KAPANEWON : KARANGMOJO KAPANEWON : KARANGMOJO
KALURAHAN : NGIPAK KALURAHAN : NGIPAK
PADUKUHAN : PADUKUHAN :
RT. ….. RW. ….. RT. ….. RW. …..
SURAT PENGANTAR
No: SURAT PENGANTAR
Yang bertanda tangan di bawah ini, Ketua RT. …/ RW. …Padukuhan………………. No:
Kalurahan Ngipak, Kapanewon Karangmojo, menerangkan dengan sebenarnya bahwa : Yang bertanda tangan di bawah ini, Ketua RT. …. / RW. …Padukuhan……………...
Kalurahan Ngipak, Kapanewon Karangmojo, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :
Nama : ……………………………………………….………..
Tempat & Tanggal Lahir : ……………………………………………….……….. Nama : ……………………………………………….………..
Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan Tempat & Tanggal Lahir : ……………………………………………….………..
Status Perkawinan : Kawin / Belum Kawin / Cerai Hidup / Cerai Mati Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan
No. KTP : ……………………………………………………….. Status Perkawinan : Kawin / Belum Kawin / Cerai Hidup / Cerai Mati
No KK : ……………………………………………………….. No. KTP : ………………………………………………………..
Agama : ……………………………………………………….. No KK : ………………………………………………………..
Pekerjaan : ……………………………………………………….. Agama : ………………………………………………………..
Alamat : ……………………………………………………….. Pekerjaan : ………………………………………………………..
……………………………………………………….. Alamat : ………………………………………………………..
Keperluan : ……………………………………………………….. ………………………………………………………..
……………………………………………………….. Keperluan : ………………………………………………………..
……………………………………………………….. ………………………………………………………..
………………………………………………………..
…………,………20…..
Mengetahui …………,………20…..
Dukuh. ………. RW…………. RT………… Mengetahui
Dukuh. ………. RW…………. RT…………
(………………………...) (……………………….) (………………………)
(………………………...) (……………………….) (………………………)