Jilid borang A1 ini dengan cover yang tersedia di halaman setelah ini dengan warna PUTIH POLOS.

Lalu,
kirimkan ke alamat di bawah ini sesuai ketentuan di [Link]

Petunjuk: Gunting kotak-kotak di bawah ini untuk ditempelkan pada amplop pengiriman borang A1.

Kepada:
Gedung D12 Dekanat FMIPA Unnes, Kampus Unnes Sekaran,
Gunungpati Semarang 50229 Telp : (024) 8508112 Email :
mipa@[Link]

Pengirim:
MAULIDA RISMA CAHYANING ASTUTI
FAKULTAS MATEMATIKA DAN ILMU PENGETAHUAN ALAM
[Link] RONGGOLAWE No.72 RT/RW 3/15 Kelurahan
Wonosobo Timur Kecamatan Kec. Wonosobo - Kab.
Wonosobo - Prov. Jawa Tengah
56317

Dokumen ini dicetak oleh 425661870 melalui [Link] pada 25 Maret 2025 11:00:20
A1 FMIPA

DATAPOKOK
CALON MAHASISWA
JALUR SNBP, SNBT DAN SM
TAHUN AKADEMIK 2025/2026

Nama : MAULIDA RISMA CAHYANING ASTUTI

Nomor Pendaftaran : 425661870

Jalur Penerimaan : SNBP

Program Studi : Statistika dan Sains Data S1

Fakultas : Matematika dan Ilmu Pengetahuan Alam

UNIVERSITAS NEGERI SEMARANG

2025

Dokumen ini dicetak oleh 425661870 melalui [Link] pada 25 Maret 2025 11:00:20
 DATAPOKOK CALON MAHASISWA
JALUR SNBP, SNBT DAN SM
UNIVERSITAS NEGERI SEMARANG
TAHUN 2025

Daftar Isi:
Form 1 Surat pernyataan sudah memahami formulir isian 1 s/d 7.
Form 2 Surat keterangan dari Rukun Tetangga (RT)/Rukun Warga (RW) domisili orang tua/wali
mengenai kebenaran data penghasilan yang diketahui oleh Lurah/Kepala Desa
setempat.
Form 3 Surat Rekomendasi 3 (tiga) Tetangga Terdekat (bukan sanak keluarga) yang diketahui
oleh Ketua RT setempat.
Form 4 Surat Pernyataan Orang Tua/Wali Tentang Kebenaran Data dan Kesanggupan
Menerima Keputusan.
Form 5 Hasil isian calon mahasiswa dan data pekerjaan, penghasilan, pengeluaran orang tua
serta data keluarga yang diketahui oleh orang tua/wali.
Form 6 Formulir kesediaan membayar.
Form 7 Surat pernyataan bukan perokok aktif.

Dokumen ini dicetak oleh 425661870 melalui [Link] pada 25 Maret 2025 11:00:20
 Form 1

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama : MAULIDA RISMA CAHYANING ASTUTI

Nomor Peserta : 425661870
Program Studi : Statistika dan Sains Data S1
Fakultas : Matematika dan Ilmu Pengetahuan Alam

Menyatakan bahwa saya sudah memahami formulir isian Form 1, 2, 3, 4, 5, 6, dan 7 mengenai penentuan
besaran Uang Kuliah Tunggal (UKT) di Universitas Negeri Semarang Tahun 2025.

Sehubungan dengan hal tersebut, saya bersedia mengikuti dan menyetujui segala peraturan dan ketentuan
yang berlaku.

........................................, 25 Maret 2025

Yang Membuat Pernyataan

MAULIDA RISMA CAHYANING ASTUTI

Dokumen ini dicetak oleh 425661870 melalui [Link] pada 25 Maret 2025 11:00:21
 Form 2

SURAT KETERANGAN
RUKUN TETANGGA (RT)/RUKUN WARGA (RW)
Nomor : ...............................................
Yang bertanda tangan di bawah ini
Nama : ..........................................................
Alamat Rumah : ...................................................................................................
No. Telepon/HP : .................................
Jabatan : Ketua RT ....../RW ......., Kelurahan Wonosobo Timur Kec. Wonosobo - Kab.
Wonosobo - Prov. Jawa Tengah
Menerangkan dengan sebenarnya
Nama Orang Tua/Wali : Ayah: UNTUNG, Ibu: SITI NGUMRIYATUN
Pekerjaan : Ayah: Tidak Bekerja, Ibu: Pegawai Pemerintahan
Penghasilan per Bulan : Ayah: Rp. 2, Ibu: Rp. 10
Alamat : [Link] RONGGOLAWE No.72 RT/RW 3/15 Kelurahan Wonosobo Timur
Kecamatan Kec. Wonosobo - Kab. Wonosobo - Prov. Jawa Tengah 56317
No. Telepon/HP : 082334490949
Adalah Orang Tua/Wali (penanggung biaya) dari
Nama Calon Mahasiswa : MAULIDA RISMA CAHYANING ASTUTI
Nomor Peserta : 425661870
Program Studi : Statistika dan Sains Data S1
Fakultas : Matematika dan Ilmu Pengetahuan Alam

Bahwa Orang Tua/Wali dari calon mahasiswa yang namanya tersebut di atas adalah benar warga kami, dan
mempunyai penghasilan total kedua orang tua/Wali (penanggung biaya), yaitu sebesar Rp. 12 (terbilang:
dua belas rupiah) per bulan dengan menanggung biaya sekolah orang anak yang masih sekolah/kuliah,
dari 1 bersaudara sebesar Rp. 600 (terbilang: enam ratus rupiah).

Apabila terdapat ketidaksesuaian fakta dengan surat keterangan ini, kami bersedia bertanggung jawab
atas sanksi hukum sesuai dengan peraturan yang berlaku di negara Republik Indonesia.

Ketua Rukun Warga (RW) ................................, 25 Maret 2025

Ketua Rukun Tetangga (RT)

Cap basah

(.......................................) (.......................................)

Orang Tua/Wali Calon Mahasiswa

SITI NGUMRIYATUN

Dokumen ini dicetak oleh 425661870 melalui [Link] pada 25 Maret 2025 11:00:21
 Form 3

SURAT REKOMENDASI TETANGGA TERDEKAT

(bukan sanak keluarga)
Yang bertanda tangan di bawah ini
Nama : ..........................................................
Alamat Rumah : ...................................................................................................
...................................................................................................
No. Telepon/HP : ...........................
Pekerjaan : ...........................................

Lokasi Rumah (gambarkan denah posisi rumah Pemberi Rekomendasi dan Pemohon)

menerangkan dengan sebenarnya

Nama Orang Tua/Wali : Ayah: UNTUNG, Ibu: SITI NGUMRIYATUN
Pekerjaan : Ayah: Tidak Bekerja, Ibu: Pegawai Pemerintahan
Alamat Rumah : [Link] RONGGOLAWE No.72 RT/RW 3/15 Kelurahan Wonosobo Timur
Kecamatan Kec. Wonosobo - Kab. Wonosobo - Prov. Jawa Tengah 56317
No. Telepon/HP : 082334490949

Adalah Orang Tua/Wali dari

Nama Calon Mahasiswa : MAULIDA RISMA CAHYANING ASTUTI

Dokumen ini dicetak oleh 425661870 melalui [Link] pada 25 Maret 2025 11:00:21
Nomor Peserta : 425661870
Program Studi : Statistika dan Sains Data S1
Fakultas : Matematika dan Ilmu Pengetahuan Alam

Dengan ini saya menerangkan dengan sejujurnya bahwa semua keterangan yang diberikan dalam Form 1
s/d 7 adalah benar adanya.

Apabila diperlukan, saya dapat dihubungi oleh pihak Universitas Negeri Semarang melalui nomor
telepon/HP ...........................................

Apabila terdapat ketidaksesuaian data dan fakta, kami bersedia bertanggung jawab atas sanksi hukum
sesuai dengan peraturan yang berlaku di negara Republik Indonesia.

Mengetahui ................................, 25 Maret 2025

Ketua Rukun Tetangga (RT) Yang Memberi Keterangan

(.......................................) (.......................................)

Dokumen ini dicetak oleh 425661870 melalui [Link] pada 25 Maret 2025 11:00:21
 Form 3

SURAT REKOMENDASI TETANGGA TERDEKAT

(bukan sanak keluarga)
Yang bertanda tangan di bawah ini
Nama : ..........................................................
Alamat Rumah : ...................................................................................................
...................................................................................................
No. Telepon/HP : ...........................
Pekerjaan : ...........................................

Lokasi Rumah (gambarkan denah posisi rumah Pemberi Rekomendasi dan Pemohon)

menerangkan dengan sebenarnya

Nama Orang Tua/Wali : Ayah: UNTUNG, Ibu: SITI NGUMRIYATUN
Pekerjaan : Ayah: Tidak Bekerja, Ibu: Pegawai Pemerintahan
Alamat Rumah : [Link] RONGGOLAWE No.72 RT/RW 3/15 Kelurahan Wonosobo Timur
Kecamatan Kec. Wonosobo - Kab. Wonosobo - Prov. Jawa Tengah 56317
No. Telepon/HP : 082334490949

Adalah Orang Tua/Wali dari

Nama Calon Mahasiswa : MAULIDA RISMA CAHYANING ASTUTI

Dokumen ini dicetak oleh 425661870 melalui [Link] pada 25 Maret 2025 11:00:21
Nomor Peserta : 425661870
Program Studi : Statistika dan Sains Data S1
Fakultas : Matematika dan Ilmu Pengetahuan Alam

Dengan ini saya menerangkan dengan sejujurnya bahwa semua keterangan yang diberikan dalam Form 1
s/d 7 adalah benar adanya.

Apabila diperlukan, saya dapat dihubungi oleh pihak Universitas Negeri Semarang melalui nomor
telepon/HP ...........................................

Apabila terdapat ketidaksesuaian data dan fakta, kami bersedia bertanggung jawab atas sanksi hukum
sesuai dengan peraturan yang berlaku di negara Republik Indonesia.

Mengetahui ................................, 25 Maret 2025

Ketua Rukun Tetangga (RT) Yang Memberi Keterangan

(.......................................) (.......................................)

Dokumen ini dicetak oleh 425661870 melalui [Link] pada 25 Maret 2025 11:00:21
 Form 3

SURAT REKOMENDASI TETANGGA TERDEKAT

(bukan sanak keluarga)
Yang bertanda tangan di bawah ini
Nama : ..........................................................
Alamat Rumah : ...................................................................................................
...................................................................................................
No. Telepon/HP : ...........................
Pekerjaan : ...........................................

Lokasi Rumah (gambarkan denah posisi rumah Pemberi Rekomendasi dan Pemohon)

menerangkan dengan sebenarnya

Nama Orang Tua/Wali : Ayah: UNTUNG, Ibu: SITI NGUMRIYATUN
Pekerjaan : Ayah: Tidak Bekerja, Ibu: Pegawai Pemerintahan
Alamat Rumah : [Link] RONGGOLAWE No.72 RT/RW 3/15 Kelurahan Wonosobo Timur
Kecamatan Kec. Wonosobo - Kab. Wonosobo - Prov. Jawa Tengah 56317
No. Telepon/HP : 082334490949

Adalah Orang Tua/Wali dari

Nama Calon Mahasiswa : MAULIDA RISMA CAHYANING ASTUTI

Dokumen ini dicetak oleh 425661870 melalui [Link] pada 25 Maret 2025 11:00:21
Nomor Peserta : 425661870
Program Studi : Statistika dan Sains Data S1
Fakultas : Matematika dan Ilmu Pengetahuan Alam

Dengan ini saya menerangkan dengan sejujurnya bahwa semua keterangan yang diberikan dalam Form 1
s/d 7 adalah benar adanya.

Apabila diperlukan, saya dapat dihubungi oleh pihak Universitas Negeri Semarang melalui nomor
telepon/HP ...........................................

Apabila terdapat ketidaksesuaian data dan fakta, kami bersedia bertanggung jawab atas sanksi hukum
sesuai dengan peraturan yang berlaku di negara Republik Indonesia.

Mengetahui ................................, 25 Maret 2025

Ketua Rukun Tetangga (RT) Yang Memberi Keterangan

(.......................................) (.......................................)

Dokumen ini dicetak oleh 425661870 melalui [Link] pada 25 Maret 2025 11:00:21
 Form 4

SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/WALI TENTANG KEBENARAN DATA DAN

KESANGGUPAN MENERIMA KEPUTUSAN
Yang bertanda tangan di bawah ini
Nama : SITI NGUMRIYATUN
Alamat Rumah : [Link] RONGGOLAWE No.72 RT/RW 3/15 Kelurahan
Wonosobo Timur Kecamatan Kec. Wonosobo - Kab. Wonosobo - Prov.
Jawa Tengah 56317
No. Telepon/HP : 082334490949
Pekerjaan/Jabatan : Pegawai Pemerintahan
Alamat Kantor/Pekerjaan : ......................................................................................................
Nomor Telepon : ...................................

Adalah Orang Tua/Wali dari calon mahasiswa

Nama : MAULIDA RISMA CAHYANING ASTUTI
Nomor Peserta : 425661870
Program Studi : Statistika dan Sains Data S1
Fakultas : Matematika dan Ilmu Pengetahuan Alam
No. Telepon/HP : 081215190015

Dengan ini menyatakan bahwa:

1. Data yang diserahkan ke Universitas Negeri Semarang untuk persyaratan penentuan besaran Uang
Kuliah Tunggal adalah benar dan setiap saat siap untuk diperiksa kebenarannya. Apabila terdapat
ketidaksesuaian fakta atas data-data tersebut, maka saya bersedia menerima sanksi sesuai dengan
ketentuan yang berlaku.
2. Menerima keputusan apapun yang ditetapkan oleh Tim Penetapan UKT UNNES terhadap besaran Uang
Kuliah Tunggal anak saya. Selanjutnya, saya akan melaksanakan keputusan tersebut sesuai dengan
prosedur dan ketentuan yang berlaku.
................................, 25 Maret 2025
Yang Membuat Pernyataan

Materai Rp. 10.000

SITI NGUMRIYATUN

Dokumen ini dicetak oleh 425661870 melalui [Link] pada 25 Maret 2025 11:00:21
 Form 5

DATA CALON MAHASISWA

A. BIODATA DATA CALON MAHASISWA

Nama Lengkap : MAULIDA RISMA CAHYANING ASTUTI

Tempat Lahir : WONOSOBO

Tanggal Lahir : 21 April 2006

Alamat (Jalan/Desa) : [Link] RONGGOLAWE No.72

RT : 3

RW : 15

Kelurahan : Wonosobo Timur

Kecamatan : Kec. Wonosobo - Kab. Wonosobo - Prov. Jawa Tengah

Kode Pos : 56317

Email : maulidarismaca@[Link]

Nomor Handphone : 081215190015

Jenis Identitas : KTP

Nomor Identitas : 3307096104060003

Kewarganegaraan : WNI

Sumber Dana Kuliah : Orang Tua

Jika isian diisi

- Tuliskan Pemberi Dana : ....................................................................................................

Lainnya

Jenis Kelamin : Perempuan

Jika isian diisi

- Agama : Islam

Golongan Darah : O

Nomor KIS/BPJS : 0001300231618

NISN : 0063585722

Penyandang Disabilitas? : Tidak

B. RIWAYAT PENDIDIKAN

No Nama Jenjang NPSN Status Tahun Jurusan (Bila IPK (Bila Ada)
Instansi Pendidikan Instansi Kelulusan Ada)
Pendidikan

1 SD NEGERI SD/Sederajat 20306604 Negeri 2019

2
WONOSOBO

Dokumen ini dicetak oleh 425661870 melalui [Link] pada 25 Maret 2025 11:00:21
 2 SMPNEGERI SMP/Sederaj 20306850 Negeri 2022
1 at
WONOSOBO

3 SMANEGERI SMA/Sederaj 20306171 Negeri 2025

7 at
PURWOREJ
O

C. INFORMASI KELUARGA

Apakah Anda adalah orang : Tidak

pertama yang menempuh
kuliah di keluarga inti Anda?

Nama Ayah/Wali : UNTUNG

Status Ayah/Wali : Meninggal

Nama Ibu/Wali : SITI NGUMRIYATUN

Status Ibu/Wali : Hidup

Data Pekerjaan Ayah/Wali : Tidak Bekerja

Nomor HP Orang Tua/Wali : 082334490949

Anda Anak ke Berapa? : 3

Deskripsi Pekerjaan : bapak saya semasa hidup bekerja di SEKDA bagian keuangan Sub
Ayah/Wali bagian gaji/rapelan kenaikan pangkat. Dan ayah saya mempunyai
usaha kontrakan dan ruko.

Data Pekerjaan Ibu/Wali : Pegawai Pemerintahan

Jika isian Data Pekerjaan Ibu/Wali diisi Pegawai Pemerintahan

- Nama Instansi : KEMENAG

- Jenis : Guru

Jika isian Jenis diisi Guru

- Tingkatan : PNS Golongan 3

Deskripsi Pekerjaan Ibu/Wali : Bekerja di SD NEGERI 2 WONOSOBO sebagai guru mapel di kelas 4 -
6. Ibu saya mempunyai usaha kontrakan dan ruko bersama bapak saya

NIK Ayah : 3307092603650008

NIK Ibu : 3307095808660002

Nomor KK : 3307090212160004

D. INFORMASI JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA

No Jenis Informasi Jumlah Keterangan

1 Jumlah orang yang tinggal serumah 3

2 Jumlah saudara kandung/tiri 2 saudara kandung

semua

Dokumen ini dicetak oleh 425661870 melalui [Link] pada 25 Maret 2025 11:00:21
No Jenis Informasi Jumlah Keterangan

3 Jumlah saudara kandung/tiri yang 0 sudah lulus semua

sedang kuliah

4 Jumlah saudara kandung/tiri yang 0 sudah lulus semua

sedang sekolah

E. INFORMASI RUMAH

No Jenis Informasi Isian Keterangan

1 Status Kepemilikan Rumah Milik Sendiri

2 Asal Kepelilikan Rumah Beli

3 Luas Tanah (m2) 280

4 Luas Bangunan (m2) 72

5 NJOP/Meter (Tanah) 44 juta rupiah

6 Bahan Atap Rumah seng

7 Bahan Lantai Rumah keramik

8 Bahan Tembok Rumah batu bata

9 Jarak Rumah dari Pusat Kota (km) 1 kab. Wonosobo

F. KONDISI RUMAH

No Bagian Kondisi Keterangan

1 Dinding Utama Rumah Diplester dan dicat rapi

2 Lantai Utama Rumah Keramik

3 Sumber Listrik PLTA

4 Atap Seng

5 Daya Listrik (watt) 1,400

6 Kamar Mandi Lantai keramik dan dinding plaster

7 Dapur Lantai keramik dan peralatan dapur lengkap

8 Ruang Tamu Kursi tamu yang baik, interior seadanya

9 Ruang Tengah/Keluarga Kursi, interior seadanya

10 Ruang Tidur Kasur busa, interior baik

11 Teras Tidak nyaman, tidak tertata dan kotor

12 Garasi Tidak punya

G. MCK DAN PENERANGAN

No Bagian Kondisi Keterangan

1 Mandi Dalam rumah, dalam kamar dan lebih dari 1

ruang

Dokumen ini dicetak oleh 425661870 melalui [Link] pada 25 Maret 2025 11:00:21
No Bagian Kondisi Keterangan

2 Cuci Dalam rumah, peralatan lengkap dan baik

3 Kakus Dalam rumah, dalam kamar dan lebih dari 1

ruang

4 Sumber Air PAM

5 Rata-rata Biaya Rekening Air per Bulan 30 ribu rupiah

6 Listrik/Penerangan >1300 VA

H. LINGKUNGAN RUMAH

No Bagian Kondisi Keterangan

1 Halaman Rumah Tidak punya

2 Pagar Tidak punya

3 Jalan Masuk Lebar jalan kurang dari 2 meter

4 Saluran Drainase Ada dan Terawat

I. PERABOT RUMAH TANGGA & ELEKTRONIK

No Bagian Kondisi Keterangan

1 Meja Kursi Ruang Tamu Bahan dan desain biasa

2 Almari, Bifet dan Sejenisnya Bahan bukan kayu jati dan desain biasa

3 Meja Kursi Ruang Keluarga Bahan dan desain biasa

4 Meja Kursi Ruang Makan Bahan dan desain biasa

5 Meja Kursi Teras Tidak punya

6 Tempat Tidur Spring bed biasa

7 Meja Rias Perlengkapan lengkap dan baik

8 TV Layar datar atau LCD kurang dari 25 inci

9 VCD/DVD Player dan Sound System Model lama, kualitas baik

10 Dispenser Air Tidak punya

11 Kulkas 1 pintu, kualitas baik

12 AC (dalam satu rumah) Tidak punya

13 Kipas Angin 3 buah

14 Alat Dapur Lengkap dan baik

15 Mesin Cuci Merk terkenal, buka atas dan kualitas baik

16 Harga Komputer PC 0 tidak punya

17 Harga Laptop 23 juta rupiah

18 Harga Smartphone/Tablet PC 9 juta rupiah

J. INFORMASI SOSIAL EKONOMI KELUARGA

Dokumen ini dicetak oleh 425661870 melalui [Link] pada 25 Maret 2025 11:00:21
No Uraian Isian Keterangan

1 Pendapatan & gaji/upah (termasuk 2 juta rupiah,

tunjangan) ayah/wali pensiunan

2 Pendapatan lain di luar pendapatan rutin 0 tidak ada

(Ayah/Wali)

3 Pendapatan & gaji/upah (termasuk 10 juta rupiah

tunjangan) ibu/wali

4 Pendapatan di luar pendapatan rutin 40 juta rupiah

(Ibu/Wali)

5 Total hutang 10 juta rupiah

6 Cicilan hutang per bulan 180 ribu rupiah

7 Rata-rata Biaya Rekening Listrik per tiga 100 ribu rupiah

Bulan terakhir

8 Rerata Biaya Pulsa & Paket Data HP tiga 60 ribu rupiah

Bulan terakhir Sekeluarga

9 Pengeluaran Pokok per bulan 2 juta rupiah

10 Rata-rata Biaya Internet Rumah (wifi) per 125 ribu rupiah

tiga Bulan terakhir

11 Pengeluaran Transportasi per bulan 450 ribu rupiah

12 Pengeluaran Pendidikan per bulan 600 tidak ada

13 Pengeluaran Kesehatan per bulan 100 ribu rupiah

14 Pengeluaran Lain-lain per bulan 800 ribu rupiah,

pengeluaran sosial
dan arisan

K. KEPEMILIKAN ASET (HARTA)

No Jenis Aset Nilai (Rupiah) Keterangan

1 Rumah 600 juta rupiah

2 Sawah 0 tidak punyak

3 Tanah/Ladang/Kebun 2 juta rupiah/meter

4 Ternak 0 tidak punya

5 Deposito/Tabungan/Giro 15 juta rupiah

6 Perhiasan 15 juta rupiah

7 Lainnya (Sebutkan di Kolom Keterangan) 8 juta rupiah/ ruko

L. SARANA TRANSPORTASI

No Jenis Sarana Perkiraan Harga Pasar Keterangan

1 Semua Mobil yang Dimiliki 0 tidak memiliki

2 Semua Motor yang Dimiliki 25 juta rupiah

Dokumen ini dicetak oleh 425661870 melalui [Link] pada 25 Maret 2025 11:00:21
No Jenis Sarana Perkiraan Harga Pasar Keterangan

3 Semua Sepeda yang Dimiliki 1 juta rupiah

Dokumen ini dicetak oleh 425661870 melalui [Link] pada 25 Maret 2025 11:00:21
M. HAL-HAL YANG PERLU DILAPORKAN

Tuliskan Hal yang Perlu : tidak ada yang perlu dilaporkan

Dilaporkan

N. RIWAYAT ORGANISASI

No Tahun Jenis/Nama Organisasi Jabatan/Jenjang Organisasi

O. PEMINATAN

No Peminatan Bidang Keterangan

1 Minat Organisasi seni budaya khususnya seni tari

Demikian permohonan ini saya buat dengan sejujur-jujurnya, tidak ada kepemilikan yang tidak saya
sebutkan, dan apabila ada data dan informasi yang tidak benar saya bersedia diberi sanksi
dibatalkan/digugurkan sebagai mahasiswa Universitas Negeri Semarang.

Terima kasih.

Orang Tua/Wali Pemohon ................................, 25 Maret 2025

Pemohon

SITI NGUMRIYATUN MAULIDA RISMA CAHYANING ASTUTI

Dokumen ini dicetak oleh 425661870 melalui [Link] pada 25 Maret 2025 11:00:21
 Form 6

FORMULIR KESEDIAAN MEMBAYAR

Yang bertanda tangan di bawah ini
Nama : SITI NGUMRIYATUN
Alamat Rumah : [Link] RONGGOLAWE No.72 RT/RW 3/15 Kelurahan
Wonosobo Timur Kecamatan Kec. Wonosobo - Kab. Wonosobo - Prov.
Jawa Tengah 56317
No. Telepon/HP : 082334490949
Pekerjaan/Jabatan : Pegawai Pemerintahan
Alamat Kantor/Pekerjaan : ......................................................................................................
Nomor Telepon : ...................................

Adalah Orang Tua/Wali dari calon mahasiswa

Nama : MAULIDA RISMA CAHYANING ASTUTI
Nomor Peserta : 425661870
Program Studi : Statistika dan Sains Data S1
Fakultas : Matematika dan Ilmu Pengetahuan Alam
No. Telepon/HP : 081215190015

Menyatakan bahwa saya bersedia menerima keputusan yang akan dikeluarkan oleh Universitas Negeri
Semarang dalam penentuan besaran Uang Kuliah Tunggal (UKT) yang harus saya bayarkan dan tidak akan
menuntut pengembalian UKT tersebut di kemudian hari dengan alasan atau sebab apapun.

Saya bersedia untuk membayar Biaya Uang Kuliah Tunggal (UKT) setiap semester di Universitas Negeri
Semarang sesuai yang telah ditetapkan oleh Tim Penetapan UKT.

Demikian Surat Kesediaan Membayar ini saya buat dalam keadaan sadar dan tanpa tekanan dari pihak
manapun.

................................, 25 Maret 2025

Yang Membuat Pernyataan

SITI NGUMRIYATUN

Dokumen ini dicetak oleh 425661870 melalui [Link] pada 25 Maret 2025 11:00:21
 Form 7

SURAT PERNYATAAN BUKAN PEROKOK AKTIF

Saya yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : MAULIDA RISMA CAHYANING ASTUTI

Nomor Peserta : 425661870
Program Studi : Statistika dan Sains Data S1
Fakultas : Matematika dan Ilmu Pengetahuan Alam

dengan ini menyatakan bahwa saya bukan perokok aktif dan tidak akan menjadi perokok aktif selama
menjadi penerima Uang Kuliah Tunggal selain kategori tertinggi. Jika di kemudian hari ditemukan
pelanggaran atas pernyataan di atas, maka saya siap menerima sanksi sesuai dengan ketentuan yang
berlaku.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan tanpa ada paksaan dari pihak
manapun.

................................, 25 Maret 2025

Hormat Saya,

MAULIDA RISMA CAHYANING ASTUTI

Dokumen ini dicetak oleh 425661870 melalui [Link] pada 25 Maret 2025 11:00:21
 CHECKLIST DOKUMEN PENDUKUNG

No Jenis Dokumen Calon Mahasiswa Verifikator

Ada Tidak Terbaca Tidak Terbaca

1 Slip gaji orang tua (ayah dan ibu, atau wali)

yang bekerja di sektor formal, atau surat
keterangan penghasilan total dari RT/RW
yang diketahui Lurah/Kepala Desa setempat
bagi yang bekerja di sektor informal

2 Fotocopy rekening listrik/bukti pembelian

pulsa listrik rumah/tempat tinggal orang
tua/wali, tiga pembayaran/pembelian terakhir

3 Fotocopy rekening telepon rumah/tempat

tinggal orang tua/wali tiga bulan terakhir

4 Fotocopy rekening air rumah/tempat tinggal

orang tua/wali tiga bulan terakhir

5 Fotocopy Kartu Keluarga (KK) dan Kartu

Tanda Penduduk (KTP) orang tua/wali yang
masih berlaku

6 Fotocopy Kartu BPJS/Jamkesmas/Kartu

Indonesia Sehat/Askes

7 Foto rumah dari luar dan dari dalam

Foto rumah tampak depan
Foto rumah dari gang/jalan masuk
Foto ruang tamu
Foto dapur
Foto kamar mandi
Foto kamar tidur
Foto ruang makan/keluarga/tengah

8 Fotocopy semua Pajak Bumi dan Bangunan

(PBB) kepemilikan rumah/ tanah

9 Fotocopy semua PKB (Pajak Kendaraan

Bermotor) yang dimiliki

10 Fotocopy Setoran Pajak Tahunan (SPT),

kartu Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP)
(apabila memiliki)

11 Kuitansi Biaya Pendidikan SMA/SMK/MA atau

Keterangan Beasiswa

12 Surat Keterangan dari Kepala Sekolah yang

menjelaskan besaran biaya Uang Pangkal
yang seharusnya dibayar dan besaran biaya
Uang Pangkal yang dibayarkan semasa
SMA/SMK/MA

Dokumen ini dicetak oleh 425661870 melalui [Link] pada 25 Maret 2025 11:00:22
 No Jenis Dokumen Calon Mahasiswa Verifikator

Ada Tidak Terbaca Tidak Terbaca

13 Fotocopy SPT orang tua, kartu NPWP orang

tua (apabila memiliki)

14 Fotocopy SPT badan tahun 2015 atau tahun

2016 (apabila memiliki)

15 Fotocopy Surat Perjanjian Hutang-Piutang

(apabila memiliki)

16 Fotocopy Surat Ijin Usaha (apabila memiliki)

........................................, 25 Maret 2025

Verifikator Calon Mahasiswa

____________________________________ MAULIDA RISMA CAHYANING ASTUTI

Dokumen ini dicetak oleh 425661870 melalui [Link] pada 25 Maret 2025 11:00:22
 LAMPIRAN
Foto rumah tampak depan (terlihat seluruh sudut rumah)

Dokumen ini dicetak oleh 425661870 melalui [Link] pada 25 Maret 2025 11:00:22
Foto rumah dari gang/jalan masuk

Dokumen ini dicetak oleh 425661870 melalui [Link] pada 25 Maret 2025 11:00:22
Foto panorama ruang tamu

Dokumen ini dicetak oleh 425661870 melalui [Link] pada 25 Maret 2025 11:00:22
Foto dapur

Dokumen ini dicetak oleh 425661870 melalui [Link] pada 25 Maret 2025 11:00:22
Foto ruang makan/keluarga/tengah

Dokumen ini dicetak oleh 425661870 melalui [Link] pada 25 Maret 2025 11:00:22
Foto kamar mandi

Dokumen ini dicetak oleh 425661870 melalui [Link] pada 25 Maret 2025 11:00:22
Scan/Foto semua PKB (Pajak Kendaraan Bermotor) yang dimiliki

Dokumen ini dicetak oleh 425661870 melalui [Link] pada 25 Maret 2025 11:00:22
Scan/Foto KK (Kartu Keluarga)

Dokumen ini dicetak oleh 425661870 melalui [Link] pada 25 Maret 2025 11:00:22
Scan/Foto bukti pembelian pulsa listrik 3 transaksi terakhir (seluruh rumah yang dimiliki)

Dokumen ini dicetak oleh 425661870 melalui [Link] pada 25 Maret 2025 11:00:22
Dokumen ini dicetak oleh 425661870 melalui [Link] pada 25 Maret 2025 11:00:22
Dokumen ini dicetak oleh 425661870 melalui [Link] pada 25 Maret 2025 11:00:22
Scan/Foto KTP/Passport

Dokumen ini dicetak oleh 425661870 melalui [Link] pada 25 Maret 2025 11:00:22
Scan/Foto rekening telepon 3 bulan terakhir

Dokumen ini dicetak oleh 425661870 melalui [Link] pada 25 Maret 2025 11:00:22
Scan/Foto rekening air/telpon 3 bulan terakhir

Dokumen ini dicetak oleh 425661870 melalui [Link] pada 25 Maret 2025 11:00:22
Scan/Foto slip gaji atau surat keterangan penghasilan orang tua/wali

Dokumen ini dicetak oleh 425661870 melalui [Link] pada 25 Maret 2025 11:00:22
Scan/Foto semua PBB yang dimiliki

Dokumen ini dicetak oleh 425661870 melalui [Link] pada 25 Maret 2025 11:00:22
Dokumen ini dicetak oleh 425661870 melalui [Link] pada 25 Maret 2025 11:00:22
Scan/Foto aplikasi kredit (bila memiliki hutang)

Dokumen ini dicetak oleh 425661870 melalui [Link] pada 25 Maret 2025 11:00:22
Kuitansi Biaya Pendidikan SMA/SMK/MA atau Keterangan Beasiswa

Dokumen ini dicetak oleh 425661870 melalui [Link] pada 25 Maret 2025 11:00:22
Scan/Foto SPT orang tua, kartu NPWP orang tua (apabila memiliki)

Dokumen ini dicetak oleh 425661870 melalui [Link] pada 25 Maret 2025 11:00:22
Scan/Foto Surat Ijin Usaha (apabila memiliki)

Dokumen ini dicetak oleh 425661870 melalui [Link] pada 25 Maret 2025 11:00:22
 Dokumen ini dicetak oleh 425661870 melalui [Link] pada 25 Maret 2025 11:00:22

Powered by TCPDF ([Link])