Nomor RM :
Nama :
Tgl Lahir :
(Mohon tempelkan sstiker disini)
SKRINING PASIEN RESIKO BUNUH DIRI
Jawaban
NO Pertanyaan
Ya Tidak
1 Dalam beberapa minggu terakhir apakah anda berharap
untuk mengakhiri hidup?
2 Dalam beberapa minggu terakhir apakah anda merasa
keluarga anda lebih baik bila anda mengakhiri hidup?
3 Dalam beberapa minggu terakhir apakah anda ada
keinginan bunuh diri?
4 Apakah anda pernah mencoba bunuh diri?
Bila iya, bagaimana dan kapan?
Bila nomor 1 hingga 4 pasien menjawab salah 1 “iya” maka pasien ditanya menuju
pertanyaan 5
5 Apakah anda merasa ingin bunuh diri saat ini? Bila iya
tolong deskripsikan
Surabaya, / /
Perawat yang melakukan screening