SURAT PERNYATAAN USAHA MIKRO ATAU USAHA KECIL TERKAIT TATA RUANG
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama Pelaku Usaha : WILEM SARFUNIN
Tempat, Tanggal Lahir : 11 Juni 1970
No. Identitas (KTP/Paspor) : 8103031106700001
No. Telepon :
Email : oliviavandeuw@[Link]
Alamat : ARUI BAB, Desa/Kelurahan Arui Bab, Kec. Wer Tamrian, Kab.
Kepulauan Tanimbar, Provinsi Maluku
Lokasi Usaha : ARUI BAB, Desa/Kelurahan Arui Bab, Kec. Wer Tamrian, Kab.
Kepulauan Tanimbar, Provinsi Maluku
47112-Perdagangan Eceran Berbagai Macam Barang Yang
Kegiatan Usaha : Utamanya Makanan, Minuman Atau Tembakau Bukan Di
Minimarket/Supermarket/Hypermarket (Tradisional)
Dalam rangka pemeriksaan kesesuaian kegiatan pemanfaatan ruang untuk Perizinan Berusaha berbasis
risiko, dengan ini menyatakan bahwa:
1. Kegiatan usaha dan lokasi usaha kami telah sesuai dengan rencana tata ruang; dan
2. Skala usaha kami adalah Usaha Mikro atau Usaha Kecil sesuai dengan jumlah isian total modal usaha
yang tidak lebih dari Rp5.000.000.000,00 (lima miliar rupiah), tidak termasuk tanah dan bangunan
tempat usaha, serta sesuai dengan Peraturan Pemerintah Nomor 7 Tahun 2021.
Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya. Apabila di kemudian hari ternyata terdapat
kekeliruan ataupun ketidakakuratan dalam pernyataan ini, maka Pelaku Usaha bersedia menerima
konsekuensi sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
Kepulauan Tanimbar, 27 Maret
2025
ttd.
(WILEM SARFUNIN)
Surat pernyataan ini tersimpan secara elektronik di dalam sistem OSS sebagai bagian tidak terpisahkan dari
Perizinan Berusaha untuk Nomor Induk Berusaha yang dimaksud.
LAMPIRAN SURAT PERNYATAAN
Tabel Kegiatan Usaha
Kode
No Lokasi Usaha Luas Judul KBLI
KBLI
Perdagangan Eceran Berbagai Macam Barang
ARUI BAB, Desa/Kelurahan Arui
Yang Utamanya Makanan, Minuman Atau
Bab, Kec. Wer Tamrian, Kab.
1 9 M² 47112 Tembakau Bukan Di
Kepulauan Tanimbar, Provinsi
Minimarket/Supermarket/Hypermarket
Maluku
(Tradisional)