Tutorial 1

1. Jelaskan tentang perkembangan jantung sejak embrio?

Jawab:
 Pembentukkan dan kedudukan tabung
tabung jantung menerima aliran darah vena dari katup kaudalnya dan
mulai memompakan darah ke luar dari lengkung aorta, yang menempel ke
sisi dorsal rongga perikardium melalui sebuah lipatan jaringan mesoderm.
 Pembentukkan rongga jantung
bagian sefalik tabung membengkok ke arah ventral dan kaudal dan ke
kanan, sementara bagian atrium bergeser ke arah dorsokranial dan ke kiri.
Disebabkan oleh perubahan-perubahan bentuk sel.
 Perkembangan sinus venosus
sinus venosus menerima darah vena dari kornu sinus kiri dan kanan. Setiap
kornu menerima darah dari 3 vena penting:
 Vena vitellina/omfalomesenterika
 Vena umbilikalis
 Vena kardinalis kumunis
 Pembentukkan sekat-sekat jantung
dibentuk oleh 2 masa jaringan yang sedang tumbuh aktif saling mendekat
hingga menjadi 1, dengan demikian membagi lumen menjadi 2 saluran
yang terpisah.

2. Faktor-faktor apakah yang mempengaruhi perkembangan jantung?

Jawab:
 Factor saraf :
Pengendalian saraf di capai melalui baroreseptor ytang bertanggung
jawab untuk tonus reflex vagal. Mereka yang terletak dalam arkus aorta,
sinus karotikus dan atrium kanan. Baroreseptor memberikan respon
sebagai berikut melalui pusat jantung : suatu peningkatan tekanan atrium
kanan dan vena sentral, yaitu reflex atrial mengarah pada akselerasi denyut
jantung ; suatu penurunan tekanan atrium kanan dan vena sentral
mengarah pada perlambatan denyut jantung, dan peningkatan tekanan
darah dalam arkus aorta atau sinus karotikus menyebabkan perlambatan
denyut jantung, sementara suatu penurunan tekanan darah dalam
pembuluh ini, mengarah pada peningkatan denyut jantung.
 Factor kimia :
 Adrenalin. Ini mempunyai aksi stimulasi ; langsung pada jantung,
meningkatkan kekuatan kontraksi ventrikel dan nadi.
 Suatu peningkatan dalam kadar kalium dalam plasma menurunkan
nadi dengan merelaksasi jantung. Jika kadar cukup tinggi, ventrikel
 akan mengarah pada aritmia irregular dengan nadi yang lambat,
sementara kehilangan kalium menimbulkan funsi jantung buruk.
 Narium merupakan elektrolit myosin (salah satu protein kontraktil
yang penting untuk produksi energy dan untuk kontraksi otot. Kalsium
plasma yang rendah mengarah pada berkurangnya kontraksi,
sementara kelebihan kalsium menimbulkan kontraksi yang kuat.
 Oksigen

3. Jelaskan perbedaan Sirkulasi Jantung saat janin dan setelah lahir?

Jawab:
 Jika pada janin, paru paru mendapat oksigen dari plasenta (ari-ari) dan
begitu lahir paru memberika oksigen pada darah.
 Pada janin, bilik kanan yang bekerja berat sedangkan setelah lahir bilik
kiri yang bekerja berat.
 Pada janin, tekanan paru tinggi dan setelah lahir berangsung angsur turun.

4. Jelaskan apa yang dimaksud dengan Siklus jantung?

Jawab: Siklus jantung mencakup periode dari akhir kontraksi (sistole) dan
relaksasi (diastole) jantung sampai akhir sistole dan diastole berikutnya.
Kontraksi jantung mengakibatkan perubahan tekanan dan volume darah dalam
jantung dan pembuluh utama yang mengatur pembukaan dan penutupan katup
jantung serta aliran darah yang melalui ruang-ruang dan masuk ke arteri.
a. Selama diastolik, katup atrioventrikularis terbuka, dan darah yang kembali
dari vena mengalir ke atrium dan kemudian ke ventrikel. Mendekati akhir
periode diastolik tersebut, otot atrium akan berkontraksi sebagai respons
terhadap sinyal yang ditimbulkan oleh nodus SA.
b. Selama sistolik, tekanan di dalam ventrikel dengan cepat meningkat,
mendorng katu AV untuk menutup. Konsekuensinya tidak ada lagi
pengisian ventrikel dari atrium, dan darah yang disemburkan dari ventrikel
tidak dapat mengalir balik ke atrium. Peningkatan tekanan secara cepat di
dalam ventrikel akan mendorong katup pulmonalis dan aorta terbuka, dan
darah kemudian disemburkan kearteri pulmonalis dan ke [Link]
darah mula-mula cepat, dan kemudian, ketika tekanan masing-masing
ventrikel dan arteri yang bersangkutan mendekati keseimbangan, aliran
darah secara bertahap melambat. Pada saat berakhirnya sistolik, otot
ventrikel berelaksasi dan tekanan dalam kamar menurun dengan cepat.
Penurunan tekanan ini cenderung mengakibatkan darah mengalir balik dari
arteri ke ventrikel, yang mendorong katup semuliner untuk menutup.
5. Apa yang dimaksud dengan HR, berapa nilai normal untuk anak usia 18
bulan?
Jawab: HR (Heart Rate) adalah frekuensi jantung pada saat memompa darah
satu kali. Nilai normal untuk anak usia 18 bulan:
Aktivitas biasa = 80-150 x/menit
Tidur = 70-120 x/menit
Aktivitas berlebihan = > 200 x/menit

6. Mengapa anak ini mengalami perubahan HR?

Jawab: Faktor yang mempengaruhi perubahan HR
- terjadinya dispnea
- palpitasi
- aktivitas
- saraf simpatis yang terpacu karena darah sistemik yang menurun.

7. Apakah makna dari TD 90/40? Berapakah nilai normal untuk anak ini?
Jawab: Makna dari TD 90/40, sistolik (tekanan pada dinding pembuluh darah
pada saat otot jantung kontraksi) 90, dan diastoliknya (tekanan
dihasilkan pembuluh darah pada saat otot jantung relaksasi) 40,
sedangkan normalnya untuk anak 18 bulan adalah 99/64.

8. Jelaskan apa yang dimaksud dengan:

a. Bunyi jantung (BJ) I
Suara yang ditimbulkan oleh penutupan katup mitral dan katup tricuspid.
BJ 1 ini berlangsung selama 0,15”. Berfrekuensi 25-45 Hz.
Mekanisme = Pada waktu aktifitas depolarisasi menjalar ke seluruh
ventrikel, ventrikel berkontraksi dan tekanan didalamnya meningkat. Pada
waktu tekanan ventrikel lebih besar dari tekanan atrium, katup mitral dan
katup tricuspid menutup. Penutupan katup tersebut terdengar sebagai
bunyi jantung I.
b. BJ II
Getaran yang ditimbulkan oleh penutupan katup aorta dan pulmonal. BJ II
berlangsung selama 0,1”. Berfrekuensi 50 Hz.
Mekanisme = sesudah darah keluar dari ventrikel maka tekanan di dalam
ventrikel akan menurun, pada saat tekanan ventrikel menurun lebih rendah
dari tekanan aorta / arteri pulmonalis maka katup-katup semilunar akan
menutup. Hal itu yang menyebabkan terdengarnya BJ II.
c. BJ III
Suara yang terdengar samar-samar pada awal fase diastolik (BJ II).
Normal pada orang muda, karena getaran pada otot-otot dan korda tendine
 katup mitral / tricuspid waktu ventrikel terisi darah yang deras. BJ III
berlangsung selama 0,3”.
d. BJ IV
Umumnya tidak terdengar, letaknya pada akhir fase diastol (pre-sistolik).
Jadi, sesaat sebelum BJ I timbul diantara gelombang P dan kompleks.
 Tekanan atrium (serambi) meningkat
 Otot ventrikel kaku (hipertensi ventrikel).
e. Irama Gallop
Kelainan irama jantung yang ditandai dengan BJ III dan BJ IV, terdengar
jelas pada penderita penyakit jantung. Ditandai dengan perubahan
patologic pengisian ventrikel. saat diastolik awal / kadanga-kadang
terdapat gangguan rytme dimana bunyi jantung 3 dan 4 saling tumpang
tindih.
f. Murmur
Suara yang ditimbulkan oleh darah yang mengalir melalui aorta / katup
aorta yang mengalami kelainan.
Terjadi akibat arus darah turbulensi melalui jalan sempit / abnormal.
Fase bising:
 Bising sistolik = terjadi apabila bersamaan dengan suara jantung 1 dan
menetap sepanjang sistole.
 Bising diastolik = terjadi disepanjang diastolik.

9. Jelaskan apa yang dimaksud dengan:

a. Curah jantung
adalah jumlah darah yang dipompakan oleh ventrikel setiap satu satuan
waktu.
b. Isi sekuncup (volume sekuncup)
adalah jumlah darah yang dipompakan keluar dari masing-masing
ventrikel setiap denyut jantung.
c. Preload: status mekanis jantung diakhir diastolik, besarnya volume
ventrikular (akhir diastolik) yang maksimal atau tekanan akhir diastolik
yang meregang ventrikel.
d. Afterload: pada fisiologi jantung, kekuatan yang melawan kontraksi otot
jantung; pada otot yang terisolasi, kekuatan yang menahan kontraksi otot
selain itu otot dirangsang untuk berkontraksi; pada jantung yang utuh,
tekanan yang menahan ejeksi darah dari rongga ventrikel.
e. Contractility
adalah kemampuan untuk menjadi lebih singkat dalam merespon suatu
rangsangan yang sesuai.
10. Apa yang dimaksud dengan V. Jugularis? Bagaimana mengukurnya?
Berapa harga normalnya?
Jawab:
Tekanan atrium meningkat selama sistol atirum yang terus meningkat selama
kontraksi isometrik ventrikel oleh karena katup atrioventrikular (katup mitral
dan trikuspidal) mendorong darah ke atrium. Kemudian tekanan tersebut
menurun pada waktu diastol ventrikel.
Pengukuran vena jugularis:
 Posisikan pasien 30˚- 45˚ (duduk menyandar).
 Cari vena jugularis interna dan eksterna
 Cari denyutan vena jugularis interna yang paling berdenyut kuat.
 Tandai titik dimana denyutan kuat.
 Tentukan letak angel sternum.
 Tarik garis tegak lurus antara angel sternum dengan titik denyutan vena
jugularis.
Dari pengukuran tersebut terdapat tinggi pengukuran yang normalnya 3-4
cm, jika pengukurannya semakin tinggi maka bisa dikatakan terdapat
kontraksi berlebih dari atrium kanan.

11. Faktor apa saja yang mempengaruhi perubahan curah jantung, isi
sekuncup, preload, afterload, dan contractility?
Jawab:
a. Curah jantung adalah jumlah darah yang dipompakan oleh ventrikel setiap
satu satuan waktu.
Faktor yang mempengaruhi: Frekuensi jantung dan Volume sekuncup.
b. Isi sekuncup (volume sekuncup) adalah jumlah darah yang dipompakan
keluar dari masing-masing ventrikel setiap denyut jantung. Isi sekuncup
tergantung oleh 3 variabel, yaitu beban awal, kontraktilitas, dan beban
akhir.
c. Preload (beban awal) adalah derajat peregangan serabut miokardium
sebelum kontraksi.
Faktor pengaruh:
- insufiensi mitral, meningatkan beban awal.
- stenosis mitral, menurunkan beban awal.
- volum sirkulasi: ↑ volum, meningkatkan beban awal.
↓ volum, menurunkan beban awal.
- obat-obatan: vasokontrikor, ↑ beban awal.
vasodilator, ↓ beban awal.
d. Afterload: tegangan serabut miokardium yang harus terbentuk untuk
kontraksi dan pemompaan darah.
 Faktur pengaruh:
- stenosis aorta, meningkatkan beban akhir.
- vasokontriksi perifer, meningkatkan beban akhir.
- hipertensi, meningkatkan beban akhir.
- polisitemia, meningkatkan beban akhir.
- obat-obatan: vasodilator, menurunkan beban akhir
konstriktor, meningkatkan beban akhir.
e. Contractility: penentu ketiga pada volume sekuncup. Perubahan kekuatan
kontraksi yang terbentuk yang terjadi tanpa tergantung perubahan pada
panjang serabut miokardium.
Faktor pengaruh:
- aktifitas syaraf simpatis meningkat.
- frekuensi di irama jantung.
- berbagai obat seperti digitalis atau inotrofik.
- depresan fisiologis, seperti anoreksia, hiperkarbia.
- depresan farmakologi, seperti quinidine, procainamide.

12. Jelaskan mengapa muncul berbagai manifestasi klinis dan apa

dampaknya terhadap klien?
Jawab: Adanya pembuluh darah yang menghubungkan
aorta dan arteri pulmonal
↓
pembuluh darah ini
tidak menutup secara sempurna setelah lahir
↓
darah dari aorta yang bertekanan tinggi
mengalir melalui duktus tersebut ke arteri pulmonal
↓
darah banyak terkonsentrasi di atrium kanan
↓
↓ ↓ ↓ ↓
Darah ke sirkulasi sistemik pompa atrium kanan dada kiri lebih jumlah
Menurun lebih tinggi menonjol darah ke paru
meningkat
↓ ↓ ↓ ↓
Kerja ventrikel kiri distensi vena jugularis retraksi interkostal beban
Meningkat ventrikel kanan
meningkat
↓ ↓
Hipertropi ventrikel kiri - suara gallop
↓ - paru rales
Pengeluaran energy meningkat
↓
Respiratory Rate meningkat
↓
Pola nafas tidak efektif
 BJ 1 normal ditimbulkan oleh penutupan katup mitral dan tricuspid sementara
pada BJ 2 pada saat penutupan katup aorta dan pulmonal terdengar bising
kontinyu karena terdapat duktus pada aorta dan arteri pulmonal sehingga
mengakibatkan murmur mid-diastolik 2/6 pada apeks.
 Tutorial 2
1. Data apakah yang perlu ditelusuri dan mendukung keadaan Patent
Ductus arteriosus dengan dekompensasi jantung kiri dan kanan?
Jawab:
a. Riwayat kesehatan
- Keluhan utama
- Riwayat penyakit sekarang
- Riwayat penyakit terdahulu
- Riwayat kesehatan keluarga
- Riwayat geografi
- Riwayat alergi
- Riwayat sosial
- Data biografi
b. Pemeriksaan Fisik: Inspeksi, Palpasi, Perkusi, Auskultasi.
c. Pemeriksaan diagnostik kardiovaskular:
 Pemeriksaan laboratorium
- hitung janis darah lengkap seperti eritrosit, hematokrit, Hb, dan
leukosit.
- enzim jantung, Ck, AST, LDH.
- faal pembekuan darah
- kadar lemak dalam serum
- kadar elektrolit dalam serum
- gula darah
- analisa urine
- AGD
 Pemeriksaan hemodinamik
- menentukan tekanan vena sentral
- menentukan tekanan arteri pulmonalis
- menentukan curah jantung
- menentukan tekanan inter arterial
 Pemeriksaan radiografi
- foto rontgen toraks
- flouroskopi
- kateterisasi jantung
- angiografi
- radioactive imaging
 Prosedur grafik
- pemeriksaan elektrokardiografi
- pemeriksaan ekokardiografi
- uji pembebanan jantung
2. Melihat usianya hal apa yang perlu diperhatikan saat Sdr melakukan
pengkajian?
Jawab: Melihat usia klien yang baru 18 bulan, perawat harus menentukan
pengkajian yang tepat, mulai dari pengkajian data demografi yang bisa
ditanyakan melalui orang tua anak tersebut. Lalu mengenai keluhan utama,
Riwayat penyakit sekarang, Riwayat penyakit dahulu, Riwayat keluarga,
Riwayat geografi, serta Riwayat alergi. Data-data diatas yang perlu dikaji
dalam bentuk wawancara mengenai Riwayat esehatan dan problem kesehatan
yang muncul akan efktif jika perawat mengobservasinya melalui ortu klien.
Untuk pengkajian fisik dan tes diagnostik, karena keduanya merupakan data
objektif perawat dapat mengkaji secara langsung ke klien yang bersangkutan
seperti inspeksi, palpasi, dan auskultasi.

3. Pemeriksaan diagnostik apakah yang diperlukan dalam mendukung

diagnosa Patent Ductus arteriosus dengan dekompensasi jantung kiri dan
kanan?
Jawab:
a. Pemeriksaan vaskuler
Merupakan salah satu pemeriksaan non invasif seperti USG, guna
mengetahui adanya gangguan penyakit vaskuler (pembuluh darah) di
seluruh tubuh seperti : penyumbatan, penyempitan, pengerasan,
pembesaran, robelkan, dan kebocoran pada pembuluh darah. jenis
pemeriksaan yang ada meliputi:
- TCD (Trans Cranial Doppler), yaitu pemeriksaan pembuluh darah
kaki.
- Duplux Femoralis/Carotis/Renalis.
- Laser Doppler Fluximetri, untuk pemeriksaan pembuluh darah
mikrosirkulasi Echokardiografi, adalah suatu pemeriksaan dengan
menggunakan ultrasound untuk menilai struktur anatomi jantung dan
pembuluh darah, fungsi kardiovaskuler, derajat kelainan serta
mengevaluasi hasil operasi jantung maupun hasil terapi medis.
b. Echokardiografi Doppler
Merupakan pemeriksaan Ekokardiografi dengan menggunakan teknik
doppler. Echokardiografi Doppler ini digunakan untuk menilai aliran
darah dalam jantung maupun pembuluh darah sehingga dapat mendeteksi
adanya penyakit jantung, seperti: stenosis (penyempitan) katup, regurgitasi
(kebocoran) katup, kelainan jantung bawaan.
c. Trans Esofageal Echokardiografi (TEE)
Adalah suatu pemeriksaan echokardiografi dengan memasukkan
transducer endoscopy melewati mulut sampai ke esophagus untuk
 mengetahui struktur anatomi dan fungsi jantung secara lebih jelas. Hampir
semua penyakit katup jantung dapat dideteksi dengan pemeriksaan TEE
tanpa kateterisasi.
d. Cardio Pulmonary Exercise Test
Merupakan suatu tes terhadap fungsi jantung dan paru (kardiorespirasi)
dengan menggunakan peralatan khusus. Prosedur yang dilaksanakan
hampir sama dengan Treadmil tes, bedanya disini pernapasan pasien saat
menghirup maupun mengeluarkan napas dilakukan hanya boleh melalui
alat khusus yang dipasangakan pada mulut saja.
e. Holter dan Blood Pressure Monitoring
Pemantauan terhadap aktivitas listrik jantung selama 24 jam terus menerus
dengan menggunakan peralatan Holter, sehingga gangguan irama yang
timbul sewaktu-waktu dapat terekam di dalam alat ini. Selain memantau
aktivitas listrik jantung, sarana Holter juga dilengkapi dengan pencatatan
tekanan darah.
Setelah pemasangan, pasien dipersilakan untuk pulang dan mencatat
semua kegiatan maupun keluhannya sepanjang hari. Pasien diharuskan
kembali ke rumah sakit keesokan harinya pada waktu yang telah
ditentukan untuk mengevaluasi hasil pemantauan.
f. X Ray (CT Scan)
Adalah teknik pemeriksaan pencitraan terhadap suatu potongan tipis lewat
tubuh yang berasal dari data. absorpsi sinar x yang dikumpulkan selama
gerakan scanning.
g. Angiografi (pemaparan radiografi pembuluh darah setelah disuntikmasuk
bahan kontras) selalunya dilakukan semasa pengkateteran bagi
membolehkan kajian selanjutnya dilakukan ke atas imej jantung dan
saluran darah. Kaedah diagnosis ini mempunyai potensi terapeutik yang
baik.
h. Ujian hiperoksia boleh juga dilakukan untuk mengenalpasti penyebab
sianosis, sama ada ianya disebabkan oleh masalah jantung ataupun sistem
pernafasan.

4. Rumuskan diagnosa keperawatan yang dijumpai pada kasus tersebut!

Jawab:
a. Penurunan cardiac output berhubungan dengan patent ductus anteriosus
b. Gangguan perfusi jaringan berhubungan dengan penurunan CO dan
penurunan aliran darah sitemik.
c. Potensial gangguan pemenuhan nutrisi berhubungan dengan intake yang
tidak adekuat.
 d. Gangguan rasa aman dan nyaman berhubungan dengan gejala yang
muncul.
e. Potensial perasaan cemas orang tua berhubungan dengan kurangnya
pengetahuan mengenai penyakit klien.
f. Ketidakseimbangan intake cairan berhubungan dengan penurunan CO.
g. Pola napas tidak efektif berhubungan dengan akumulasi sekret.
h. Potensial terjadinya gagal jantung berhubungan dengan patent ductus
arteriorus.

5.
6. Apa efek dan efek samping obat-obatan yang diberikan pada kasus
tersebut / dan bagaimana implikasinya dalam keperawatan?
Jawab:
 Digoxin (lanoksin) → jenis inotropik
→ untuk mengahsilkan dan mempertahankan konsentrasi glikorida
kardiotonik pada kadar yang optimal.
- Efek : meningkatkan kontraksi miokardial untuk meningkatkan
kardiak output.
- Efek samping : toksik digoksin muncul dengan tachikardia, angina
(nyeri dada dengan iskemia miokardial), kegelisahan, anoreksia, sakit
kepala, arrithmia, gangguan penglihatan, nausea (epigastrium dan
abdomen tidak enak), dan muntah-muntah.
- Implikasi di keperawatan : untuk efek samping digoxin, teliti denyut
nadi apikal, jika kurang dari normal, maka konsultasi dengan dokter
sebelum melakukan tes. Monitor terus level digoksin pasien. Periksa
defisit cairan. Digoxin intraverous harus dicairkan dalam paling tidak 5
ml dan memonitor ECG secara kontinyu selama lebih dari 5 menit.
 Furosemida (Lasix) → jenis diuretik loop
- Efek : menyerap sodium dan klorida dalam loop ascenden,
meningkatkan sekresi urin.
- Efek samping : penurunan volume, hipokalemia, penurunan daya
pedengaran, gangguan pencernaan.
Hipokalepmia: Kadar kalium rendah secara abnormal dalam darah,
menyebabkan kelainan neuromuskular dan ginjal serta kelainan
elektrokardiografi.
- Implikasi : ukur berat badan pasien setiap harinya seiring dengan
makanan dan susu yang dikonsumsi. Monitor elektrolit. Perawat juga
bisa memberikan bentuk intravenous sebelum pasien tidur, untuk
mencegah nokturia (urinasi berlebih pada malam hari) berlebih.
Bentuk intravenous dilakukan dalam rata-rata 20 mg/menit.

7. Jelaskan apa yang perlu dilakukan pada persiapan perioperatif yang

akan dijalani oleh klien?
Jawab:
a. Pengkajian
- Riwayat kesehatan → penyakit yang pernah diderita, pengobatannya.
- Pemeriksaan fisik (X-Ray, ECG, Tes Lab, Golongan darah, dll)
- Support system
- Psikososial, mental, kesemasan, mekanisme koping.
 b. Diagnosis
- Persiapan mental yang tidak cukup (anxiety, uncertain, tear)
- Defisiensi pengetahuan
- Potensial komplikasi (severe anxiety, anginal pain, cardac arrest)
c. Perencanaan dan Intervensi
- Mengurangi rasa takut
- Mencegah komplikasi
- Menjelaskan prosedur operasi, obat-obatan yang akan digunakan
sebelum dan sesudah operasi.
- Inform consent

8. Jelaskan prinsip yang harus diperhatikan saat mendokumentasikan

asuhan keperawatan pada kasus diatas!
Jawab:
a. Dokumentasi yang umum dilakukan adalah
b. Penulisan tanggal,waktu,catatan seta nama dan tanda tangan perawat,
c. Catatan yang dibuat memenuhi syarat,menggunakan tinta dan kesalahan di
coret dengan satu garis,catatan dibuat ringkas,jelas dan objektif juga
memenuhi kriteria sebagai berikut:
 pencatatan menunjukan diagnosa keperawatan dan masalah masalah
kolaboratif,
 pencatatan menggambarkan intervensi keperawatan dan respon pasien
terhadap intervensi tersebut,
 pencatatan mencakup semua data tambahan yang relevan.

9. Jelaskan prinsip legal dan etik apa yang harus dilakukan saat melakukan
Pemasangan intra venous line, Intra Venous Injection!
Jawab:
a. Dalam Pendokumentasian kita perlu memperhatikan prinsip legal yang
berlaku secara umum dan secara khusus berdasarkan kebijakan institut-
institut yang bersangkutan.
b. Berikut ini akan dibahas aspek hukum yang berlaku secara umum dalam
pendokumentasian.
Teknik Mendokumentasi:
 Dokumentasikan detail penting yang bersifat klinis
 Tanda-tangani setiap entri
 Tulis secara jelas dan rapi
 Gunakan ejaan, tata bahasa, dan ungkapan medis yang tepat
 Dokumentasikan denga tinta biru atau hitam dan gunakan waktu militer
 Gunakan singkatan resmi
 Gunakan catatan grafik untuk mencatat tanda-tanda vital
 Catat nama pasien di setiap halaman
 Koreksi data yang salah secara tepat
 Tidak menyisakan tempar kosong
Hal-hal yang perlu dicatat :
 Hasil pengkajian
 Diagnosa keperawatan
 Perencanaan
 Intervensi yang dilakukan
 Respon klien sesudah intervensi