FORMULIR PENILAIAN KERUSAKAN BANGUNAN

Nama Sekolah : SMA Negeri 1 Peling Tengah

NPSN : 40200255

Nama Bangunan : Laboratorium Komputer

NUP (No Urut Perolehan) :

Alamat : Jl. Nusa Peling No.16 Patukuki

Kabupaten/Kota : Banggai Kepulauan Provinsi Sulawesi Tengah

Koordinat :

Luas Bangunan : 90 m2 Jumlah Lantai : 1

TAHAP 1 - PENGAMATAN TAHAP 2 - HITUNG VOLUME KERUSAKAN KOMPONEN

VISUAL ADA / TDKNYA PERHITUNGAN TINGKAT KERUSAKAN KOMPONEN TINGKAT
BERDASARKAN KLASIFIKASI KERUSAKAN
VOLUME KERUSAKAN DAN INDIKASI KERUSAKAN
Rusak, dengan Tingkat Kerusakan: Komponen BOBOT
NO SISTEM KOMPONEN SATUAN SELURUH DAMPAK KERUSAKAN Tdk KOMPONEN THD
KOMPONEN
KOMPONEN TERHADAP KESELAMATAN Rusak Sangat Sangat Tdk Sesuai / MASSA BANGUNAN
Ringan Sedang Berat Tdk Ada 1 2 3 4 5 6 7
PEMANFAATAN RUANGAN / Ringan Berat TOTAL / RUANGAN
BANGUNAN 1 2 3 4 5 6 7 0,00 0,20 0,35 0,50 0,70 0,85 1,00
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21) (22) (23)

Penurunan tidak merata, namun perbedaan penurunan tidak melebihi

1 STRUKTUR Pondasi & Sloof Estimasi 35% 12,00% 4,20%
1/250 L

Kolom unit 10 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0% 10,00% 0,00%

Balok unit 4 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0% 8,00% 0,00%

Atap % 100 100% 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 1,00 100% 7,00% 7,00%

2 ARSITEKTUR Dinding / Partisi % 100 20% 0,00 0,00 0,00 0,10 0,00 0,00 0,00 10% 21,50% 2,15%

Plafond % 100 80% 0,00 0,00 0,00 0,00 0,56 0,00 0,00 56% 10,00% 5,60%

Lantai % 100 20% 0,00 0,00 0,00 0,00 0,14 0,00 0,00 14% 14,50% 2,03%

Kusen unit 1 1 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,85 0,00 85% 1,00% 0,85%

Pintu unit 1 1 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,85 0,00 85% 1,50% 1,28%

Jendela unit 1 1 0,00 0,00 0,00 0,00 0,70 0,00 0,00 70% 2,00% 1,40%

Finishing Plafond % 100 90% 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,77 0,00 77% 3,00% 2,30%
Finishing Dinding % 100 80% 0,00 0,00 0,00 0,00 0,56 0,00 0,00 56% 4,00% 2,24%
Finishing Kusen & Pintu % 100 75% 0,00 0,00 0,00 0,00 0,53 0,00 0,00 53% 2,00% 1,05%
Beberapa komponen dari panel-panel LP rusak, sebagian kecil jalur
3 UTILITAS Instalasi Listrik Estimasi kabel instalasi shortage, sehingga armature rusak berat dan ringan, 50% 1,00% 0,50%
sehingga biaya perbaikan 25-50% dari biaya instalasi baru
Kebocoran pipa terbatas ditempat yang terlihat atau mudah dicapai,
Instalasi Air Bersih Estimasi keran-keran kecil rusak, sehingga biaya perbaikan kurang dari 10% biaya 20% 1,00% 0,20%
instalasi baru
Drainase Limbah m1 1 1 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 1,00 100% 1,50% 1,50%
Cek Kerusakan Komponen TOTAL NILAI KERUSAKAN
32,29%
Lain MASSA BANGUNAN / RUANGAN=

KESIMPULAN TINGKAT KERUSAKAN Rusak

MASSA BANGUNAN / RUANGAN = Sedang
 Tingkat Kerusakan
Ringan : ≤ 30 %
SKETSA DENAH BANGUNAH Sedang : > 30 % - 45 %
Berat : > 45 %
900
450 450

TIM SURVEY
Petugas Survey
400

RUDHINI MOLINGGEY, [Link]

MENYETUJUI
Dinas PUPR Kab. Banggai Kepulauan
1000

Kepala Bidang Cipta Karya

400

ASWANTO DAALI, ST., MT

NIP. 19820722 201001 1 023
200

Teras
MENYETUJUI
Kepala Dinas Pendidikan
Provinsi Sulawesi Tengah
450 450
900

Note :
* : Dinas PU / Dinas yang menangani Bangunan Gedung

YUDIAWATI V. WINDARRUSLIANA, SKM, [Link]

Pembina Utama Muda
NIP. 196707121990032013
FORMULIR PENILAIAN KERUSAKAN BANGUNAN

Nama Sekolah : SMA Negeri 1 Peling Tengah

NPSN : 40200255

Nama Bangunan : Laboratorium IPA

NUP (No Urut Perolehan) :

Alamat : Jl. Nusa Peling No.16 Patukuki

Kabupaten/Kota : Banggai Kepulauan Provinsi Sulawesi Tengah

Koordinat :

Luas Bangunan : 150 m2 Jumlah Lantai : 1

TAHAP 1 - PENGAMATAN TAHAP 2 - HITUNG VOLUME KERUSAKAN KOMPONEN

VISUAL ADA / TDKNYA PERHITUNGAN TINGKAT KERUSAKAN KOMPONEN TINGKAT
BERDASARKAN KLASIFIKASI KERUSAKAN
VOLUME KERUSAKAN DAN INDIKASI KERUSAKAN
Rusak, dengan Tingkat Kerusakan: Komponen BOBOT
NO SISTEM KOMPONEN SATUAN SELURUH DAMPAK KERUSAKAN Tdk KOMPONEN THD
Tdk Sesuai / KOMPONEN
KOMPONEN TERHADAP KESELAMATAN Rusak Sangat Sangat MASSA BANGUNAN
Ringan Sedang Berat Tdk Ada 1 2 3 4 5 6 7
PEMANFAATAN RUANGAN / Ringan Berat TOTAL / RUANGAN
BANGUNAN 1 2 3 4 5 6 7 0,00 0,20 0,35 0,50 0,70 0,85 1,00
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21) (22) (23)

1 STRUKTUR Pondasi & Sloof Estimasi Pondasi patah, bergeser akibat longsor, struktur atas menjadi rusak 85% 12,00% 10,20%

Kolom unit 10 10 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,85 0,00 85% 10,00% 8,50%

Balok unit 4 4 0,00 0,00 0,00 0,00 0,70 0,00 0,00 70% 8,00% 5,60%

Atap % 100 80% 0,00 0,00 0,00 0,00 0,56 0,00 0,00 56% 7,00% 3,92%

2 ARSITEKTUR Dinding / Partisi % 100 90% 0,00 0,00 0,00 0,00 0,63 0,00 0,00 63% 21,50% 13,55%

Plafond % 100 100% 0,00 0,00 0,00 0,00 0,70 0,00 0,00 70% 10,00% 7,00%

Lantai % 100 80% 0,00 0,00 0,00 0,00 0,56 0,00 0,00 56% 14,50% 8,12%

Kusen unit 1 1 0,00 0,00 0,00 0,00 0,70 0,00 0,00 70% 1,00% 0,70%

Pintu unit 1 1 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,85 0,00 85% 1,50% 1,28%

Jendela unit 1 1 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,85 0,00 85% 2,00% 1,70%

Finishing Plafond % 100 100% 0,00 0,00 0,00 0,00 0,70 0,00 0,00 70% 3,00% 2,10%
Finishing Dinding % 100 100% 0,00 0,00 0,00 0,00 0,70 0,00 0,00 70% 4,00% 2,80%
Finishing Kusen & Pintu % 100 100% 0,00 0,00 0,00 0,00 0,70 0,00 0,00 70% 2,00% 1,40%
Sebagian besar komponen panel-panel LP rusak, sebagian besar kabel
3 UTILITAS Instalasi Listrik Estimasi instalasi shortage, seluruh armature rusak berat, sehingga biaya perbaikan 85% 1,00% 0,85%
lebih dari 65 % dari instalasi baru
Material, dimensi, dan konstruksi sistem penyediaan air diindikasi tidak
Instalasi Air Bersih Estimasi sesuai dengan persyaratan teknis (merujuk pada Rencana Teknis apabila 100% 1,00% 1,00%
ada, Petunjuk Teknis, dan/atau SNI)
Drainase Limbah m1 1 1 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 1,00 100% 1,50% 1,50%
Cek Kerusakan Komponen TOTAL NILAI KERUSAKAN
70,21%
Lain MASSA BANGUNAN / RUANGAN=

KESIMPULAN TINGKAT KERUSAKAN

MASSA BANGUNAN / RUANGAN = Rusak Berat
 Tingkat Kerusakan
Ringan : ≤ 30 %
SKETSA DENAH BANGUNAH Sedang : > 30 % - 45 %
Berat : > 45 %
1500
500 500 500
TIM SURVEY
Petugas Survey
400

RUDHINI MOLINGGEY, [Link]

MENYETUJUI
Dinas PUPR Kab. Banggai Kepulauan
1000

Kepala Bidang Cipta Karya

400

ASWANTO DAALI, ST., MT

NIP. 19820722 201001 1 023
200

Teras
MENYETUJUI
Kepala Dinas Pendidikan
500 500 500 Provinsi Sulawesi Tengah
1500

Note :
* : Dinas PU / Dinas yang menangani Bangunan Gedung

YUDIAWATI V. WINDARRUSLIANA, SKM, [Link]

Pembina Utama Muda
NIP. 196707121990032013
FORMULIR PENILAIAN KERUSAKAN BANGUNAN

Nama Sekolah : SMA Negeri 1 Peling Tengah

NPSN : 40200255

Nama Bangunan : Perpustakaan

NUP (No Urut Perolehan) :

Alamat : Jl. Nusa Peling No.16 Patukuki

Kabupaten/Kota : Banggai Kepulauan Provinsi Sulawesi Tengah

Koordinat :

Luas Bangunan : 150 m2 Jumlah Lantai : 1

TAHAP 1 - PENGAMATAN TAHAP 2 - HITUNG VOLUME KERUSAKAN KOMPONEN

PERHITUNGAN TINGKAT KERUSAKAN KOMPONEN TINGKAT
VISUAL ADA / TDKNYA BERDASARKAN KLASIFIKASI KERUSAKAN KERUSAKAN
VOLUME KERUSAKAN DAN INDIKASI
Rusak, dengan Tingkat Kerusakan: Komponen BOBOT KOMPONEN THD
NO SISTEM KOMPONEN SATUAN SELURUH DAMPAK KERUSAKAN Tdk
Tdk Sesuai / KOMPONEN MASSA
KOMPONEN TERHADAP KESELAMATAN Rusak Sangat Sangat
Ringan Sedang Berat Tdk Ada 1 2 3 4 5 6 7 BANGUNAN /
PEMANFAATAN RUANGAN / Ringan Berat TOTAL
RUANGAN
BANGUNAN 1 2 3 4 5 6 7 0,00 0,20 0,35 0,50 0,70 0,85 1,00
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21) (22) (23)
Material, dimensi, dan konstruksi pondasi diindikasi tidak sesuai dengan
1 STRUKTUR Pondasi & Sloof Estimasi persyaratan teknis (merujuk pada Rencana Teknis apabila ada, Petunjuk 100% 12,00% 12,00%
Teknis, dan/atau SNI)

Kolom unit 10 10 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,85 0,00 85% 10,00% 8,50%

Balok unit 4 4 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,85 0,00 85% 8,00% 6,80%

Atap % 100 80% 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,68 0,00 68% 7,00% 4,76%

2 ARSITEKTUR Dinding / Partisi % 100 75% 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,64 0,00 64% 21,50% 13,71%

Plafond % 100 100% 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,85 0,00 85% 10,00% 8,50%

Lantai % 100 100% 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 1,00 100% 14,50% 14,50%

Kusen unit 1 1 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,85 0,00 85% 1,00% 0,85%

Pintu unit 1 1 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,85 0,00 85% 1,50% 1,28%

Jendela unit 1 1 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,85 0,00 85% 2,00% 1,70%

Finishing Plafond % 100 100% 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,85 0,00 85% 3,00% 2,55%
Finishing Dinding % 100 100% 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,85 0,00 85% 4,00% 3,40%
Finishing Kusen & Pintu % 100 100% 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,85 0,00 85% 2,00% 1,70%
Sebagian besar komponen panel-panel LP rusak, sebagian besar kabel
3 UTILITAS Instalasi Listrik Estimasi instalasi shortage, seluruh armature rusak berat, sehingga biaya 85% 1,00% 0,85%
perbaikan lebih dari 65 % dari instalasi baru
Material, dimensi, dan konstruksi sistem penyediaan air diindikasi tidak
Instalasi Air Bersih Estimasi sesuai dengan persyaratan teknis (merujuk pada Rencana Teknis apabila 100% 1,00% 1,00%
ada, Petunjuk Teknis, dan/atau SNI)
Drainase Limbah m1 1 1 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 1,00 100% 1,50% 1,50%
Cek Kerusakan Komponen TOTAL NILAI KERUSAKAN
83,59%
Lain MASSA BANGUNAN / RUANGAN=

KESIMPULAN TINGKAT KERUSAKAN

MASSA BANGUNAN / RUANGAN = Rusak Berat
 Tingkat Kerusakan
Ringan : ≤ 30 %
SKETSA DENAH BANGUNAH Sedang : > 30 % - 45 %
Berat : > 45 %
1500
500 500 500
TIM SURVEY
Petugas Survey
400

RUDHINI MOLINGGEY, [Link]

MENYETUJUI
Dinas PUPR Kab. Banggai Kepulauan
1000

Kepala Bidang Cipta Karya

400

ASWANTO DAALI, ST., MT

NIP. 19820722 201001 1 023
200

Teras
MENYETUJUI
Kepala Dinas Pendidikan
500 500 500 Provinsi Sulawesi Tengah
1500

Note :
* : Dinas PU / Dinas yang menangani Bangunan Gedung

YUDIAWATI V. WINDARRUSLIANA, SKM, [Link]

Pembina Utama Muda
NIP. 196707121990032013
FORMULIR PENILAIAN KERUSAKAN BANGUNAN

Nama Sekolah : SMA Negeri 1 Peling Tengah

NPSN : 40200255

Nama Bangunan : Ruang Kelas (3 Lokal)

NUP (No Urut Perolehan) :

Alamat : Jl. Nusa Peling No.16 Patukuki

Kabupaten/Kota : Banggai Kepulauan Provinsi Sulawesi Tengah

Koordinat :

Luas Bangunan : 270 m2 Jumlah Lantai : 1

TAHAP 1 - PENGAMATAN TAHAP 2 - HITUNG VOLUME KERUSAKAN KOMPONEN

VISUAL ADA / TDKNYA PERHITUNGAN TINGKAT KERUSAKAN KOMPONEN TINGKAT
BERDASARKAN KLASIFIKASI KERUSAKAN
VOLUME KERUSAKAN DAN INDIKASI KERUSAKAN
Rusak, dengan Tingkat Kerusakan: Komponen BOBOT
NO SISTEM KOMPONEN SATUAN SELURUH DAMPAK KERUSAKAN Tdk KOMPONEN THD
KOMPONEN
KOMPONEN TERHADAP KESELAMATAN Rusak Sangat Sangat Tdk Sesuai / MASSA BANGUNAN
Ringan Sedang Berat Tdk Ada 1 2 3 4 5 6 7
PEMANFAATAN RUANGAN / Ringan Berat TOTAL / RUANGAN
BANGUNAN 1 2 3 4 5 6 7 0,00 0,20 0,35 0,50 0,70 0,85 1,00
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21) (22) (23)

1 STRUKTUR Pondasi & Sloof Estimasi Bangunan miring secara kasat mata, Lantai dasar naik/menggelembung 70% 12,00% 8,40%

Kolom unit 10 10 0,00 0,00 0,00 0,50 0,00 0,00 0,00 50% 10,00% 5,00%

Balok unit 4 4 0,00 0,00 0,00 0,00 0,70 0,00 0,00 70% 8,00% 5,60%

Atap % 100 90% 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,77 0,00 77% 7,00% 5,36%

2 ARSITEKTUR Dinding / Partisi % 100 75% 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,64 0,00 64% 21,50% 13,71%

Plafond % 100 100% 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,85 0,00 85% 10,00% 8,50%

Lantai % 100 50% 0,00 0,00 0,00 0,00 0,35 0,00 0,00 35% 14,50% 5,08%

Kusen unit 1 1 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,85 0,00 85% 1,00% 0,85%

Pintu unit 1 1 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,85 0,00 85% 1,50% 1,28%

Jendela unit 1 1 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,85 0,00 85% 2,00% 1,70%

Finishing Plafond % 100 100% 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,85 0,00 85% 3,00% 2,55%
Finishing Dinding % 100 100% 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,85 0,00 85% 4,00% 3,40%
Finishing Kusen & Pintu % 100 100% 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,85 0,00 85% 2,00% 1,70%
Sebagian besar komponen panel-panel LP rusak, sebagian besar kabel
3 UTILITAS Instalasi Listrik Estimasi instalasi shortage, seluruh armature rusak berat, sehingga biaya 85% 1,00% 0,85%
perbaikan lebih dari 65 % dari instalasi baru
Bagian-bagian kecil pemipaan bocor, motor pompa terbakar, keran-keran
Instalasi Air Bersih Estimasi kecil rusak, sehingga biaya perbaikan antara 10-25% dari biaya instalasi 35% 1,00% 0,35%
baru
Drainase Limbah m1 1 1 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 1,00 100% 1,50% 1,50%
Cek Kerusakan Komponen TOTAL NILAI KERUSAKAN
65,81%
Lain MASSA BANGUNAN / RUANGAN=

KESIMPULAN TINGKAT KERUSAKAN

MASSA BANGUNAN / RUANGAN = Rusak Berat
 Tingkat Kerusakan
Ringan : ≤ 30 %
SKETSA DENAH BANGUNAH Sedang : > 30 % - 45 %
Berat : > 45 %

2700
900 900 900 TIM SURVEY
Petugas Survey

RUDHINI MOLINGGEY, [Link]

Ruang Kelas Ruang Kelas Ruang Kelas MENYETUJUI
800

Dinas PUPR Kab. Banggai Kepulauan

1 0 00

Kepala Bidang Cipta Karya

ASWANTO DAALI, ST., MT

Teras Teras Teras
200

NIP. 19820722 201001 1 023

MENYETUJUI
900 900 900
Kepala Dinas Pendidikan
2700
Provinsi Sulawesi Tengah

Note :
* : Dinas PU / Dinas yang menangani Bangunan Gedung

YUDIAWATI V. WINDARRUSLIANA, SKM, [Link]

Pembina Utama Muda
NIP. 196707121990032013