Jl. KH. Hasyim Asy’ari No. 211 Jombang 61471, Telp. (0321) 878-700, Fax .
(0321) 877-700, Email :
rsnujombang@[Link]
Nama :
Tanggal Lahir/ Usia : ()
No. RM :
PNEUMONIA SEVERITY INDEX
Karakteristik Pasien Nilai Hasil
Faktor Demografik
● Umur
- Laki-laki Umur (tahun)
- Perempuan Umur (tahun) -
10
● Penghuni Panti Werda + 10
Penyakit Komorbid
● Keganasan + 30
● Penyakit Hati + 20
● Penyakit Jantung Kongestif + 10
● Penyakit Serebrovaskular + 10
● Penyakit Ginjal + 10
Pemeriksaan Fisik
● Gangguan Kesadaran + 20
● Frekuensi napas > 30x/menit + 20
● Tekanan darah sistolik <90 mmHg + 20
● Suhu tubuh <35° C atau > 40°C + 15
● Frekuensi Nadi >125x/menit + 10
Hasil Laboratorium
● pH < 7.35 + 30
● Ureum> 64,2 mg/dL + 20
● Natrium < 130 mEq/L + 20
● Glukosa > 250 mg/dL + 10
● Hematokrit < 30% + 10
● Tekanan O2 darah arteri< 60 + 10
mmHg
● Efusi pleura + 10
Tot
al
1. Skor Pneumonia Severity Index (PSI) lebih dari 70 indikasi rawat inap
2. Bila skor PSI kurang dari 70, pasien tetap perlu dirawat inap bila dijumpai salah satu
dari kriteria dibawah ini.
a. Frekuensi napas> 30 kali/menit.
b. PaO2/FiO2 kurang dari 250 mmHg.
c. Radiologi menunjukkan infiltrat/opasitas/konsolidasi multi lobus.
d. Tekanan sistolik < 90 mmHg.
e. Tekanan diastolik < 60 mmHg.
Tanda Tangan Dokter yang Bertugas
(........................................)