Asuransi Kematian (ASKEM) Istri/Suami PNS Aktif yang Meninggal Dunia
Mengisi Formulir Permintaan Pembayaran (FPP)
Akta kematian yang diterbitkan oleh DUKCAPIL
Fotokopi Surat Nikah / Isbath nikah yang dilegalisir oleh Lurah / Kepala Desa / KUA / DUKCAPIL
Kutipan Perincian Penerimaan Gaji (KPPG) dibuat oleh bendaharawan gaji
Fotokopi identitas diri (KTP) pemohon
Fotokopi buku rekening pemohon
PT Taspen (Persero)
FORMULIR PERMINTAAN PEMBAYARAN (FPP)
A. KLIM : ASURANSI PENSIUN JKK JKM
B. PEMOHON/PESERTA
Nama L/P *)
Lahir Tanggal Bulan Tahun
Nip/Nik/Nrp/Npv Nota
s
Alamat
Kelurahan/Desa Kecamata
Kota/Kabupaten n No. KTP
Nomor HP/WhatsApp (wajib)
C. YANG MENGALAMI KEJADIAN
Nama Lahir L/P *)
Tanggal Kejadian Tanggal Bulan Tahun
Nip/Nik/Nrp/Npv Tanggal Bulan Tahun
D. KANTOR BAYAR PENSIUN :
Kantor :
POS BANK : No. Reke
KHUSUS UNTUK PENSIUN :
E. INFORMASI LAINNYA
NOTAS ( bagi penerima pensiun :
rangkap ) NIP (Suami/istri) : :
NPWP :
F. PERNYATAAN KUASA
Dengan ini saya menyatakan :
Memberi kuasa dengan hak substitusi kepada [Link] (PERSERO) khusus untuk mendebet rekening
saya nomor : ................................................................ di PT. BANK/[Link].........................Untuk mengembalikan
seluruh kelebihan pembayaran uang pensiun yang bukan merupakan hak saya atau ahli waris saya menurut
ketentuan yang berlaku untuk dikreditkan kepada [Link] (PERSERO).
Demikian permohonan ini dan keterangan di atas saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh
kesadaran,apabila keterangan yang saya berikan tidak benar, saya bersedia mengganti semua
kerugian kepada negara / [Link] (PERSERO) dan bersedia dituntut sesuai dengan perundang-
undangan yang berlaku.
Tulang Bawang Barat, 3 Juli 2024
PEMOHON
( Reni Yanti )
*) Coret Yang Tidak
Perlu
[Link].: TAS/PLY/FK/05/05
REVISI : 10
PT. DANA TABUNGAN DAN ASURANSI PEGAWAI NEGERI ( PERSERO )
PT. TASPEN (PERSERO)
KANTOR CABANG ...................
KUTIPAN PERINCIAN PENERIMAAN GAJI
Nomor : ……………………………
Kepala Kantor / Jawatan/Instansi Dinas Kesehatan Kabupaten Tulang Bawang Barat
Dengan mengingat sumpah jabatan bersama ini menerangkan dengan sebenar-benarnya bahwa:
A. N a m a : Reni Yanti
No. Urut dalam daftar gaji : 16
Pangkat / Golongan : Ahli Pertama / III A
Jabatan : Nutrisionis
Nomor Induk Pegawai : 199403122022032010
Berdasarkan daftar gaji bulan Juli 2024 yang telah dibayarkan dengan Pemda Dinas Kesehatan Kabupaten Tulang Bawang Barat
Tanggal …………………… No……………………..
Mempunyai penghasilan yang diperinci sbb:
1. Gaji Pokok Rp. 2.873.500
2. Tunjangan Suami Rp. 287.350
3. Tunjangan fungsi umum Rp. 185.000
4. Tunjangan Beras Rp. 144.840
5. Tunjangan BPJS Kesehatan Rp. 133.834
6. Tunjangan JKK Rp. 6.896
7. Tapera PK Rp. 37
Jumlah Gaji Kotor Rp. 3.652.146
Potongan :
a. Iuran BPJS Rp. 133.834
b. Pot IWP 1% Rp. 33.459
c. Pot IWP 8% Rp. 252.868
d. Pot JKK Rp. 6.896
e. Pot JKM Rp. 20.689
Jumlah Gaji Bersih Rp. 3.204.400
B. Anggota Keluarga yang tidak mempunyai penghasilan sendiri dan menjadi tanggungan sepenuhnya dari pegawai tersebut.
No. Nama Tanggal Lahir Hubungan Keluarga
1 Muhammad Emmeril Mumtaz Putra Ben 06 Oktober 2023 Anak
Tulang Bawang Barat, 3 Juli 2024
Kepala Dinas Kesehatan Bendaharawan Gaji
([Link], [Link],.MM) (Siti Mutoyibah, [Link])
NIP.197407131996021001 NIP. 198902262017052002