PEMERINTAH KABUPATEN LEBAK
DINAS PEMBERDAYAAN PEREMPUAN, PERLINDUNGAN ANAK,
PENGENDALIAN PENDUDUK SERTA KELUARGA BERENCANA
I Berangkat dari :
(tempat kedudukan )
Pada tanggal :
Ke :
II Tiba di : Berangkat dari :
Pada tanggal : ke :
Pada tanggal :
III Tiba di : ……………………………. Berangkat dari : …………………………….
Pada tanggal : ……………………………. ke : …………………………….
Pada tanggal : …………………………….
IV. Tiba di : ……………………………. Berangkat dari : …………………………….
Pada tanggal : ……………………………. ke : …………………………….
Pada tanggal : …………………………….
V. Tiba kembali di : Rangkasbitung
( tempat kedudukan ) Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa perjalanan
tersebut diatas adalah benar dilakukan atas perintahnya dan
Pada tanggal : semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya .
VI. CATATAN LAIN - LAIN
VII. PERHATIAN : PPK yang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta bendahara pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan peraturan
Keuangan Negara, apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan kealpaannya.