KOP

SURAT TUGAS
Nomor: …………………..

Dasar : ……………………………

MEMERINTAHKAN :

Kepada : 1 Nama : …………………………

Pangkat : ………………………….
NIP : …………………………….
Jabatan : …………………………..

2 Nama : ................................
Pangkat : ………………………
NIP : …………………………………
Jabatan : ……………………………..

Untuk : ………………………………………………, yang akan dilaksanakan pada:

Hari : …………………..
Tanggal : ………………….
Tempat : …………………………
Waktu : ………………………….

Ditetapkan di ………………….
pada tanggal …………………..

KEPALA …………………………….

…………………………..
NIP…………………
 KOP

Lembar ke :……………………………………….
Kode No. :……………………………………….
Nomor : …………………………………..

SURAT PERJALANAN DINAS (S P D)

1. Pengguna Anggaran/Kuasa Pengguna ………………………………………………………………..

Anggaran
2. Nama/NIP Pegawai yang melaksanakan
perjalanan dinas:
a. Nama a. ……………………………………………….
b. N I P b. …………………………………………………
3. a. Pangkat dan Golongan a. ...........................................
b. Jabatan/Instansi b. …………………………………………….
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c. Biaya transportasi local pejabat pelaksana
(Non Eselon JF Pelaksana dan Pemula)
4. Maksud Perjalanan Dinas Melaksanakan Kegiatan
……………………………………………………………………..
5. Alat angkut yang dipergunakan …………..
6. a. Tempat berangkat a. ………………………………………….
b. Tempat tujuan b. ………………………………………..
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas a. ………… Hari
b. Tanggal berangkat b. ………………………………………..
c. Tanggal harus kembali/tiba di tempat c………………………………………………………
baru*)
8. Pengikut: Nama Keterangan:

9. Pembebanan Anggaran
a. SKPD a. …………………………………….
b. Kode Rekening b. ……………………………………………………
10. Keterangan lain-lain -

*Coret yang tidak perlu

Dikeluarkan di : ………………………………..
Tanggal : …………………………………
KEPALA ……………………………..,

Nama
NIP.
I SPPD No. :
 Berangkat dari :
(tempat kedudukan)
Ke :
Pada Tanggal :
Selaku Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan,

................................................
NIP 196905262006042004
II Tiba : Tiba :
Pada tanggal : Pada Tanggal :
Kepala : Kepala :

III Tiba : Tiba :

Pada tanggal : Pada Tanggal :
Kepala : Kepala :

IV Tiba : Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa perjalanan

Pada tanggal : tersebut di atas dilakukan atas perintahnya dan
Kepala : semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu
KEPALA ………………………………………. yang sesingkat-singkatnya.

................................................
NIP 196905262006042004
V Catatan Lain-lain
VI PERHATIAN:
Pengguna Anggaran/Kuasa Pengguna Anggaran yang menerbitkan SPD, pejabat/pegawai/pihak lain
yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta
bendahara pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Daerah
apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan kealpaannya.
PERINCIAN DAN PERHITUNGAN BIAYA PERJALANAN DINAS
 Uang
N Esl/ Lain- Tanda
N A M A/NIP Transportas Keterangan
O Gol Lain tangan
i
1 2 3 4 5 6 7

1 1.

Perjalanan Dinas
2 2.
…………………..

3 3

4 4

Sesuai :

[Link] ………………
Tanggal ……………..
[Link] ……………..
Tanggal …………………..

JUMLAH

Telah setuju dibayar tanggal. / /2025 Rp ………

PPTK Bendahara

---------------------------------------------- ………………
NIP ….................................................... NIP. ………

PERINCIAN PERJALANAN SPPD. RAMPUNG

Perincian perjalanan dinas tersebut diatas telah diperiksa dan terdapat betul sesuai tarif biaya satuan
berdasarkan Peraturan Bupati Temanggung No. : Tahun 20 Tentang Standard Harga Satuan t.a 2025
dan Perda No. 30 th 2024 tentang Perubahan APBD 2024

Di tetapkan
Uang
sejumlah Rp ………….
Sisa /
Kurang
Yang
diterima Rp ………….

KOP
 KWITANSI

Sudah terima dari : ………………………………………….

Sebesar : ………………………………………..
Terbilang : ……………………………………….
Untuk Pengeluaran : …………………………………………

Dengan rincian:
1. Uang Harian : ________________
2. Biaya Transportasi/ BBM : ________________
3. Biaya Penginapan : ________________
4. Uang Representasi Perjalanan Dinas : ________________
5. Biaya Taksi : ________________
JUMLAH : ________________

Temanggung, ----------------------
Penerima

Nama
NIP

Menyetujui,
Kepala …………………. Bendahara, ………………

Nama nama
NIP NIP