbagai pihak untuk berkontribusi Ekspektasi Khusus Pimpinan:
- Terbuka dalam bekerja sama untuk me
nghasilkan nilai tambah
- Menggerakkan pemanfaatan berbagai sumberdaya untuk tujuan bersama

(tempat), (t
Pegawai yang Dinilai Pejaba
(Nama)
(NIP)

* Dalam hal rencana hasil kerja Pimpinan yang diintervensi adalah hasil kerja pejabat pimpinan tinggi dan Pimpinan unit kerja
kerja beserta indikator kinerja individu pejabat pimpinan tinggi dan Pimpinan unit kerja mandiri atau sasaran dan indikator ki

** Pimpinan dapat memberikan Ekspektasi khusus terhadap satu atau lebih aspek perilaku kerja Pegawai
 INERJA PEGAWAI
SIL KERJA KUANTITATIF
RASI DAN PEJABAT FUNGSIONAL

RIODE PENILAIAN: 1 JANUARI SD 31 DESEMBER TAHUN 2022

PEJABAT PENILAI KINERJA
NAMA Ina Hariyanti, [Link]
NIP (*opsional) 197304191993032000
PANGKAT / GOL. RUANG Pembina, IV/a
JABATAN Kepala Instalasi Rekam Medik
UNIT KERJA RS. Kanker Dharmais

INDIKATOR KINERJA INDIVIDU TARGET

(5) (6)

Menyusun Assembling Rekam

2,000
Medis Rawat Jalan
Jumlah Rekam Medis Rawat inap
Yang Dicatat/dientri/diregistrasi 200

IKI 2 Target 2

spektasi Khusus Pimpinan:

pat memberikan pelayanan yang baik kepada setiap pegawai terkait administrasi
pegawaian

spektasi Khusus Pimpinan:

spektasi Khusus Pimpinan:

spektasi Khusus Pimpinan:

spektasi Khusus Pimpinan:

spektasi Khusus Pimpinan:

spektasi Khusus Pimpinan:

(tempat), (tanggal, bulan, tahun)

Pejabat Penilai Kinerja
(Nama)
(NIP)

pimpinan tinggi dan Pimpinan unit kerja mandiri/ organisasi maka dituliskan rencana hasil
a mandiri atau sasaran dan indikator kinerja organisasi yang diintervensi

ilaku kerja Pegawai

0
 SASARAN KINERJA PEGAWAI
PENDEKATAN HASIL KERJA KUANTITATIF
BAGI PEJABAT ADMINISTRASI DAN PEJABAT FUNGSIONAL

KEMENTERIAN KESEHATAN PERIODE PENILAIAN: 1 JANUARI SD 31 DES

NO PEGAWAI YANG DINILAI NO
1 NAMA MUHAMMAD HAMDI DARWIS, [Link] 1
2 NIP "197311221993032007 2
3 PANGKAT / GOL. RUANG Penata Tk. I - III/d 3
4 JABATAN Perekam Medis Penyelia 4
5 UNIT KERJA RS. Kanker Dharmais 5

HASIL KERJA

RENCANA HASIL KERJA

NO RENCANA HASIL KERJA ASPEK
PIMPINAN YANG DIINTERVENSI*

(1) (2) (3) (4)

A. UTAMA
Terlaksananya kegiatan waktu Tercapainya kegiatan distribusi rekam kuantitas
1 distribusi rekam medis pasien medis pasien rawat jalan ke unit layanan
rawat jalan ke unit layanan
Terlaksananya pengembalian Tercapainya pengembalian rekam medis kuantitas
2 rekam medis lengkap 1 x 24 lengkap 1 x 24 jam dari unit layanan
jam dari unit layanan
Terlaksananya rekam medis Terkirimnya jumlah rekam medis kuantitas
perjanjian di terima poliklinik perjanjian di poli klinik sebelum jam 8
3 sebelum jam 08 pagi pagi

Terlaksananya pengumpulan Tersediannya rekam medis untuk kuantitas

data untuk pengkajian kegiatan penelitian
4
(kebutuhan khusus) proyek riset
klinis/penelitian
B. TAMBAHAN
1 Rencana Hasil Kerja Pimpinan Rencana Hasil Kerja Tambahan 1 kualitas
yang diintervensi (diisi dengan rencana hasil kerja sesuai
matriks peran dan hasil yang memiliki
prioritas rendah)

PERILAKU KERJA*
1 Berorientasi pelayanan
- Memahami dan memenuhi kebutuhan masyarakat Ekspektasi Khusus Pimpinan:
- Ramah, cekatan, solutif, dan dapat diandalkan Dapat memberikan pelayanan yang baik ke
- Melakukan perbaikan tiada henti kepegawaian

2 Akuntabel
- Melaksanakan tugas dengan jujur, bertanggung jawab, cermat, disiplin, Ekspektasi Khusus Pimpinan:
dan berintegritas tinggi
- Menggunakan kekayaan dan barang milik negara secara bertanggung
jawab, efektif, dan efisien
- Tidak menyalahgunakan kewenangan jabatan
 3 Kompeten
- Meningkatkan kompetensi diri untuk menjawab tantangan yang selalu Ekspektasi Khusus Pimpinan:
berubah
- Membantu orang lain belajar
- Melaksanakan tugas dengan kualitas terbaik

4 Harmonis
- Menghargai setiap orang apapun latar belakangnya Ekspektasi Khusus Pimpinan:
- Suka menolong orang lain
- Membangun lingkungan kerja yang kondusif

5 Loyal
- Memegang teguh ideologi Pancasila, Undang-Undang Dasar Negara Ekspektasi Khusus Pimpinan:
Republik Indonesia Tahun 1945, setia pada Negara Kesatuan Republik
Indonesia serta pemerintahan yang sah
- Menjaga nama baik sesama ASN, Pimpinan, Instansi, dan Negara
- Menjaga rahasia jabatan dan negara

6 Adaptif
- Cepat menyesuaikan diri menghadapi perubahan Ekspektasi Khusus Pimpinan:
- Terus berinovasi dan mengembangkan kreativitas
- Bertindak proaktif

7 Kolaboratif
- Memberi kesempatan kepada berbagai pihak untuk berkontribusi Ekspektasi Khusus Pimpinan:
- Terbuka dalam bekerja sama untuk me
nghasilkan nilai tambah
- Menggerakkan pemanfaatan berbagai sumberdaya untuk tujuan bersama

(tempat), (t
Pegawai yang Dinilai Pejaba
(Nama)
(NIP)

* Dalam hal rencana hasil kerja Pimpinan yang diintervensi adalah hasil kerja pejabat pimpinan tinggi dan Pimpinan unit kerja
kerja beserta indikator kinerja individu pejabat pimpinan tinggi dan Pimpinan unit kerja mandiri atau sasaran dan indikator ki

** Pimpinan dapat memberikan Ekspektasi khusus terhadap satu atau lebih aspek perilaku kerja Pegawai
 INERJA PEGAWAI
SIL KERJA KUANTITATIF
RASI DAN PEJABAT FUNGSIONAL

RIODE PENILAIAN: 1 JANUARI SD 31 DESEMBER TAHUN 2022

PEJABAT PENILAI KINERJA
NAMA Ina Hariyanti, [Link]
NIP (*opsional) 197304191993032000
PANGKAT / GOL. RUANG Pembina, IV/a
JABATAN Kepala Instalasi Rekam Medik
UNIT KERJA RS. Kanker Dharmais

INDIKATOR KINERJA INDIVIDU TARGET

(5) (6)

Jumlah kegiatan distribusi

pasien rawat jalan ke unit 600
layanan
Jumlah rekam medis yang
dikembalian lengkap 1 x 24 jam 600
dari unit layanan
Jumlah rekam medis perjanjian
dipoli klinik sebelum jam 8 pagi
600

Jumlah rekam medis yang

disediakan untuk kegiatan
penelitian 400

IKI 2 Target 2

spektasi Khusus Pimpinan:

pat memberikan pelayanan yang baik kepada setiap pegawai terkait administrasi
pegawaian

spektasi Khusus Pimpinan:

spektasi Khusus Pimpinan:

spektasi Khusus Pimpinan:

spektasi Khusus Pimpinan:

spektasi Khusus Pimpinan:

spektasi Khusus Pimpinan:

(tempat), (tanggal, bulan, tahun)

Pejabat Penilai Kinerja
(Nama)
(NIP)

pimpinan tinggi dan Pimpinan unit kerja mandiri/ organisasi maka dituliskan rencana hasil
a mandiri atau sasaran dan indikator kinerja organisasi yang diintervensi

ilaku kerja Pegawai

0
 SASARAN KINERJA PEGAWAI
PENDEKATAN HASIL KERJA KUANTITATIF
BAGI PEJABAT ADMINISTRASI DAN PEJABAT FUNGSIONAL

KEMENTERIAN KESEHATAN PERIODE PENILAIAN: 1 JANUARI SD 31 DES

NO PEGAWAI YANG DINILAI NO
1 NAMA SUPRIYADI 1
2 NIP "197010111993031002 2
3 PANGKAT / GOL. RUANG Penata Tk. I - III/d 3
4 JABATAN Perekam Medis Penyelia 4
5 UNIT KERJA RS. Kanker Dharmais 5

HASIL KERJA

RENCANA HASIL KERJA

NO RENCANA HASIL KERJA ASPEK
PIMPINAN YANG DIINTERVENSI*

(1) (2) (3) (4)

A. UTAMA
Terlaksananya kegiatan waktu Tercapainya kegiatan distribusi rekam kuantitas
1 distribusi rekam medis pasien medis pasien rawat jalan ke unit layanan
rawat jalan ke unit layanan
Terlaksananya pengembalian Tercapainya pengembalian rekam medis kuantitas
2 rekam medis lengkap 1 x 24 lengkap 1 x 24 jam dari unit layanan
jam dari unit layanan
Terlaksananya rekam medis Terkirimnya jumlah rekam medis kuantitas
perjanjian di terima poliklinik perjanjian di poli klinik sebelum jam 8
3 sebelum jam 08 pagi pagi

Terlaksananya pengumpulan Tersediannya rekam medis untuk kuantitas

data untuk pengkajian kegiatan penelitian
4
(kebutuhan khusus) proyek riset
klinis/penelitian
B. TAMBAHAN
1 Rencana Hasil Kerja Pimpinan Rencana Hasil Kerja Tambahan 1 kualitas
yang diintervensi (diisi dengan rencana hasil kerja sesuai
matriks peran dan hasil yang memiliki
prioritas rendah)

PERILAKU KERJA*
1 Berorientasi pelayanan
- Memahami dan memenuhi kebutuhan masyarakat Ekspektasi Khusus Pimpinan:
- Ramah, cekatan, solutif, dan dapat diandalkan Dapat memberikan pelayanan yang baik ke
- Melakukan perbaikan tiada henti kepegawaian

2 Akuntabel
- Melaksanakan tugas dengan jujur, bertanggung jawab, cermat, disiplin, Ekspektasi Khusus Pimpinan:
dan berintegritas tinggi
- Menggunakan kekayaan dan barang milik negara secara bertanggung
jawab, efektif, dan efisien
- Tidak menyalahgunakan kewenangan jabatan
 3 Kompeten
- Meningkatkan kompetensi diri untuk menjawab tantangan yang selalu Ekspektasi Khusus Pimpinan:
berubah
- Membantu orang lain belajar
- Melaksanakan tugas dengan kualitas terbaik

4 Harmonis
- Menghargai setiap orang apapun latar belakangnya Ekspektasi Khusus Pimpinan:
- Suka menolong orang lain
- Membangun lingkungan kerja yang kondusif

5 Loyal
- Memegang teguh ideologi Pancasila, Undang-Undang Dasar Negara Ekspektasi Khusus Pimpinan:
Republik Indonesia Tahun 1945, setia pada Negara Kesatuan Republik
Indonesia serta pemerintahan yang sah
- Menjaga nama baik sesama ASN, Pimpinan, Instansi, dan Negara
- Menjaga rahasia jabatan dan negara

6 Adaptif
- Cepat menyesuaikan diri menghadapi perubahan Ekspektasi Khusus Pimpinan:
- Terus berinovasi dan mengembangkan kreativitas
- Bertindak proaktif

7 Kolaboratif
- Memberi kesempatan kepada berbagai pihak untuk berkontribusi Ekspektasi Khusus Pimpinan:
- Terbuka dalam bekerja sama untuk me
nghasilkan nilai tambah
- Menggerakkan pemanfaatan berbagai sumberdaya untuk tujuan bersama

(tempat), (t
Pegawai yang Dinilai Pejaba
(Nama)
(NIP)

* Dalam hal rencana hasil kerja Pimpinan yang diintervensi adalah hasil kerja pejabat pimpinan tinggi dan Pimpinan unit kerja
kerja beserta indikator kinerja individu pejabat pimpinan tinggi dan Pimpinan unit kerja mandiri atau sasaran dan indikator ki

** Pimpinan dapat memberikan Ekspektasi khusus terhadap satu atau lebih aspek perilaku kerja Pegawai
 INERJA PEGAWAI
SIL KERJA KUANTITATIF
RASI DAN PEJABAT FUNGSIONAL

RIODE PENILAIAN: 1 JANUARI SD 31 DESEMBER TAHUN 2022

PEJABAT PENILAI KINERJA
NAMA Ina Hariyanti, [Link]
NIP (*opsional) 197304191993032000
PANGKAT / GOL. RUANG Pembina, IV/a
JABATAN Kepala Instalasi Rekam Medik
UNIT KERJA RS. Kanker Dharmais

INDIKATOR KINERJA INDIVIDU TARGET

(5) (6)

Jumlah kegiatan distribusi

pasien rawat jalan ke unit 600
layanan
Jumlah rekam medis yang
dikembalian lengkap 1 x 24 jam 600
dari unit layanan
Jumlah rekam medis perjanjian
dipoli klinik sebelum jam 8 pagi
600

Jumlah rekam medis yang

disediakan untuk kegiatan
penelitian 400

IKI 2 Target 2

spektasi Khusus Pimpinan:

pat memberikan pelayanan yang baik kepada setiap pegawai terkait administrasi
pegawaian

spektasi Khusus Pimpinan:

spektasi Khusus Pimpinan:

spektasi Khusus Pimpinan:

spektasi Khusus Pimpinan:

spektasi Khusus Pimpinan:

spektasi Khusus Pimpinan:

(tempat), (tanggal, bulan, tahun)

Pejabat Penilai Kinerja
(Nama)
(NIP)

pimpinan tinggi dan Pimpinan unit kerja mandiri/ organisasi maka dituliskan rencana hasil
a mandiri atau sasaran dan indikator kinerja organisasi yang diintervensi

ilaku kerja Pegawai

0
 SASARAN KINERJA PEGAWAI
PENDEKATAN HASIL KERJA KUANTITATIF
BAGI PEJABAT ADMINISTRASI DAN PEJABAT FUNGSIONAL

KEMENTERIAN KESEHATAN PERIODE PENILAIAN: 1 JANUARI SD 31 DES

NO PEGAWAI YANG DINILAI NO
1 NAMA TEDDY IMANULLAH 1
2 NIP "197303171992031000 2
3 PANGKAT / GOL. RUANG Penata Tk. I - III/d 3
4 JABATAN Perekam Medis Penyelia 4
5 UNIT KERJA RS. Kanker Dharmais 5

HASIL KERJA

RENCANA HASIL KERJA

NO RENCANA HASIL KERJA ASPEK
PIMPINAN YANG DIINTERVENSI*

(1) (2) (3) (4)

A. UTAMA
Terlaksananya rekam medis Tercapainya rekam medis perjanjian kuantitas
1 perjanjian di terima poliklinik sebelum jam 8 pagi
sebelum jam 08 pagi
Terlaksananya kegiatan waktu Terlaksannya jumlah distribusi rekam kuantitas
2 distribusi rekam medis pasien medis rawat jalan ke unit layanan
rawat jalan ke unit layanan
Terlaksananya pengembalian Tercapainya pengembalian rekam medis kuantitas
rekam medis lengkap 1 x 24 jam rawat jalan 1 x 24 jam dari unit layanan
3 dari unit layanan

Terlaksananya pengumpulan Tersediannya status rekam medis kuantitas

data untuk pengkajian untuk penelitian
4
(kebutuhan khusus) proyek riset
klinis/penelitian
B. TAMBAHAN
1 Rencana Hasil Kerja Pimpinan Rencana Hasil Kerja Tambahan 1 kualitas
yang diintervensi (diisi dengan rencana hasil kerja sesuai
matriks peran dan hasil yang memiliki
prioritas rendah)

PERILAKU KERJA*
1 Berorientasi pelayanan
- Memahami dan memenuhi kebutuhan masyarakat Ekspektasi Khusus Pimpinan:
- Ramah, cekatan, solutif, dan dapat diandalkan Dapat memberikan pelayanan yang baik ke
- Melakukan perbaikan tiada henti kepegawaian

2 Akuntabel
- Melaksanakan tugas dengan jujur, bertanggung jawab, cermat, disiplin, Ekspektasi Khusus Pimpinan:
dan berintegritas tinggi
- Menggunakan kekayaan dan barang milik negara secara bertanggung
jawab, efektif, dan efisien
- Tidak menyalahgunakan kewenangan jabatan
 3 Kompeten
- Meningkatkan kompetensi diri untuk menjawab tantangan yang selalu Ekspektasi Khusus Pimpinan:
berubah
- Membantu orang lain belajar
- Melaksanakan tugas dengan kualitas terbaik

4 Harmonis
- Menghargai setiap orang apapun latar belakangnya Ekspektasi Khusus Pimpinan:
- Suka menolong orang lain
- Membangun lingkungan kerja yang kondusif

5 Loyal
- Memegang teguh ideologi Pancasila, Undang-Undang Dasar Negara Ekspektasi Khusus Pimpinan:
Republik Indonesia Tahun 1945, setia pada Negara Kesatuan Republik
Indonesia serta pemerintahan yang sah
- Menjaga nama baik sesama ASN, Pimpinan, Instansi, dan Negara
- Menjaga rahasia jabatan dan negara

6 Adaptif
- Cepat menyesuaikan diri menghadapi perubahan Ekspektasi Khusus Pimpinan:
- Terus berinovasi dan mengembangkan kreativitas
- Bertindak proaktif

7 Kolaboratif
- Memberi kesempatan kepada berbagai pihak untuk berkontribusi Ekspektasi Khusus Pimpinan:
- Terbuka dalam bekerja sama untuk me
nghasilkan nilai tambah
- Menggerakkan pemanfaatan berbagai sumberdaya untuk tujuan bersama

(tempat), (t
Pegawai yang Dinilai Pejaba
(Nama)
(NIP)

* Dalam hal rencana hasil kerja Pimpinan yang diintervensi adalah hasil kerja pejabat pimpinan tinggi dan Pimpinan unit kerja
kerja beserta indikator kinerja individu pejabat pimpinan tinggi dan Pimpinan unit kerja mandiri atau sasaran dan indikator ki

** Pimpinan dapat memberikan Ekspektasi khusus terhadap satu atau lebih aspek perilaku kerja Pegawai
 INERJA PEGAWAI
SIL KERJA KUANTITATIF
RASI DAN PEJABAT FUNGSIONAL

RIODE PENILAIAN: 1 JANUARI SD 31 DESEMBER TAHUN 2022

PEJABAT PENILAI KINERJA
NAMA Ina Hariyanti, [Link]
NIP (*opsional) 197304191993032000
PANGKAT / GOL. RUANG Pembina, IV/a
JABATAN Kepala Instalasi Rekam Medik
UNIT KERJA RS. Kanker Dharmais

INDIKATOR KINERJA INDIVIDU TARGET

(5) (6)

Jumlah rekam medis perjanjian

600
dipoli klinik sebelum jam 8 pagi
Jumlah kegiatan distribusi
pasien rawat jalan ke unit 600
layanan
Jumlah pengembalian rekam
medis rawat jalan 1 x 24 jam
600

Jumlah rekam medis yang

disediakan untuk
kegaiatan penelitian 400

IKI 2 Target 2

spektasi Khusus Pimpinan:

pat memberikan pelayanan yang baik kepada setiap pegawai terkait administrasi
pegawaian

spektasi Khusus Pimpinan:

spektasi Khusus Pimpinan:

spektasi Khusus Pimpinan:

spektasi Khusus Pimpinan:

spektasi Khusus Pimpinan:

spektasi Khusus Pimpinan:

(tempat), (tanggal, bulan, tahun)

Pejabat Penilai Kinerja
(Nama)
(NIP)

pimpinan tinggi dan Pimpinan unit kerja mandiri/ organisasi maka dituliskan rencana hasil
a mandiri atau sasaran dan indikator kinerja organisasi yang diintervensi

ilaku kerja Pegawai

0
 SASARAN KINERJA PEGAWAI
PENDEKATAN HASIL KERJA KUANTITATIF
BAGI PEJABAT ADMINISTRASI DAN PEJABAT FUNGSIONAL

KEMENTERIAN KESEHATAN PERIODE PENILAIAN: 1 JANUARI SD 31 DES

NO PEGAWAI YANG DINILAI NO
1 NAMA WINDA RUCHITA KARTINI, SAP 1
2 NIP "197104211993032003 2
3 PANGKAT / GOL. RUANG Penata - III/c 3
4 JABATAN Perekam Medis Penyelia 4
5 UNIT KERJA RS. Kanker Dharmais 5

HASIL KERJA

RENCANA HASIL KERJA

NO RENCANA HASIL KERJA ASPEK
PIMPINAN YANG DIINTERVENSI*

(1) (2) (3) (4)

A. UTAMA
1 Terselesaikannya permintaan Tercapainya permintaan klaim asuransi kuantitas
klaim asuransi pasien kurang dari 5 hari
Terlaksananya penyediaan kuantitas
2 permintaan rekam medis untuk Tersedianya permintaan rekam medis
kunjungan rawat jalan lama rawat jalan untuk kegiatan asuransi

B. TAMBAHAN
1 Rencana Hasil Kerja Pimpinan Rencana Hasil Kerja Tambahan 1 kualitas
yang diintervensi (diisi dengan rencana hasil kerja sesuai
matriks peran dan hasil yang memiliki
prioritas rendah)

PERILAKU KERJA*
1 Berorientasi pelayanan
- Memahami dan memenuhi kebutuhan masyarakat Ekspektasi Khusus Pimpinan:
- Ramah, cekatan, solutif, dan dapat diandalkan Dapat memberikan pelayanan yang baik ke
- Melakukan perbaikan tiada henti kepegawaian

2 Akuntabel
- Melaksanakan tugas dengan jujur, bertanggung jawab, cermat, disiplin, Ekspektasi Khusus Pimpinan:
dan berintegritas tinggi
- Menggunakan kekayaan dan barang milik negara secara bertanggung
jawab, efektif, dan efisien
3 - Tidak menyalahgunakan kewenangan jabatan
Kompeten
- Meningkatkan kompetensi diri untuk menjawab tantangan yang selalu Ekspektasi Khusus Pimpinan:
berubah
- Membantu orang lain belajar
- Melaksanakan tugas dengan kualitas terbaik

4 Harmonis
 4
- Menghargai setiap orang apapun latar belakangnya Ekspektasi Khusus Pimpinan:
- Suka menolong orang lain
- Membangun lingkungan kerja yang kondusif

5 Loyal
- Memegang teguh ideologi Pancasila, Undang-Undang Dasar Negara Ekspektasi Khusus Pimpinan:
Republik Indonesia Tahun 1945, setia pada Negara Kesatuan Republik
Indonesia serta pemerintahan yang sah
- Menjaga nama baik sesama ASN, Pimpinan, Instansi, dan Negara
- Menjaga rahasia jabatan dan negara

6 Adaptif
- Cepat menyesuaikan diri menghadapi perubahan Ekspektasi Khusus Pimpinan:
- Terus berinovasi dan mengembangkan kreativitas
- Bertindak proaktif

7 Kolaboratif
- Memberi kesempatan kepada berbagai pihak untuk berkontribusi Ekspektasi Khusus Pimpinan:
- Terbuka dalam bekerja sama untuk me
nghasilkan nilai tambah
- Menggerakkan pemanfaatan berbagai sumberdaya untuk tujuan bersama

(tempat), (t
Pegawai yang Dinilai Pejaba
(Nama)
(NIP)

* Dalam hal rencana hasil kerja Pimpinan yang diintervensi adalah hasil kerja pejabat pimpinan tinggi dan Pimpinan unit kerja
kerja beserta indikator kinerja individu pejabat pimpinan tinggi dan Pimpinan unit kerja mandiri atau sasaran dan indikator ki

** Pimpinan dapat memberikan Ekspektasi khusus terhadap satu atau lebih aspek perilaku kerja Pegawai
 INERJA PEGAWAI
SIL KERJA KUANTITATIF
RASI DAN PEJABAT FUNGSIONAL

RIODE PENILAIAN: 1 JANUARI SD 31 DESEMBER TAHUN 2022

PEJABAT PENILAI KINERJA
NAMA Ina Hariyanti, [Link]
NIP (*opsional) 197304191993032000
PANGKAT / GOL. RUANG Pembina, IV/a
JABATAN Kepala Instalasi Rekam Medik
UNIT KERJA RS. Kanker Dharmais

INDIKATOR KINERJA INDIVIDU TARGET

(5) (6)

Jumalah klaim asuransi yang

50
telah diselesaikan
Jumlah klaim pasien asuransi
yang dapat diselesaikan 50

IKI 2 Target 2

spektasi Khusus Pimpinan:

pat memberikan pelayanan yang baik kepada setiap pegawai terkait administrasi
pegawaian

spektasi Khusus Pimpinan:

spektasi Khusus Pimpinan:

spektasi Khusus Pimpinan:

spektasi Khusus Pimpinan:

spektasi Khusus Pimpinan:

spektasi Khusus Pimpinan:

(tempat), (tanggal, bulan, tahun)

Pejabat Penilai Kinerja
(Nama)
(NIP)

pimpinan tinggi dan Pimpinan unit kerja mandiri/ organisasi maka dituliskan rencana hasil
a mandiri atau sasaran dan indikator kinerja organisasi yang diintervensi

ilaku kerja Pegawai

0
 SASARAN KINERJA PEGAWAI
PENDEKATAN HASIL KERJA KUANTITATIF
BAGI PEJABAT ADMINISTRASI DAN PEJABAT FUNGSIONAL

KEMENTERIAN KESEHATAN PERIODE PENILAIAN: 1 JANUARI SD 31 DES

NO PEGAWAI YANG DINILAI NO
1 NAMA MUTHOLA AH 1
2 NIP 2
3 PANGKAT / GOL. RUANG Penata Muda Tk. I - III/b 3
4 JABATAN Perekam Medis Mahir 4
5 UNIT KERJA RS. Kanker Dharmais 5

HASIL KERJA

RENCANA HASIL KERJA

NO RENCANA HASIL KERJA ASPEK
PIMPINAN YANG DIINTERVENSI*

(1) (2) (3) (4)

A. UTAMA
Terlaksananya penyusunan Tercapainya penyusunan assembling kuantitas
1 assembling rawat jalan 1 x 24 rawat jalan 1 x 24 jam setelah selesai
jam setelah selesai layanan layanan
Terlaksananya penyusunan kuantitas
assembling rawat inap 1 x 24 Tercapainya penyusunan/ assembling
2
jam setelah selesai pengkodean rawat inap 1 x 27 jam setelah layanan

B. TAMBAHAN
1 Rencana Hasil Kerja Pimpinan Rencana Hasil Kerja Tambahan 1 kualitas
yang diintervensi (diisi dengan rencana hasil kerja sesuai
matriks peran dan hasil yang memiliki
prioritas rendah)

PERILAKU KERJA*
1 Berorientasi pelayanan
- Memahami dan memenuhi kebutuhan masyarakat Ekspektasi Khusus Pimpinan:
- Ramah, cekatan, solutif, dan dapat diandalkan Dapat memberikan pelayanan yang baik ke
- Melakukan perbaikan tiada henti kepegawaian

2 Akuntabel
- Melaksanakan tugas dengan jujur, bertanggung jawab, cermat, disiplin, Ekspektasi Khusus Pimpinan:
dan berintegritas tinggi
- Menggunakan kekayaan dan barang milik negara secara bertanggung
jawab, efektif, dan efisien
3 - Tidak menyalahgunakan kewenangan jabatan
Kompeten
- Meningkatkan kompetensi diri untuk menjawab tantangan yang selalu Ekspektasi Khusus Pimpinan:
berubah
- Membantu orang lain belajar
- Melaksanakan tugas dengan kualitas terbaik

4 Harmonis
 4
- Menghargai setiap orang apapun latar belakangnya Ekspektasi Khusus Pimpinan:
- Suka menolong orang lain
- Membangun lingkungan kerja yang kondusif

5 Loyal
- Memegang teguh ideologi Pancasila, Undang-Undang Dasar Negara Ekspektasi Khusus Pimpinan:
Republik Indonesia Tahun 1945, setia pada Negara Kesatuan Republik
Indonesia serta pemerintahan yang sah
- Menjaga nama baik sesama ASN, Pimpinan, Instansi, dan Negara
- Menjaga rahasia jabatan dan negara

6 Adaptif
- Cepat menyesuaikan diri menghadapi perubahan Ekspektasi Khusus Pimpinan:
- Terus berinovasi dan mengembangkan kreativitas
- Bertindak proaktif

7 Kolaboratif
- Memberi kesempatan kepada berbagai pihak untuk berkontribusi Ekspektasi Khusus Pimpinan:
- Terbuka dalam bekerja sama untuk me
nghasilkan nilai tambah
- Menggerakkan pemanfaatan berbagai sumberdaya untuk tujuan bersama

(tempat), (t
Pegawai yang Dinilai Pejaba
(Nama)
(NIP)

* Dalam hal rencana hasil kerja Pimpinan yang diintervensi adalah hasil kerja pejabat pimpinan tinggi dan Pimpinan unit kerja
kerja beserta indikator kinerja individu pejabat pimpinan tinggi dan Pimpinan unit kerja mandiri atau sasaran dan indikator ki

** Pimpinan dapat memberikan Ekspektasi khusus terhadap satu atau lebih aspek perilaku kerja Pegawai
 INERJA PEGAWAI
SIL KERJA KUANTITATIF
RASI DAN PEJABAT FUNGSIONAL

RIODE PENILAIAN: 1 JANUARI SD 31 DESEMBER TAHUN 2022

PEJABAT PENILAI KINERJA
NAMA Ina Hariyanti, [Link]
NIP (*opsional) 197304191993032000
PANGKAT / GOL. RUANG Pembina, IV/a
JABATAN Kepala Instalasi Rekam Medik
UNIT KERJA RS. Kanker Dharmais

INDIKATOR KINERJA INDIVIDU TARGET

(5) (6)

Jumlah rekam medis yang

disusun dan diasembling rawat 2,000
jalan 1 x 24 jam setelah layanan
Jumlah rekam medis yang
disusun/ asembing rawat inap 1 200
x 24 jam setelah layanan

IKI 2 Target 2

spektasi Khusus Pimpinan:

pat memberikan pelayanan yang baik kepada setiap pegawai terkait administrasi
pegawaian

spektasi Khusus Pimpinan:

spektasi Khusus Pimpinan:

spektasi Khusus Pimpinan:

spektasi Khusus Pimpinan:

spektasi Khusus Pimpinan:

spektasi Khusus Pimpinan:

(tempat), (tanggal, bulan, tahun)

Pejabat Penilai Kinerja
(Nama)
(NIP)

pimpinan tinggi dan Pimpinan unit kerja mandiri/ organisasi maka dituliskan rencana hasil
a mandiri atau sasaran dan indikator kinerja organisasi yang diintervensi

ilaku kerja Pegawai

0
 SASARAN KINERJA PEGAWAI
PENDEKATAN HASIL KERJA KUANTITATIF
BAGI PEJABAT ADMINISTRASI DAN PEJABAT FUNGSIONAL

KEMENTERIAN KESEHATAN PERIODE PENILAIAN: 1 JANUARI SD 31 DES

NO PEGAWAI YANG DINILAI NO
1 NAMA LINAH INDAH PRIHATIN 1
2 NIP 2
3 PANGKAT / GOL. RUANG Penata Muda Tk. I - III/b 3
4 JABATAN Perekam Medis Mahir 4
5 UNIT KERJA RS. Kanker Dharmais 5

HASIL KERJA

RENCANA HASIL KERJA

NO RENCANA HASIL KERJA ASPEK
PIMPINAN YANG DIINTERVENSI*

(1) (2) (3) (4)

A. UTAMA
Terlaksananya kegiatan waktu Tercapainya kegiatan distribusi rekam kuantitas
1 distribusi rekam medis pasien medis pasien rawat jalan ke unit layanan
rawat jalan ke unit layanan
Terlaksananya pengembalian kuantitas
Tercapainya pengembalian rekam medis
2 rekam medis lengkap 1 x 24
lengkap 1 x 24 jam dari unit layanan
jam dari unit layanan
Terlaksananya rekam medis Terkirimnya jumlah rekam medis kuantitas
perjanjian di terima poliklinik perjanjian di poli klinik sebelum jam 8
3 sebelum jam 08 pagi pagi

Terlaksananya pengumpulan Tersediannya status rekam medis kuantitas

data untuk pengkajian untuk penelitian
4
(kebutuhan khusus) proyek riset
klinis/penelitian
B. TAMBAHAN
1 Rencana Hasil Kerja Pimpinan Rencana Hasil Kerja Tambahan 1 kualitas
yang diintervensi (diisi dengan rencana hasil kerja sesuai
matriks peran dan hasil yang memiliki
prioritas rendah)

PERILAKU KERJA*
1 Berorientasi pelayanan
- Memahami dan memenuhi kebutuhan masyarakat Ekspektasi Khusus Pimpinan:
- Ramah, cekatan, solutif, dan dapat diandalkan Dapat memberikan pelayanan yang baik ke
- Melakukan perbaikan tiada henti kepegawaian

2 Akuntabel
- Melaksanakan tugas dengan jujur, bertanggung jawab, cermat, disiplin, Ekspektasi Khusus Pimpinan:
dan berintegritas tinggi
- Menggunakan kekayaan dan barang milik negara secara bertanggung
jawab, efektif, dan efisien
- Tidak menyalahgunakan kewenangan jabatan
 3 Kompeten
- Meningkatkan kompetensi diri untuk menjawab tantangan yang selalu Ekspektasi Khusus Pimpinan:
berubah
- Membantu orang lain belajar
- Melaksanakan tugas dengan kualitas terbaik

4 Harmonis
- Menghargai setiap orang apapun latar belakangnya Ekspektasi Khusus Pimpinan:
- Suka menolong orang lain
- Membangun lingkungan kerja yang kondusif

5 Loyal
- Memegang teguh ideologi Pancasila, Undang-Undang Dasar Negara Ekspektasi Khusus Pimpinan:
Republik Indonesia Tahun 1945, setia pada Negara Kesatuan Republik
Indonesia serta pemerintahan yang sah
- Menjaga nama baik sesama ASN, Pimpinan, Instansi, dan Negara
- Menjaga rahasia jabatan dan negara

6 Adaptif
- Cepat menyesuaikan diri menghadapi perubahan Ekspektasi Khusus Pimpinan:
- Terus berinovasi dan mengembangkan kreativitas
- Bertindak proaktif

7 Kolaboratif
- Memberi kesempatan kepada berbagai pihak untuk berkontribusi Ekspektasi Khusus Pimpinan:
- Terbuka dalam bekerja sama untuk me
nghasilkan nilai tambah
- Menggerakkan pemanfaatan berbagai sumberdaya untuk tujuan bersama

(tempat), (t
Pegawai yang Dinilai Pejaba
(Nama)
(NIP)

* Dalam hal rencana hasil kerja Pimpinan yang diintervensi adalah hasil kerja pejabat pimpinan tinggi dan Pimpinan unit kerja
kerja beserta indikator kinerja individu pejabat pimpinan tinggi dan Pimpinan unit kerja mandiri atau sasaran dan indikator ki

** Pimpinan dapat memberikan Ekspektasi khusus terhadap satu atau lebih aspek perilaku kerja Pegawai
 INERJA PEGAWAI
SIL KERJA KUANTITATIF
RASI DAN PEJABAT FUNGSIONAL

RIODE PENILAIAN: 1 JANUARI SD 31 DESEMBER TAHUN 2022

PEJABAT PENILAI KINERJA
NAMA Ina Hariyanti, [Link]
NIP (*opsional) 197304191993032000
PANGKAT / GOL. RUANG Pembina, IV/a
JABATAN Kepala Instalasi Rekam Medik
UNIT KERJA RS. Kanker Dharmais

INDIKATOR KINERJA INDIVIDU TARGET

(5) (6)

Jumlah kegiatan distribusi

pasien rawat jalan ke unit 600
layanan
Jumlah rekam medis yang
dikembalian lengkap 1 x 24 jam 600
dari unit layanan
Jumlah rekam medis perjanjian
dipoli klinik sebelum jam 8 pagi
600

Jumlah rekam medis yang

disediakan untuk
kegaiatan penelitian 400

IKI 2 Target 2

spektasi Khusus Pimpinan:

pat memberikan pelayanan yang baik kepada setiap pegawai terkait administrasi
pegawaian

spektasi Khusus Pimpinan:

spektasi Khusus Pimpinan:

spektasi Khusus Pimpinan:

spektasi Khusus Pimpinan:

spektasi Khusus Pimpinan:

spektasi Khusus Pimpinan:

(tempat), (tanggal, bulan, tahun)

Pejabat Penilai Kinerja
(Nama)
(NIP)

pimpinan tinggi dan Pimpinan unit kerja mandiri/ organisasi maka dituliskan rencana hasil
a mandiri atau sasaran dan indikator kinerja organisasi yang diintervensi

ilaku kerja Pegawai

0
 SASARAN KINERJA PEGAWAI
PENDEKATAN HASIL KERJA KUANTITATIF
BAGI PEJABAT ADMINISTRASI DAN PEJABAT FUNGSIONAL

KEMENTERIAN KESEHATAN PERIODE PENILAIAN: 1 JANUARI SD 31 DES

NO PEGAWAI YANG DINILAI NO
1 NAMA RIBUTI, [Link] 1
2 NIP 2
3 PANGKAT / GOL. RUANG Pengatur Tk. I - II/d 3
4 JABATAN Perekam Medis Terampil 4
5 UNIT KERJA RS. Kanker Dharmais 5

HASIL KERJA

RENCANA HASIL KERJA

NO RENCANA HASIL KERJA ASPEK
PIMPINAN YANG DIINTERVENSI*

(1) (2) (3) (4)

A. UTAMA
Terlaksananya pengembalian Terlaksananya pengembalian rekam kuantitas
1 rekam medis lengkap 1 x 24 medis lengkpa 1x 24 jam
jam dari unit layanan
Terlaksananya penyusunan kuantitas
Terlaksananya rekam medis yg tersusun /
2 assembling rawat jalan 1 x 24
asembeling rawat jlan
jam setelah selesai layanan
Terlaksananya penyusunan Terlaksannya rekam medis yang kuantitas
assembling rawat inap 1 x 24 tersusun / asemblingrawat inap
3 jam setelah selesai pengkodean

Terlaksananya pengambilan Tercapainya pngambilan rekam kuantitas

4 rekam medis rawat inap 1 x 24 medis rawat inap 1 x 24 jam
jam
B. TAMBAHAN
1 Rencana Hasil Kerja Pimpinan Rencana Hasil Kerja Tambahan 1 kualitas
yang diintervensi (diisi dengan rencana hasil kerja sesuai
matriks peran dan hasil yang memiliki
prioritas rendah)

PERILAKU KERJA*
1 Berorientasi pelayanan
- Memahami dan memenuhi kebutuhan masyarakat Ekspektasi Khusus Pimpinan:
- Ramah, cekatan, solutif, dan dapat diandalkan Dapat memberikan pelayanan yang baik ke
- Melakukan perbaikan tiada henti kepegawaian

2 Akuntabel
- Melaksanakan tugas dengan jujur, bertanggung jawab, cermat, disiplin, Ekspektasi Khusus Pimpinan:
dan berintegritas tinggi
- Menggunakan kekayaan dan barang milik negara secara bertanggung
jawab, efektif, dan efisien
3 - Tidak menyalahgunakan kewenangan jabatan
Kompeten
 3
- Meningkatkan kompetensi diri untuk menjawab tantangan yang selalu Ekspektasi Khusus Pimpinan:
berubah
- Membantu orang lain belajar
- Melaksanakan tugas dengan kualitas terbaik

4 Harmonis
- Menghargai setiap orang apapun latar belakangnya Ekspektasi Khusus Pimpinan:
- Suka menolong orang lain
- Membangun lingkungan kerja yang kondusif

5 Loyal
- Memegang teguh ideologi Pancasila, Undang-Undang Dasar Negara Ekspektasi Khusus Pimpinan:
Republik Indonesia Tahun 1945, setia pada Negara Kesatuan Republik
Indonesia serta pemerintahan yang sah
- Menjaga nama baik sesama ASN, Pimpinan, Instansi, dan Negara
- Menjaga rahasia jabatan dan negara

6 Adaptif
- Cepat menyesuaikan diri menghadapi perubahan Ekspektasi Khusus Pimpinan:
- Terus berinovasi dan mengembangkan kreativitas
- Bertindak proaktif

7 Kolaboratif
- Memberi kesempatan kepada berbagai pihak untuk berkontribusi Ekspektasi Khusus Pimpinan:
- Terbuka dalam bekerja sama untuk me
nghasilkan nilai tambah
- Menggerakkan pemanfaatan berbagai sumberdaya untuk tujuan bersama

(tempat), (t
Pegawai yang Dinilai Pejaba
(Nama)
(NIP)

* Dalam hal rencana hasil kerja Pimpinan yang diintervensi adalah hasil kerja pejabat pimpinan tinggi dan Pimpinan unit kerja
kerja beserta indikator kinerja individu pejabat pimpinan tinggi dan Pimpinan unit kerja mandiri atau sasaran dan indikator ki

** Pimpinan dapat memberikan Ekspektasi khusus terhadap satu atau lebih aspek perilaku kerja Pegawai
 INERJA PEGAWAI
SIL KERJA KUANTITATIF
RASI DAN PEJABAT FUNGSIONAL

RIODE PENILAIAN: 1 JANUARI SD 31 DESEMBER TAHUN 2022

PEJABAT PENILAI KINERJA
NAMA Ina Hariyanti, [Link]
NIP (*opsional) 197304191993032000
PANGKAT / GOL. RUANG Pembina, IV/a
JABATAN Kepala Instalasi Rekam Medik
UNIT KERJA RS. Kanker Dharmais

INDIKATOR KINERJA INDIVIDU TARGET

(5) (6)

Jumah rekam medis yng

dikembalikan 1 x 24 jam di 200
satuan unit kerja rawat inap

Jumlah rekam medis yang

2000
tersusun / asembling rawat jalan

Jumlah rekam medis yang

200
tersusun / asembling rawat ianp

Jumlah rekam medis rawat

inap 1 x 24 jam yang 200
diambil

IKI 2 Target 2

spektasi Khusus Pimpinan:

pat memberikan pelayanan yang baik kepada setiap pegawai terkait administrasi
pegawaian

spektasi Khusus Pimpinan:

spektasi Khusus Pimpinan:

spektasi Khusus Pimpinan:

spektasi Khusus Pimpinan:

spektasi Khusus Pimpinan:

spektasi Khusus Pimpinan:

(tempat), (tanggal, bulan, tahun)

Pejabat Penilai Kinerja
(Nama)
(NIP)

pimpinan tinggi dan Pimpinan unit kerja mandiri/ organisasi maka dituliskan rencana hasil
a mandiri atau sasaran dan indikator kinerja organisasi yang diintervensi

ilaku kerja Pegawai

0
 SASARAN KINERJA PEGAWAI
PENDEKATAN HASIL KERJA KUANTITATIF
BAGI PEJABAT ADMINISTRASI DAN PEJABAT FUNGSIONAL

KEMENTERIAN KESEHATAN PERIODE PENILAIAN: 1 JANUARI SD 31 DES

NO PEGAWAI YANG DINILAI NO
1 NAMA AHMAD SOLIHIN 1
2 NIP 2
3 PANGKAT / GOL. RUANG Pengatur Tk. I - II/d 3
4 JABATAN Perekam Medis Terampil 4
5 UNIT KERJA RS. Kanker Dharmais 5

HASIL KERJA

RENCANA HASIL KERJA

NO RENCANA HASIL KERJA ASPEK
PIMPINAN YANG DIINTERVENSI*

(1) (2) (3) (4)

A. UTAMA
Terlaksananya kegiatan waktu Tersedinya rekam medis dan ditribusi ke kuantitas
1 distribusi rekam medis pasien unit layanan
rawat jalan ke unit layanan
Terlaksananya pengembalian kuantitas
Terlaksananya pengembalian rekam
2 rekam medis lengkap 1 x 24
medis 1 x 24 jam
jam dari unit layanan
Terlaksananya rekam medis kuantitas
perjanjian di terima poliklinik
sebelum jam 08 pagi Terlaksananya jumalh rekam medis yang
3
terkirim sebelum jam 8 pagi

Terlaksananya pengumpulan Terlaksananya pengumpulan data kuantitas

data untuk pengkajian rekam medis untuk kebutuhan
4
(kebutuhan khusus) proyek riset penelitian
klinis/penelitian
B. TAMBAHAN
1 Rencana Hasil Kerja Pimpinan Rencana Hasil Kerja Tambahan 1 kualitas
yang diintervensi (diisi dengan rencana hasil kerja sesuai
matriks peran dan hasil yang memiliki
prioritas rendah)

PERILAKU KERJA*
1 Berorientasi pelayanan
- Memahami dan memenuhi kebutuhan masyarakat Ekspektasi Khusus Pimpinan:
- Ramah, cekatan, solutif, dan dapat diandalkan Dapat memberikan pelayanan yang baik ke
- Melakukan perbaikan tiada henti kepegawaian

2 Akuntabel
- Melaksanakan tugas dengan jujur, bertanggung jawab, cermat, disiplin, Ekspektasi Khusus Pimpinan:
dan berintegritas tinggi
- Menggunakan kekayaan dan barang milik negara secara bertanggung
jawab, efektif, dan efisien
- Tidak menyalahgunakan kewenangan jabatan
 3 Kompeten
- Meningkatkan kompetensi diri untuk menjawab tantangan yang selalu Ekspektasi Khusus Pimpinan:
berubah
- Membantu orang lain belajar
- Melaksanakan tugas dengan kualitas terbaik

4 Harmonis
- Menghargai setiap orang apapun latar belakangnya Ekspektasi Khusus Pimpinan:
- Suka menolong orang lain
- Membangun lingkungan kerja yang kondusif

5 Loyal
- Memegang teguh ideologi Pancasila, Undang-Undang Dasar Negara Ekspektasi Khusus Pimpinan:
Republik Indonesia Tahun 1945, setia pada Negara Kesatuan Republik
Indonesia serta pemerintahan yang sah
- Menjaga nama baik sesama ASN, Pimpinan, Instansi, dan Negara
- Menjaga rahasia jabatan dan negara

6 Adaptif
- Cepat menyesuaikan diri menghadapi perubahan Ekspektasi Khusus Pimpinan:
- Terus berinovasi dan mengembangkan kreativitas
- Bertindak proaktif

7 Kolaboratif
- Memberi kesempatan kepada berbagai pihak untuk berkontribusi Ekspektasi Khusus Pimpinan:
- Terbuka dalam bekerja sama untuk me
nghasilkan nilai tambah
- Menggerakkan pemanfaatan berbagai sumberdaya untuk tujuan bersama

(tempat), (t
Pegawai yang Dinilai Pejaba
(Nama)
(NIP)

* Dalam hal rencana hasil kerja Pimpinan yang diintervensi adalah hasil kerja pejabat pimpinan tinggi dan Pimpinan unit kerja
kerja beserta indikator kinerja individu pejabat pimpinan tinggi dan Pimpinan unit kerja mandiri atau sasaran dan indikator ki

** Pimpinan dapat memberikan Ekspektasi khusus terhadap satu atau lebih aspek perilaku kerja Pegawai
 INERJA PEGAWAI
SIL KERJA KUANTITATIF
RASI DAN PEJABAT FUNGSIONAL

RIODE PENILAIAN: 1 JANUARI SD 31 DESEMBER TAHUN 2022

PEJABAT PENILAI KINERJA
NAMA Ina Hariyanti, [Link]
NIP (*opsional) 197304191993032000
PANGKAT / GOL. RUANG Pembina, IV/a
JABATAN Kepala Instalasi Rekam Medik
UNIT KERJA RS. Kanker Dharmais

INDIKATOR KINERJA INDIVIDU TARGET

(5) (6)

Jumlah rekam medis yang

tersidia dan distribusi ke unit 600
layanan

Jumlah pengembalian rekam

600
medis 1 x 24 jam

Jumlah rekam medis yang

600
terkirim sebelum ja 8 pagi

Jumlah rekam medis yang

dikumpulan untuk kebutahan 400
penelitian

IKI 2 Target 2

spektasi Khusus Pimpinan:

pat memberikan pelayanan yang baik kepada setiap pegawai terkait administrasi
pegawaian

spektasi Khusus Pimpinan:

spektasi Khusus Pimpinan:

spektasi Khusus Pimpinan:

spektasi Khusus Pimpinan:

spektasi Khusus Pimpinan:

spektasi Khusus Pimpinan:

(tempat), (tanggal, bulan, tahun)

Pejabat Penilai Kinerja
(Nama)
(NIP)

pimpinan tinggi dan Pimpinan unit kerja mandiri/ organisasi maka dituliskan rencana hasil
a mandiri atau sasaran dan indikator kinerja organisasi yang diintervensi

ilaku kerja Pegawai

0
 SASARAN KINERJA PEGAWAI
PENDEKATAN HASIL KERJA KUANTITATIF
BAGI PEJABAT ADMINISTRASI DAN PEJABAT FUNGSIONAL

KEMENTERIAN KESEHATAN PERIODE PENILAIAN: 1 JANUARI SD 31 DES

NO PEGAWAI YANG DINILAI NO
1 NAMA ABDULLATIF SOLEMAN, [Link] 1
2 NIP 2
3 PANGKAT / GOL. RUANG Pengatur - II/c 3
4 JABATAN Perekam Medis Terampil 4
5 UNIT KERJA RS. Kanker Dharmais 5

HASIL KERJA

RENCANA HASIL KERJA

NO RENCANA HASIL KERJA ASPEK
PIMPINAN YANG DIINTERVENSI*

(1) (2) (3) (4)

A. UTAMA
Terlaksananya kegiatan waktu Tercapainya kegiatan jumlah rekam medis kuantitas
1 distribusi rekam medis pasien pasien rawat jalan ke unit layanan
rawat jalan ke unit layanan
Terlaksananya pengembalian kuantitas
Tercapainya pengembalian rekam medis 1
2 rekam medis lengkap 1 x 24
x 24 jam dari unit layanan
jam dari unit layanan
Terlaksananya rekam medis kuantitas
perjanjian di terima poliklinik
sebelum jam 08 pagi Tersedianya jumlah rekam medis
3
perjanjian di poli klinik sebelim jam 8 pagi

Tersedianya jumlah rekam medis kuantitas

Terlaksananya pengumpulan
data untuk pengkajian untuk kegiatan penelitian
4
(kebutuhan khusus) proyek riset
klinis/penelitian
B. TAMBAHAN
1 Rencana Hasil Kerja Pimpinan Rencana Hasil Kerja Tambahan 1 kualitas
yang diintervensi (diisi dengan rencana hasil kerja sesuai
matriks peran dan hasil yang memiliki
prioritas rendah)

PERILAKU KERJA*
1 Berorientasi pelayanan
- Memahami dan memenuhi kebutuhan masyarakat Ekspektasi Khusus Pimpinan:
- Ramah, cekatan, solutif, dan dapat diandalkan Dapat memberikan pelayanan yang baik ke
- Melakukan perbaikan tiada henti kepegawaian

2 Akuntabel
- Melaksanakan tugas dengan jujur, bertanggung jawab, cermat, disiplin, Ekspektasi Khusus Pimpinan:
dan berintegritas tinggi
- Menggunakan kekayaan dan barang milik negara secara bertanggung
jawab, efektif, dan efisien
- Tidak menyalahgunakan kewenangan jabatan
 3 Kompeten
- Meningkatkan kompetensi diri untuk menjawab tantangan yang selalu Ekspektasi Khusus Pimpinan:
berubah
- Membantu orang lain belajar
- Melaksanakan tugas dengan kualitas terbaik

4 Harmonis
- Menghargai setiap orang apapun latar belakangnya Ekspektasi Khusus Pimpinan:
- Suka menolong orang lain
- Membangun lingkungan kerja yang kondusif

5 Loyal
- Memegang teguh ideologi Pancasila, Undang-Undang Dasar Negara Ekspektasi Khusus Pimpinan:
Republik Indonesia Tahun 1945, setia pada Negara Kesatuan Republik
Indonesia serta pemerintahan yang sah
- Menjaga nama baik sesama ASN, Pimpinan, Instansi, dan Negara
- Menjaga rahasia jabatan dan negara

6 Adaptif
- Cepat menyesuaikan diri menghadapi perubahan Ekspektasi Khusus Pimpinan:
- Terus berinovasi dan mengembangkan kreativitas
- Bertindak proaktif

7 Kolaboratif
- Memberi kesempatan kepada berbagai pihak untuk berkontribusi Ekspektasi Khusus Pimpinan:
- Terbuka dalam bekerja sama untuk me
nghasilkan nilai tambah
- Menggerakkan pemanfaatan berbagai sumberdaya untuk tujuan bersama

(tempat), (t
Pegawai yang Dinilai Pejaba
(Nama)
(NIP)

* Dalam hal rencana hasil kerja Pimpinan yang diintervensi adalah hasil kerja pejabat pimpinan tinggi dan Pimpinan unit kerja
kerja beserta indikator kinerja individu pejabat pimpinan tinggi dan Pimpinan unit kerja mandiri atau sasaran dan indikator ki

** Pimpinan dapat memberikan Ekspektasi khusus terhadap satu atau lebih aspek perilaku kerja Pegawai
 INERJA PEGAWAI
SIL KERJA KUANTITATIF
RASI DAN PEJABAT FUNGSIONAL

RIODE PENILAIAN: 1 JANUARI SD 31 DESEMBER TAHUN 2022

PEJABAT PENILAI KINERJA
NAMA Ina Hariyanti, [Link]
NIP (*opsional) 197304191993032000
PANGKAT / GOL. RUANG Pembina, IV/a
JABATAN Kepala Instalasi Rekam Medik
UNIT KERJA RS. Kanker Dharmais

INDIKATOR KINERJA INDIVIDU TARGET

(5) (6)

Jumlah kegiatan rekam medis

pasien rawat jalan ke unit 600
layanan
Jumlah pengembalian rekam
medis 1 x 24 jam dari unit 600
layanan

Jumlah rekam medis perjanjian

600
di poli klinik sblm jam 8 pagi

Jumlah rekam medis yang

disediakan untuk kegiatan 400
peneltian

IKI 2 Target 2

spektasi Khusus Pimpinan:

pat memberikan pelayanan yang baik kepada setiap pegawai terkait administrasi
pegawaian

spektasi Khusus Pimpinan:

spektasi Khusus Pimpinan:

spektasi Khusus Pimpinan:

spektasi Khusus Pimpinan:

spektasi Khusus Pimpinan:

spektasi Khusus Pimpinan:

(tempat), (tanggal, bulan, tahun)

Pejabat Penilai Kinerja
(Nama)
(NIP)

pimpinan tinggi dan Pimpinan unit kerja mandiri/ organisasi maka dituliskan rencana hasil
a mandiri atau sasaran dan indikator kinerja organisasi yang diintervensi

ilaku kerja Pegawai

0
 SASARAN KINERJA PEGAWAI
PENDEKATAN HASIL KERJA KUANTITATIF
BAGI PEJABAT ADMINISTRASI DAN PEJABAT FUNGSIONAL

KEMENTERIAN KESEHATAN PERIODE PENILAIAN: 1 JANUARI SD 31 DES

NO PEGAWAI YANG DINILAI NO
1 NAMA ANDI DWI PRASTYO, [Link]. RMIK 1
2 NIP 2
3 PANGKAT / GOL. RUANG Pengatur - II/c 3
4 JABATAN Perekam Medis Terampil 4
5 UNIT KERJA RS. Kanker Dharmais 5

HASIL KERJA

RENCANA HASIL KERJA

NO RENCANA HASIL KERJA ASPEK
PIMPINAN YANG DIINTERVENSI*

(1) (2) (3) (4)

A. UTAMA
Terlaksananya kegiatan waktu Tercapainya kegiatan distribusi rekam kuantitas
1 distribusi rekam medis pasien medis pasien rawat jalan ke unit layanan
rawat jalan ke unit layanan
Terlaksananya pengembalian kuantitas
Tercapainya pengembalian rekam medis
2 rekam medis lengkap 1 x 24
lengkap 1 x 24 jam dari unit layanan
jam dari unit layanan
Terlaksananya rekam medis kuantitas
perjanjian di terima poliklinik Terkirimnya jumlah rekam medis
3 sebelum jam 08 pagi perjanjian di poli klinik sebelum jam 8
pagi

Terlaksananya pengumpulan Tersediannya rekam medis untuk kuantitas

data untuk pengkajian kegiatan penelitain
4
(kebutuhan khusus) proyek riset
klinis/penelitian
B. TAMBAHAN
1 Rencana Hasil Kerja Pimpinan Rencana Hasil Kerja Tambahan 1 kualitas
yang diintervensi (diisi dengan rencana hasil kerja sesuai
matriks peran dan hasil yang memiliki
prioritas rendah)

PERILAKU KERJA*
1 Berorientasi pelayanan
- Memahami dan memenuhi kebutuhan masyarakat Ekspektasi Khusus Pimpinan:
- Ramah, cekatan, solutif, dan dapat diandalkan Dapat memberikan pelayanan yang baik ke
- Melakukan perbaikan tiada henti kepegawaian

2 Akuntabel
- Melaksanakan tugas dengan jujur, bertanggung jawab, cermat, disiplin, Ekspektasi Khusus Pimpinan:
dan berintegritas tinggi
- Menggunakan kekayaan dan barang milik negara secara bertanggung
jawab, efektif, dan efisien
- Tidak menyalahgunakan kewenangan jabatan
 3 Kompeten
- Meningkatkan kompetensi diri untuk menjawab tantangan yang selalu Ekspektasi Khusus Pimpinan:
berubah
- Membantu orang lain belajar
- Melaksanakan tugas dengan kualitas terbaik

4 Harmonis
- Menghargai setiap orang apapun latar belakangnya Ekspektasi Khusus Pimpinan:
- Suka menolong orang lain
- Membangun lingkungan kerja yang kondusif

5 Loyal
- Memegang teguh ideologi Pancasila, Undang-Undang Dasar Negara Ekspektasi Khusus Pimpinan:
Republik Indonesia Tahun 1945, setia pada Negara Kesatuan Republik
Indonesia serta pemerintahan yang sah
- Menjaga nama baik sesama ASN, Pimpinan, Instansi, dan Negara
- Menjaga rahasia jabatan dan negara

6 Adaptif
- Cepat menyesuaikan diri menghadapi perubahan Ekspektasi Khusus Pimpinan:
- Terus berinovasi dan mengembangkan kreativitas
- Bertindak proaktif

7 Kolaboratif
- Memberi kesempatan kepada berbagai pihak untuk berkontribusi Ekspektasi Khusus Pimpinan:
- Terbuka dalam bekerja sama untuk me
nghasilkan nilai tambah
- Menggerakkan pemanfaatan berbagai sumberdaya untuk tujuan bersama

(tempat), (t
Pegawai yang Dinilai Pejaba
(Nama)
(NIP)

* Dalam hal rencana hasil kerja Pimpinan yang diintervensi adalah hasil kerja pejabat pimpinan tinggi dan Pimpinan unit kerja
kerja beserta indikator kinerja individu pejabat pimpinan tinggi dan Pimpinan unit kerja mandiri atau sasaran dan indikator ki

** Pimpinan dapat memberikan Ekspektasi khusus terhadap satu atau lebih aspek perilaku kerja Pegawai
 INERJA PEGAWAI
SIL KERJA KUANTITATIF
RASI DAN PEJABAT FUNGSIONAL

RIODE PENILAIAN: 1 JANUARI SD 31 DESEMBER TAHUN 2022

PEJABAT PENILAI KINERJA
NAMA Ina Hariyanti, [Link]
NIP (*opsional) 197304191993032000
PANGKAT / GOL. RUANG Pembina, IV/a
JABATAN Kepala Instalasi Rekam Medik
UNIT KERJA RS. Kanker Dharmais

INDIKATOR KINERJA INDIVIDU TARGET

(5) (6)

Jumlah kegiatan distribusi

pasien rawat jalan ke unit 600
layanan
Jumlah rekam medis yang
dikembalian lengkap 1 x 24 jam 600
dari unit layanan

Jumlah rekam medis perjanjian

600
di poli klinik sblm jam 8 pagi

Jumlah rekam medis yang

disediakan untuk kegiatan 400
peneltian

IKI 2 Target 2

spektasi Khusus Pimpinan:

pat memberikan pelayanan yang baik kepada setiap pegawai terkait administrasi
pegawaian

spektasi Khusus Pimpinan:

spektasi Khusus Pimpinan:

spektasi Khusus Pimpinan:

spektasi Khusus Pimpinan:

spektasi Khusus Pimpinan:

spektasi Khusus Pimpinan:

(tempat), (tanggal, bulan, tahun)

Pejabat Penilai Kinerja
(Nama)
(NIP)

pimpinan tinggi dan Pimpinan unit kerja mandiri/ organisasi maka dituliskan rencana hasil
a mandiri atau sasaran dan indikator kinerja organisasi yang diintervensi

ilaku kerja Pegawai

0
 SASARAN KINERJA PEGAWAI
PENDEKATAN HASIL KERJA KUANTITATIF
BAGI PEJABAT ADMINISTRASI DAN PEJABAT FUNGSIONAL

KEMENTERIAN KESEHATAN PERIODE PENILAIAN: 1 JANUARI SD 31 DES

NO PEGAWAI YANG DINILAI NO
1 NAMA SUMARYO, [Link] 1
2 NIP 2
3 PANGKAT / GOL. RUANG Pengatur - II/c 3
4 JABATAN Perekam Medis Terampil 4
5 UNIT KERJA RS. Kanker Dharmais 5

HASIL KERJA

RENCANA HASIL KERJA

NO RENCANA HASIL KERJA ASPEK
PIMPINAN YANG DIINTERVENSI*

(1) (2) (3) (4)

A. UTAMA
Terlaksananya kegiatan waktu Tercapainya kegiatan distribusi rekam kuantitas
1 distribusi rekam medis pasien medis pasien rawat jalan ke unit layanan
rawat jalan ke unit layanan
Terlaksananya pengembalian kuantitas
Tercapainya pengembalian rekam medis
2 rekam medis lengkap 1 x 24
lengkap 1 x 24 jam dari unit layanan
jam dari unit layanan
Terlaksananya rekam medis kuantitas
perjanjian di terima poliklinik
sebelum jam 08 pagi Tercapainya rekam medis perjanjian yang
3
terkirim ke poli klinik sebelum jam 8 pagi

Terlaksananya pengumpulan Tersediannya rekam medis untuk kuantitas

data untuk pengkajian kegiatan penelitain
4
(kebutuhan khusus) proyek riset
klinis/penelitian
B. TAMBAHAN
1 Rencana Hasil Kerja Pimpinan Rencana Hasil Kerja Tambahan 1 kualitas
yang diintervensi (diisi dengan rencana hasil kerja sesuai
matriks peran dan hasil yang memiliki
prioritas rendah)

PERILAKU KERJA*
1 Berorientasi pelayanan
- Memahami dan memenuhi kebutuhan masyarakat Ekspektasi Khusus Pimpinan:
- Ramah, cekatan, solutif, dan dapat diandalkan Dapat memberikan pelayanan yang baik ke
- Melakukan perbaikan tiada henti kepegawaian

2 Akuntabel
- Melaksanakan tugas dengan jujur, bertanggung jawab, cermat, disiplin, Ekspektasi Khusus Pimpinan:
dan berintegritas tinggi
- Menggunakan kekayaan dan barang milik negara secara bertanggung
jawab, efektif, dan efisien
- Tidak menyalahgunakan kewenangan jabatan
 3 Kompeten
- Meningkatkan kompetensi diri untuk menjawab tantangan yang selalu Ekspektasi Khusus Pimpinan:
berubah
- Membantu orang lain belajar
- Melaksanakan tugas dengan kualitas terbaik

4 Harmonis
- Menghargai setiap orang apapun latar belakangnya Ekspektasi Khusus Pimpinan:
- Suka menolong orang lain
- Membangun lingkungan kerja yang kondusif

5 Loyal
- Memegang teguh ideologi Pancasila, Undang-Undang Dasar Negara Ekspektasi Khusus Pimpinan:
Republik Indonesia Tahun 1945, setia pada Negara Kesatuan Republik
Indonesia serta pemerintahan yang sah
- Menjaga nama baik sesama ASN, Pimpinan, Instansi, dan Negara
- Menjaga rahasia jabatan dan negara

6 Adaptif
- Cepat menyesuaikan diri menghadapi perubahan Ekspektasi Khusus Pimpinan:
- Terus berinovasi dan mengembangkan kreativitas
- Bertindak proaktif

7 Kolaboratif
- Memberi kesempatan kepada berbagai pihak untuk berkontribusi Ekspektasi Khusus Pimpinan:
- Terbuka dalam bekerja sama untuk me
nghasilkan nilai tambah
- Menggerakkan pemanfaatan berbagai sumberdaya untuk tujuan bersama

(tempat), (t
Pegawai yang Dinilai Pejaba
(Nama)
(NIP)

* Dalam hal rencana hasil kerja Pimpinan yang diintervensi adalah hasil kerja pejabat pimpinan tinggi dan Pimpinan unit kerja
kerja beserta indikator kinerja individu pejabat pimpinan tinggi dan Pimpinan unit kerja mandiri atau sasaran dan indikator ki

** Pimpinan dapat memberikan Ekspektasi khusus terhadap satu atau lebih aspek perilaku kerja Pegawai
 INERJA PEGAWAI
SIL KERJA KUANTITATIF
RASI DAN PEJABAT FUNGSIONAL

RIODE PENILAIAN: 1 JANUARI SD 31 DESEMBER TAHUN 2022

PEJABAT PENILAI KINERJA
NAMA Ina Hariyanti, [Link]
NIP (*opsional) 197304191993032000
PANGKAT / GOL. RUANG Pembina, IV/a
JABATAN Kepala Instalasi Rekam Medik
UNIT KERJA RS. Kanker Dharmais

INDIKATOR KINERJA INDIVIDU TARGET

(5) (6)

Jumlah kegiatan rekam medis

pasien rawat jalan ke unit 600
layanan
Jumlah pengembalian rekam
medis 1 x 24 jam dari unit 600
layanan

Jumlah rekam medis perjanjian

yang terkirm ke poli klinik 600
sebelum jam 8 pagi

Jumlah rekam medis yang

disediakan untuk kegiatan 400
peneltian

IKI 2 Target 2

spektasi Khusus Pimpinan:

pat memberikan pelayanan yang baik kepada setiap pegawai terkait administrasi
pegawaian

spektasi Khusus Pimpinan:

spektasi Khusus Pimpinan:

spektasi Khusus Pimpinan:

spektasi Khusus Pimpinan:

spektasi Khusus Pimpinan:

spektasi Khusus Pimpinan:

(tempat), (tanggal, bulan, tahun)

Pejabat Penilai Kinerja
(Nama)
(NIP)

pimpinan tinggi dan Pimpinan unit kerja mandiri/ organisasi maka dituliskan rencana hasil
a mandiri atau sasaran dan indikator kinerja organisasi yang diintervensi

ilaku kerja Pegawai

0
 MANUAL INDIKATOR KINERJA
SKP PEJABAT PIMPINAN TINGGI DAN PIMPINAN UNIT KERJA MANDIRI

(NAMA INSTANSI) PERIODE PENILAIAN: ….. JANUARI SD … DESEMBER TAHUN ….

RENCANA HASIL KERJA INDIKATOR
UKURAN KEBERHASILAN/
KINERJA
TUJUAN
DESKRIPSI Definisi

Formula (opsional bagi pendekatan hasil kerja kualitatif)

SATUAN PENGUKURAN (opsional bagi
pendekatan hasil kerja kualitatif)
KUALITAS DAN TINGKAT KENDALI ( ) Outcome ( ) Outcome Antara ( ) Output kendali rendah
SUMBER DATA
PERIODE PELAPORAN ( ) Bulanan ( ) Triwulanan ( ) Semesteran ( ) Tahunan
 MATRIKS PEMBAGIAN PERAN DAN HASIL

PEGAWAI JABATAN OUTCOME ANTARA/ OUTPUT/ LAYANAN

NAMA PEJABAT NAMA JABATAN INDIKATOR KINERJA INDIKATOR KINERJA INDIKATOR KINERJA
PIMPINAN TINGGI
NAMA PEGAWAI NAMA JABATAN INDIVIDU
PERAN 1
HASIL INDIVIDU
TIDAK 2
ADA PERAN INDIVIDU
PERAN 3
HASIL
ATAU PIMPINAN (RENCANA KINERJA) (RENCANA KINERJA)
NAMA KETUA TIM
UNIT KERJA NAMA JABATAN PERAN HASIL PERAN HASIL PERAN HASIL
(RENCANA1 KINERJA) (RENCANA KINERJA) (RENCANA2 KINERJA)
1 2 3
PEGAWAI JABATAN OUTCOME ANTARA/ OUTPUT/ LAYANAN
NAMA KETUA TIM NAMA JABATAN PERAN HASIL PERAN HASIL PERAN HASIL
(RENCANA KINERJA) (RENCANA KINERJA) (RENCANA KINERJA)
1 2 3

NAMA ANGGOTA NAMA JABATAN PERAN HASIL TIDAK ADA PERAN PERAN HASIL
TIM
NAMA ANGGOTA NAMA JABATAN (RENCANA KINERJA)
PERAN HASIL PERAN HASIL (RENCANA KINERJA)
PERAN HASIL
TIM (RENCANA1 KINERJA) (RENCANA KINERJA) (RENCANA2 KINERJA)
1 2 3
 LAMPIRAN SASARAN KINERJA PEGAWAI

PERIODE PENILAIAN:
KEMENTERIAN KESEHATAN 1 JANUARI SD 31 DESEMBER TAHUN 2022
DUKUNGAN SUMBER DAYA
1. (dalam rangka memenuhi ekspektasi Pimpinan, maka Pegawai membutuhkan ….)
2. (dalam rangka memenuhi ekspektasi Pimpinan, maka Pegawai membutuhkan .…)
SKEMA PERTANGGUNGJAWABAN
1. (hasil kerja dilaporkan setiap hari/ mingguan/ bulanan/… berikut data yang dilaporkan adalah ….)
KONSEKUENSI
1. (apabila memenuhi ekspektasi Pimpinan maka….)
2. (apabila tidak memenuhi ekspektasi Pimpinan maka….)

(tempat), (tanggal, bulan, tahun)

Pegawai yang Dinilai Pejabat Penilai Kinerja
(Nama) (Nama)
(NIP) (NIP)