FORMULIR PENILAIAN KERUSAKAN BANGUNAN
Nama Sekolah UPTD SMP NEGERI2 AROSBAYA
NPSN 20531201
Nama Bangunan Bangunan gedung RUANG KELAS
NUPfNoUrut
Perotehan)
Alamat JL Raya Batonaong No 1 Ds. BATONAONG, Kec Arosbaya
KabupaterVKota Kabupaten BangkalanPravinsi
-6.9975622417476515
112.84846294391559
Luas Bangunan
TAHAP1 - PENGAMATAN TAHAP 2 - HITUNG VOLUME KERUSAKAN KOMPONEN PERHITUNGAN TINGKAT KERUSAKAN TINOKAT
VOLUME VISUAL ADA ITDKNYA BERDASARKAN KLASIFIKASI KERUSAKAN KOMPONEN KERUSAKAN
SELURUH KERUSAKAN DAN INDIKASI BOBOT KOMPONEN THD
KOMPONEN SATUAN KOMPONE DAMPAK KERUSAKAN Tdk Ruaak, dangan Tlngkat Karuaakan: Kofnpon^n KOMPO
TERHADAP KESELANATAN Ruaak Sangai Ringan Sedang Berai Sangat TdkSaauaW NEN MASSA
N PEMANFAATAN RUANGAN / Ringan Tdk Ada BANGUNAN/
BANGUNAN RUANGAN
(6) JSL ILL (23)
1 STRUKTUR PondasiSSkxif EstimaSi dnndikasi tidak Pondasi diindlkasi dalam kondiai balk 0,00%
membahayakan
dnndikasi tidak 3,04%
membahayakan
18 diindikasi tidak 8,00% 2.53%
membahayakan
Atap diindikasi tidak 0^3 0,00 57% 7,00% 3.98%
membahayakan
2 ARSITEKTUR Dinding / Partsi diindikasi tidak 0,00 0,03
membahayakan 8,60%
i dak membahayakan keselamatan pen 10,00% 330%
100 40% 14,50% 5,29%
25% 0,25%
1,50% 0.50%
30 200% 0,62%
Flushing Plaiond 3,00% 1.98%
Finishing Dlndh^^ 4.00% 2,64%
FlrisfingKusenSPmiu 2.00%
jalur kabel instalasi shortage, sebagian kecil armature rusak 1.00% 0,20%
ringan, sehingga biaya perbaikan kurang dari 10% dari biaya
Instalasi Air Beraih EStimasi Sistem penysdiaan air dalam kondisi balk 0% 1.00% 0,00%
Orainase Limbah 0,001 0,001 0,351 0,001 0,001 0,001 0.001 3S%
TOTAL NILAI KERUSAKAN
Hltung Kerusakan MASSA BANGUNAN / RUANGAN= 33.76%
KESIMPULAN TINGKAT KERUSAKAN
MASSA BANGUNAN / RUANGAN = Rusak Sedang
Tinqkat Kerusakan
Ringan : s 30%
SKETSA DENAH BANGUNAN Sedang : > 30% - 45%
Berat : > 45%
TIM SURVEI:
RU/ViG KELAS RUANG KELAS RUANG KELAS 7 00
IAJ
TERAS TERAS 200
900
-2700- Nip. 19760710 200312 1 007
DENAH RUANG KELAS MENYETUJUI
_Ks*id. Tata Bangunan dan Gedung
/^^^Dm Perumahan Rakyat dan
•\ r^. Knvirasen Permukiinan
r/
uhammad yakub. [Link].. [Link].
Note:
* : Dinas PU/DknsyangmenanganiBangutian Gedung
\ i •>PembinaTk I
NIP 10780311 200312 1 006
FORMULIR PENILAIAN KERUSAKAN BANGUNAN
Nama Sekolah UPTD SMP NEGERI2 AROSBAYA
NPSN 20531201
Nama Baogunan Bangunangedung diUUdgJIEtf^-
NUP (No Unit
Perolehan)
Alamat JL Raya Batonaong No 1 Da. BATONAONG, Kec Arosbaya
KabupaterOKob Kabupaten BangkalanPtovinsi
-6.9975644166771ft, 112 84862190962854
Luas Bangunan 22,5 m2
[Link] TAHAP 2 - HITUNO VOLUME KERUSAKAN KOMPONEN PERHITUNOAN TINGKAT KERUSAKAN TINGKAT
VOLUME VISUAL ADA (TDKNYA BERDASARKAN KLASiFIKASI KERUSAKAN KOMPONEN KERUSAKAN
NO SISTEM KOMPONEN SATUAN ^^^e KERUSAKAN DAN INDIKASI BOBOT KOMPONEN THD
DAMPAK KERUSAKAN Tdk Rueak, dangan Tingkat Karusakan: Komponen KOMPO
TERHADAP KESELAMATAN Rueak Sangat Ringan Sadang Band Sangal Tdk Sesuai I 1 NEN MASSA
N PEMANFAATAN RUANGAN1 Tdk Ada 2 3 4 8 8 7 BANGUNAN1
Ringan Band TOTAL
BANGUNAN 1 2 3 4 S 6 7 RUANGAN
0.00 0.20 0.35 0,50 0,70 0.85 1X
(1) (2> (3) 14) (5) 16) m f m (10) 111) (12) (13) (14) 15) 16) ("I (18) Ml (All 121) (22) 123
1 STRUKTUR Pondasi S Stoof Esbmasi diindikasi tidak Penumnan tidak merata, namun perbedaan penumnan tidak
membahayakan melebihi 1/250 L 35% 12,00% 4.20%
Kolom unit 14 diindikasi bdak 12 2
membahayakan 0.00 0,17 0.05 0.00 0.00 0.00 OX 22% 10,00% 2,21%
Bak* unit 9 diindikasi tidak 7 2
membahayakan 0,00 0,16 0.08 0.00 0.00 o.x ox 23% 8,00% 1,87%
Atap % 100 diindikasi tidak 30% 50%
membahayakan 20% 0,00 0.00 0.11 025 0.14 o.x ox 50% 7,00% 3,47%
2 ARSITEKTUR Dinding / Partial % 100 diindikasi tidak 15% 50%
membahayakan 25% 10% 0,00 0.03 0.18 0.13 0.07 ox ox 40% 21,50% 8.60%
Plafond % 100 dak membahayakan keselamatan pen 80% 20% 0,00 0.16 0,07 [Link] 0,00 ox ox 23% 10,00% 2,30%
Lantai % 100 30% 30% 40% 0.00 0.06 0.11 0.20 0.00 ox ox 37% 14.50% 5,29%
Kuaan unit 8 2 4 2 0.00 0.05 0,18 0,13 0.00 ox ox 35% 1.00% 0.35%
Pintu unit 7 3 2 3 0.00 0.09 0.10 0.21 0.00 OX ox 40% 1,50% 0.60%
Jendela unit 1 1 0.00 0.20 0.00 0.00 0.00 ox ox 20% 2,00% 0,40%
FMsNng Plafond % 100 20% 80% 0.00 0.00 0,00 0.10 0.56 0.00 ox 00% 3,00% 1.98%
Finishing Dinting % 100 20% 80% 0.00 0.00 0.00 0.10 0.56 0.00 ox 60% 4,00% 2.64%
Finishing Kusen & Pinaj % 100 20% 80% 0.00 0.00 0.00 0.10 0,56 ox ox 66% 200% 1,32%
3 UTILITAS Instalasi Listrik Eabmaai jalur kabel instalasi shortage, sebagian kecii armature rusak
ringan. sehingga biaya perbaikan kurang dari 10^ dari biaya 20% 1.00% 0.20%
Material, dimensi. dan konstruksi sistem penyediaan air diindikasi
Inatalaai Air Beraih Eatimaai bdak sesuai dengan persyaratan teknis (merujuk pada Rencana 100% 1.00% 1,00%
Tekrns apabila ada, Petunjuk Teknis, dan/atau SNI)
Drainase Limbah ml 8.5 9 0,00 0,00 0,35 0.00 0,00 ox o.x 35% 1,50% 0,53%
Httung Ketuaakan TOTAL NILAI KERUSAKAN
MASSA BANGUNAN / RUANGAN= 36,65%
KESIMPULAN TINGKAT KERUSAKAN
MASSA BANGUNAN / RUANGAN = Rusak Sedang
Tinakat Kerusakan
Ringan : s 30%
SKETSA DENAH BANGUNAN
Sedang : > 30% - 45%
Berat : > 45%
^1.50 4.50
TIM SURVEI:
Petugas Survey
1.00 Dinas Perumaan Rakat dan
3.00
t.00
4.00
1.00
T
TOILET MURID
Note:
* : Dinas PU/Dkias yang menangani Bangunan Gedung