SURAT PELIMPAHAN ORANG TUA
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama :
Tempat / tgl lahir :
Agama :
Pekerjaan :
Alamat :
Adalah orang tua dari :
Nama :
Tempat / tgl lahir :
Agama :
Pekerjaan :
Alamat :
Dengan ini saya menyatakan bahwa anak saya tersebut diatas telah saya
limpahkan kepada :
Nama :
Tempat / tgl lahir :
Agama :
Pekerjaan :
Alamat :
Sebagai orang tua / wali dari anak saya tersebut diatas untuk masuk TNI – AD.
Demikianlah surat pelimpahan ini saya buat dengan sebenarnya dan apabila
ternyata dikemudian hari tidak benar atau palsu, saya bersedia dituntut sesuai peraturan
dan undang- undang yang berlaku.
………………………… 2025
YANG MENERIMA SAYA YANG MELIMPAHKAN
LIMPAHAN
Materai
Rp 10000,-
…………………………. ………………………..
MENGETAHUI
KADES CAMAT
............................ ............................