SURAT PERNYATAAN USAHA MIKRO ATAU USAHA KECIL TERKAIT TATA RUANG
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama Pelaku Usaha : DENI
Tempat, Tanggal Lahir : Karawang 07 Juni 2000
No. Identitas (KTP/Paspor) : 3215080706000002
No. Telepon : +6285711117632
Email : denymalik966@[Link]
Alamat : DUSUN SUMURJAYA RT.013 RW.004 DESA
SEGARAN KECAMATAN BATUJAYA KABUPATEN
KARAWANG,
Desa/Kelurahan Segaran, Kec. Batujaya, Kab.
Karawang, Provinsi Jawa Barat
Lokasi Usaha : Lihat Lampiran
Kegiatan Usaha : Lihat Lampiran
Dalam rangka pemeriksaan kesesuaian kegiatan pemanfaatan ruang untuk Perizinan Berusaha
berbasis risiko, dengan ini menyatakan bahwa:
1. Kegiatan usaha dan lokasi usaha kami telah sesuai dengan rencana tata ruang; dan
2. Skala usaha kami adalah Usaha Mikro atau Usaha Kecil sesuai dengan jumlah isian total
modal usaha yang tidak lebih dari Rp5.000.000.000,00 (lima miliar rupiah), tidak termasuk
tanah dan bangunan tempat usaha, serta sesuai dengan Peraturan Pemerintah Nomor 7
Tahun 2021.
Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya. Apabila di kemudian hari ternyata
terdapat kekeliruan ataupun ketidakakuratan dalam pernyataan ini, maka Pelaku Usaha
bersedia menerima konsekuensi sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
Karawang, 25 Maret
2025 ttd.
(DENI)
Surat pernyataan ini tersimpan secara elektronik di dalam sistem OSS sebagai bagian tidak
terpisahkan dari Perizinan Berusaha untuk Nomor Induk Berusaha yang dimaksud.
LAMPIRAN SURAT PERNYATAAN
Tabel Kegiatan Usaha
Kode
No Lokasi Usaha Luas Judul KBLI
KBLI
Dusun Segartanjung RT.009
RW.003, Desa/Kelurahan Segaran, 30 Aktivitas Jasa Penunjang Usaha
1 82990
Kec. M² Lainnya YTDL
Batujaya, Kab. Karawang, Provinsi
Jawa Barat
Dusun Segartanjung RT.009 Perdagangan Eceran Berbagai
RW.003, Desa/Kelurahan Segaran, 12 Macam Barang Yang Utamanya
2 47111
Kec. M² Makanan, Minuman Atau Tembakau
Batujaya, Kab. Karawang, Provinsi Di
Jawa Barat Minimarket/Supermarket/Hypermark
et