LAMPIRAN IV
KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL BIMBINGAN MASYARAKAT ISLAM
NOMOR 473 TAHUN 2020
TENTANG
PETUNJUK TEKNIS PELAKSANAAN PENCATATAN PERNIKAHAN
FORMULIR SURAT PENGANTAR NIKAH
Model N1
KANTOR DESA/KELURAHAN : MEKARSARI
KECAMATAN : RAJEG
KABUPATEN/KOTA : TANGERANG
FORMULIR PENGANTAR NIKAH
Nomor : /DS/2014/ II / 2025
Yang bertanda tangan di bawah ini menjelaskan dengansesungguhnya bahwa:
1. Nama : RIKA
2. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 3603115208030003
3. Jenis Kelamin : PEREMPUAN
4. Tempat dan tanggal lahir : TANGERANG, 12-08-2003
5. Kewarganegaraan : INDONESIA
6. Agama : ISLAM
7. Pekerjaan : PELAJAR/MAHASISWA
8. Alamat : [Link] RT 006/004
[Link] [Link] [Link]
9. Status pernikahan : BELUM PERNAH MENIKAH
10. Laki-laki : Jejaka, Duda, atau beristri ke : -
:
a. Perempuan : Perawan, Janda : PERAWAN
Adalah benar anak dari pernikahan seorang pria:
Nama Lengkap dan alias : AMID
Bin :-
Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 3603111207570004
Tempat dan tanggal lahir : TANGERANG, 12-07-1957
Kewarganegaraan : INDONESIA
Agama : ISLAM
Pekerjaan : WIRASWASTA
Alamat : [Link] RT 006/004
[Link] [Link] [Link]
dengan seorang wanita
Nama Lengkap dan alias : NENI
Bin :-
Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 3603114405670006
Tempat dan tanggal lahir : TANGERANG, 04-05-1967
Kewarganegaraan : INDONESIA
Agama : ISLAM
Pekerjaan : MENGURUS RUMAH TANGGA
Alamat : [Link] RT 006/004
[Link] [Link] [Link]
Demikian, Surat pengantar ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Mekarsari , 20 FEBRUARI 2025
Kepala Desa Mekarsari
-
(FADLAH)
LAMPIRAN II
KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL BIMBINGAN MASYARAKAT ISLAM NOMOR 473 TAHUN 2020
TENTANG [Link]
PETUNJUK TEKNIS PELAKSANAAN PENCATATAN PERNIKAHAN
FORMULIR PERMOHONAN KEHENDAK NIKAH
Model N2
Perihal : Permohonan kehendak nikah Mekarsari, 20 FEBRUARI 2025
Kepada yth,
Kepala KUA Kecamatan /PPN LN
di ...............................
Dengan hormat, kami mengajukan permohonan kehendak nikah untuk atas nama
Calon suami : SARIFUDIN
Calon istri : RIKA
Hari/Tanggal/Jam :
Tempat akad nikah :
Bersama ini kami sampaikan surat-surat yang diperlukan untuk diperiksa sebagai berikut:
1. Surat pengantar nikah dari Desa/Kelurahan
2. Persetujuan calon mempelai
3. Fotokopi KTP
4. Fotokopi akte kelahiran
5. Fotokopi kartu keluarga
6. Paspoto 2x3 = 3 lembar berlatar belakang biru
7. ..............................
8. ..............................
Demikian permohonan ini kami sampaikan, kiranya dapat diperiksa, dihadiri, dan dicatat sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan,
Wassalam,
Diterima Tanggal ................ Pemohon
Yang menerima,
Kepala KUA/PPN Luar Negeri
.................................................. ....................................................
[Link]
KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL BIMBINGAN MASYARAKAT ISLAM
NOMOR 473 TAHUN 2020
TENTANG
PETUNJUK TEKNIS PELAKSANAAN PENCATATAN PERNIKAHAN
[Link]
FORMULIR PERSETUJUAN CALON PENGANTIN
Model N4
SURAT PERSETUJUAN PENGANTIN
Yang bertanda tangan di bawah ini: A. Calon
suami:
1. Nama lengkap dan alias : SARIFUDIN
2. Bin : H. UKI (ALM)
3. Nomor Induk Kependudukan : 3603121306730003
4. Tempat dan tanggal lahir : TANGERANG, 13-06-1973
5. Kewarganegaraan : INDONESIA
6. Agama : ISLAM
7. Pekerjaan : PERANGKAT DESA
8. Alamat : [Link] BARU RT 003/008
[Link] SARI [Link] KEMIS
[Link]
B. Calon Istri:
1. Nama lengkap dan alias : RIKA
2. Bin : AMID
3. Nomor Induk Kependudukan : 3603115208030003
4. Tempat dan tanggal lahir : TANGERANG, 12-08-2003
5. Kewarganegaraan : INDONESIA
6. Agama : ISLAM
7. Pekerjaan : PELAJAR/MAHASISWA
8. Alamat : [Link] RT 006/004
[Link] [Link] [Link]
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa atas dasar suka rela, dengan kesadaran sendiri, tanpa ada paksaan dari siapapun juga,
setuju untuk melangsungkan pernikahan.
Demikian Surat persetujuan ini di buat untuk digunakan seperlunya.
Mekarsari, 20 FEBRUARI 2025
Calon Suami Calon Istri
.............................................. ..............................................
LAMPIRAN IV
KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL BIMBINGAN MASYARAKAT ISLAM
NOMOR 473 TAHUN 2020
TENTANG
PETUNJUK TEKNIS PELAKSANAAN PENCATATAN PERNIKAHAN
FORMULIR SURAT IZIN ORANG TUA
[Link] Model N5
SURAT IZIN ORANG TUA
Yang bertanda tangan di bawah ini:
A 1 Nama Lengkap dan alias : AMID
.
2 Bin :-
.
3 Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 3603111207570004
.
4 Tempat dan tanggal lahir : TANGERANG, 12-07-1957
.
5 Kewarganegaraan : INDONESIA
.
6 Agama : ISLAM
.
7 Pekerjaan : WIRASWASTA
.
8 Alamat : [Link] RT 006/004
. [Link] [Link] [Link]
B 1 dengan seorang wanita : NENI
. .
2 Nama Lengkap dan alias :-
.
3 Bin : 3603114405670006
.
4 Nomor Induk Kependudukan (NIK) : TANGERANG, 04-05-1967
.
5 Tempat dan tanggal lahir : INDONESIA
.
6 Kewarganegaraan : ISLAM
.
7 Agama : MENGURUS RUMAH TANGGA
.
8 ALAMAT : [Link] RT 006/004
[Link] [Link] [Link]
adalah ayah dan ibu kandung/wali/pengampu dari :
1. Nama lengkap dan alias : RIKA
2. Bin : AMID
3. Nomor Induk Kependudukan : 3603115208030003
4. Tempat dan tanggal lahir : TANGERANG, 12-08-2003
5. Kewarganegaraan : INDONESIA
6. Agama : ISLAM
7. Pekerjaan : PELAJAR/MAHASISWA
8. Alamat : [Link] RT 006/004
[Link] [Link] [Link]
Memberikan izin kepada anak kami untuk melakukan pernikahan dengan:
1 1. Nama lengkap dan alias : SARIFUDIN
.
2 2. Bin : H. UKI (ALM)
.
3 3. Nomor Induk Kependudukan : 3603121306730003
.
: TANGERANG, 13-06-1973
4. Tempat dan tanggal lahir
.
5 5. Kewarganegaraan : INDONESIA
.
6 6. Agama : ISLAM
.
7 7. Pekerjaan : PERANGKAT DESA
.
8 8. Alamat : [Link] BARU RT 003/008
. [Link] SARI [Link] KEMIS
[Link]
Demikian Surat izin ini di buat dengan kesadaran tanpa ada paksaan dari siapapun dan untuk digunakan seperlunya.
Mekarsari, 20 FEBRUARI 2025
A0yah/wali/pengampu
Ibu/wali/pengampu
.............................................. ..............................................