Model : N5
SURAT IZIN ORANG TUA
Yang bertanda tangan di bawah ini : A
I . 1 Nama : MUSLIMIN
2 .Temapat dan tangal lalir : Gerobogan, 07-05-1971
3 .Warga Negara : WNIndonesia
4 .Agama : Islamlam
5. Pekerjaan : Wiraswasta
6 .Tempat tinggal : Dusun Bangun Rejo RT.012 / RW.006 Desa Suka Mulya
Kecamatan Parindu Kabupaten Sanggau
II . 1. Nama : MIMIK SUNARMI
2. Tempat dan tanggal lahir :-
3. Warga Negara :-
4 . Agama :-
5 . Pekerjaan :-
6 . Tempat tinggal :-
adalah benar ayah kandung dan ibu kandung dari Pernikahan seorang Wanita :
1 . Nama : DIAN AULIA PUTRI
2 . Tempat dan tanggal lahir : Sanggau, 25-11-2001
3 . Warga Negara : WNI
4 . Jenis kelamin : Perempuan
5 . Agama : Islam
6 . Pekerjaan :-
7 . Tempat tinggal : Dsn Bangun Rejo, Rt.012/ Rw.006, Desa Suka Mulya
Kec. Parindu, Kab. Sanggau
Memberikan izin kepadanya untuk melakukan pernikahan dengan:
1 . Nama : ADI SUPRIYADI
2 . Tempat dan tanggal lahir : Pontianak, 28-12-1995
3 . Warga Negara : WNI
4 . Jenis kelamin : Laki-laki
5 . Agama : Islam
6 . Pekerjaan :-
7 . Tempat tinggal : Dusun Wonosari RT.004 / RW.002 DesaSuka Mulya Kecamatan
Parindu Kabupaten Sanggau
Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk
digunakan seperlunya.
Suka Mulya, 14 Desember 2020
Ayah Kandung Ibu Kandung
MUSLIMIN
Model : N5
SURAT IZIN ORANG TUA
Yang bertanda tangan di bawah ini :
I . 1 Nama : SOLIKIN (Alm)
2 .Temapat dan tangal lalir : Magelang, 05-12-1958
3 .Warga Negara : Indonesia
4 .Agama : Islam
5. Pekerjaan : Petani / Pekebun
6 .Tempat tinggal : Dusun Slokopan Desa Sokorini
[Link] Kab. Magelang
II . 1. Nama : RIWANTI
2. Tempat dan tanggal lahir : Magelang, 27-03-1968
3. Warga Negara : Indonesia
4 . Agama : Islam
5 . Pekerjaan : Pedagang
6 . Tempat tinggal : Dsn Kleben Desa Tanjung Kec,Muntilan
[Link]
adalah benar ayah kandung dan ibu kandung dari Pernikahan seorang pria :
1 . Nama : ACHMAD KHAUNAERI
2 . Tempat dan tanggal lahir : Magelang, 05-03-1991
3 . Warga Negara : Indonesia
4 . Jenis kelamin : Laki-laki
5 . Agama : Islam,
6 . Pekerjaan : Wiraswasta
7 . Tempat tinggal : Dsn Wonosari Rt. 03 / Rw.02 Desa Suka
Mulya
Memberikan izin kepadanya untuk melakukan pernikahan dengan:
1 . Nama : RINA ASTUTIK
2 . Tempat dan tanggal lahir : Sukamulya, 02-10-1992
3 . Warga Negara : Indonesia
4 . Jenis kelamin : Perempuan
5 . Agama : Islam
6 . Pekerjaan : Wiraswasta
7 . Tempat tinggal : Dsn Wonosari Rt 07/Rw 04 Desa Sukamulya
Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk
digunakan seperlunya.
Suka Mulya 11 Desember 2017
Ayah Kandung Ibu Kandung
SOLIKIN (Alm) RIWANTI