PEMERINTAH KABUPATEN CIANJUR
KECAMATAN CAMPAKA
KEPALA DESA WANGUNJAYA
Alamat : Jln. Wangun-Cikulit KM. 07 Wangunjaya, Campaka, Cianjur
SURAT KETERANGAN STATUS PERKAWINAN
Nomor : 474.4/028/III/2025
Yang bertandatangan dibawah ini :
Nama : TATAN PRIATNA
Jabatan : Kepala Desa
Dengan ini menerangkan dengan sebenarnya bahwa :
Nama : NENGSIH
NIK : 3203156502750006
Tempat Tgl Lahir : Cianjur, 25-02-1975
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Kp. Sambong RT. 001 RW. 009 Desa Wangunjaya Kec. Campaka Kab. Cianjur
Bahwa nama tersebut di atas benar warga desa kami dan berdomisili di alamat tersebut di atas, dan
yang bersangkutan saat ini berstatus JANDA (CERAI HIDUP) dan sampai saat ini belum menikah lagi.
Demikian Surat Keterangan ini kami berikan kepada yang bersangkutan, agar yang
berkepentingan menjadi maklum.
Cianjur, 27 Maret 2025
Kepala Desa Wangunjaya,
TATAN PRIATNA