PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN TASIKMALAYA
KECAMATAN TARAJU
KEPALA DESA RAKSASARI
Alamat : Jalan Raya Taraju Nomor 01 Raksasari Taraju Tasikmalaya
Web : [Link] Email : [Link]@[Link]
RAKSASARI 46474
SURAT PENGANTAR KETERANGAN IZIN RAME-RAME
Nomor : 800 / /Ds/2024
Pemerintah Desa Raksasari Kecamatan Taraju Kabupaten Tasikmalaya, dalam rangka memenuhi
Permohonan izin rame-rame dari :
Nama : MAMAT RAHMAT
Umur : 51 Tahun
Alamat : Kp. Cipanunjang RT. 011 RW. 003
Desa Raksasari Kecamatan Taraju Kabupaten Tasikmalaya
No KTP : 3206130304730005
Waktu Dan Maksud : Tanggal 16 Desember 2024, Resepsi Pernikahan
Jenis Kegiatan : Resepsi Pernikahan
Tempat : Kp. Cipanunjang RT. 011 RW. 003
Desa Raksasari Kecamatan Taraju Kabupaten Tasikmalaya
Dengan ini menerangkan bahwa pada prinsipnya tidak keberatan atas permohonan yang
Yang bersangkutan dengan ketentuan sebagai berikut :
1. Pada Waktu pelaksanaan rame-rame harus dengan ketentraman dan ketertiban dalam
Lingkungannya, baik hubungan dengan tetangga, menghargai waktu-waktu ibadat
dalam Menciptakan kerukunan antar umat beragama.
2. Pada Waktu dilaksanakan rame-rame tidak di benarkan atau dilarang melaksanakan hal-
hal Yang bertentangaan dengan adat dan istiadat bangsa.
Demikian idzin rame-rame diberikan untuk digunakan sebagai mana mestinya.
Raksasari, 13 Desember 2024
Kepala Desa Raksasari
BAMBANG
Mengetahui
CAMAT TARAJU DANRAMIL 1221 TARAJU
.................................. ...........................................
NIP. NRP.
KAPOLSEK TARAJU
...........................................
NRP.
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini, Saya :
Nama : Mamat Rahmat
Jenis kelamin : Laki-Laki
[Link] . Lahir : Tasikmalaya, 03-04-1973
Pekerjaan : Wiraswasta
Agama : Islam
Kewarganegaraan : Indonesia
Alamat : Kp. Cipanunjang RT. 011 RW. 003
Desa Raksasari Kecamatan Taraju Kabupaten Tasikmalaya
Sehubungan dengan Permohonan saya ke Polsek Taraju Tanggal 13 Desember 2024
tentang Kegiatan Resepsi Pernikahan yang akan diaksanakan Pada Hari Senin Tanggal 16
Desember 2024 jam 09.00 wib s/d 16.00 wib .
Dengan adanya permohonan hiburan tersebut saya bersama para Tokoh disekitar Kp.
Cipanunjang Desa Raksasari dan sekitarnya akan menjamin keamanan dan ketertiban dalam
pelaksanaan hiburan tersebut , serta sebagai pertimbangan antara lain:
1. Apabila terjadi keributan dalam pelaksanaan hiburan tersebut terjadi hal-hal yang tidak
diinginkan ( Keributan ) kami bersedia dan sanggup hiburan tersebut ditutup /
dihentikan .
2. Apabila sampai terjadi keributan saya bersama dengan para tokoh dilingkungan saya
akan menyelesaikan secara benar-benar sehingga tidak terjadi hal yang berkepanjangan
Raksasari, 13 Desember 2024
Yang membuat pernyataan
Materai Rp. 10.000
MAMAT RAHMAT
DI SETUJUI
1. Ketua RT. 011 ( ..............................)
2. Ketua RW. 003 (.............................. )
3. Kepala Dusun Cipanunjang ( ..............................)
4. Tokoh Agama ( ..............................)
5. Tokoh Masyarakat ( ..............................)
6. Tokoh Pemuda ( ..............................)
Kepada
Yth. KEPALA KEPOLISIAN SEKTOR TARAJU
Di
TARAJU
Yang bertanda tangan di bawah ini , Saya :
Nama : Mamat Rahmat
Jenis kelamin : Laki-Laki
[Link] . Lahir : Tasikmalaya, 03-04-1073
Pekerjaan : Wiraswasta
Agama : Islam
Kewarganegaraan : Indonesia
Alamat : Kp. Cipanunjang RT. 011 RW. 003
Desa Raksasari Kecamatan Taraju Kabupaten Tasikmalaya
Bersama ini saya mengajukan permohonan Ijin keramaian umum kepada Bapak Kepala
Kepolisian Sektor Taraju berupa permohonan ijin rame-rame dalam rangka Resepsi Pernikahan
yang akan dilaksanakan pada :
Hari : Rabu
Tanggal : 16 Desember 2024
Jam : 09.00 wib s/d 16.00 wib
Tempat : Kp. Cipanunjang RT. 011 RW. 003
Desa Raksasari Kecamatan Taraju Kabupaten Tasikmalaya
Demikian surat permohonan keramaian umum ini kami buat dengan sebenarnya, an
dapat kiranya Bapak Kapolsek mengabulkan permohonan tersebut. Atas parsitipasinya saya
ucapkan terima kasih .
Raksasari, 13 Desember 2024
MAMAT RAHMAT