NO PROPOSAL 01/TPK/XII/2016

DESA BINAKARYA

DAFTAR USULAN KEBUTUHAN PRASARANA TAHUN ANGGARAN 2017

No Nama Pekerjaan Lokasi Volume Perkiraan Biaya

PEMBANGUNAN GEDUNG
1
BUMDesa
Desa Binakarya 68,630,000

JUMLAH 68,630,000

DESA BINAKARYA
KECAMATAN BANYURESMI

KABUPATEN GARUT
 PEMERIKSAAN DOKUMEN PROPOSAL TEKNIS DAN RAB

Desa : Lokasi :
Kecamatan : Banyuresmi Bidang : Pembangunan Desa
Kabupaten : Garut Kegiatan :
Provinsi : Jawa Barat :
Volume :
Ada Ada & Tidak
Jenis Dokumen yang Memenuhi Memenuhi Tidak Ada
Syarat Syarat

1 Sketsa lokasi kegiatan

2 Dokumen survey teknis

3 Gambar desain

4 Perhitungan volume

5 Survey harga bahan dan alat

6 Kesepakatan pembayaran upah kerja

7 Perhitungan RAB
8 Kajian sederhana mengenai dampak lingkungan

9 Pernyataan hibah lahan dari masyarakat

10 Pernyataan kesanggupan tidak minta ganti rugi

11 Kesanggupan swadaya dan gotong royong

12 Rencana penggunaan alat berat

13 Pernyataan kesiapan warga untuk mengerjakan

14 Data pemanfaat

Diperiksa Tanggal :

Hasil Pemeriksaan dinyatakan : Layak / Tidak Layak

Tim Verifikasi

1 Wakil Masyarakat : 1…………………………………..

2 Pendamping Profesional : 2. ……………………………………..

3 Dinas Instansi Terkait : 3……………………………………

4 PTPKD : 4. …………………………………….
 SURAT PENGANTAR

DESA ……………
KECAMATAN ……………
KOTA/KABUPATEN ……

…………, …............... 20...

Kepada Yth :
No : Koordinator BKM ………..…
Lamp : 1 Berkas Desa/Kel ……..................
Hal : Proposal Pengajuan Dana Kecamatan …………………..
Kabupaten/Kota …….……..

Dengan hormat,

Bersama ini, kami sampaikan dengan hormat bahwa kami masyarakat

Desa/Kel ………………………..…Kecamatan
……….………………….Kabupaten/Kota……………………….. , sangat memerlukan
beberapa sarana dan prasarana.
Berhubung banyaknya kegitan usulan sesuai dengan hasil PS yang dituangkan
dalam PJM & RENTA di Kelurahan/ Desa kami, maka untuk memilih prioritas
usulan pada tanggal …...................... 200....., kami masyarakat Desa …… ……
…, Kecamatan ……………............… ., Kabupaten/Kota.......................... telah
mengadakan rembug/ temu masyarakat untuk menyepakati serta
menghasilkan antara lain :
1. Nama & Tim KSM
2. Menetapkan hal-hal yang berhubungan dengan kelancaran Pelaksanaan
3. Mengasilkan Usulan Sarana dan Prasarana yang akan dibangun
sebagaimana daftar dibawah ini

No Nama Pekerjaan Lokasi Volum Perkiraan Biaya Jumlah

e BLM Swadaya
1
2
Total
Bersama ini kami sampaikan pula Proposal sebagai penunjang usulan proyek
tersebut.
Demikian permohonan Usulan Kegiatan ini kami sampaikan dan besar
harapan kami akan terkabulnya permohonan ini, atas perhatiannya kami
ucapkan banyak terima kasih
a.n. Pertemuan Warga
Rt ….,Rw …..
Desa ................…...
Ketua KSM

( Nama Jelas )

Nama Jelas
( Nama Jelas )

Nama Jelas
 PROPOSAL FORM -1
A. USULAN KEGIATAN

Kota/Kabupaten :
Kecamatan :
Desa/Kel :
Nama BKM :

Nama Jumlah Pengurus & Anggota

KSM/Panitia KSM/Panitia (Org)
KSM/Panitia : L P Jumlah

Kegiatan : Lingkungan

Nama Pekerjaan Lokasi Pekerjaan Volume Pekerjaan

1
2
3

Alasan Pembangunan Prasarana

Jumlah: KK Miskin: KK
Penerima L= Jiwa L= Jiwa
: Miskin: %
Manfaat P= Jiwa P= Jiwa
Jumlah= Jiwa Jumlah= Jiwa

* * Semi *
Metode Gotong Kerjasama
: Gotong
Konstruksi royong Pihak Ketiga
Royong

Status Tanah
:
Lokasi Kegiatan

Ctt: * isi dengan tanda X sesuai dengan metode yang dikerjakan

Form Pembentukan
KSM/Panitia BERITA ACARA PEMBENTUKAN NAMA DAN TIM KSM

DESA : …………………….
KECAMATAN : ……………………
KABUPATEN/KOTA : ………………..

Pada hari ini, ............ tanggal ....., Bulan ........., Tahun ........,
bertempat .di ........................, Desa....................., Kecamatan ....................,
Kabupaten/Kota ......................., telah mengadakan pertemuan yang dihadiri
oleh ......orang (daftar hadir terlampir) untuk mengadakan musyawarah dan
menyepakati pembentukan KSM dengan nama : ......................dan menyepakati
anggota Tim KSM PNPM-MP yang terdiri dari keanggotaan sebagai berikut :

Pekerjaa Tanda
No. Posisi N ama L/P Umur Alamat
n tangan
1 Ketua KSM :
sekretaris :
Bendahara :
2 Tim pelaksana
Ketua :
Anggota ### :
###
###
###
dst
3 Tim Monitoring dan Evaluasi Partisipatif
Ketua :
Anggota ### :
###
###
dst
4 Tim Operasi dan Pemeliharaan
Ketua :
Anggota ### :
###
###
dst
Tim KSM ini akan bertugas sesuai dengan fungsinya untuk melaksanakan
pekerjaan kegiatan infrastruktur PNPM-MP di lokasi …..,desa ………, kec.
………….., Kabupaten…
Demikian Berita ………
Acara ini dibuat dan ditandatangani oleh wakil peserta
masing-ma sing untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui :
Kepala Koordinator BKM a.n. Pertemuan Warga
Desa/Kel………. Desa …/Kel…... Rt ….,Rw …..
Desa/Kel…...
Ketua KSM

(Nama Jelas) (Nama Jelas) (Nama Jelas)

(Nama Jelas) (Nama Jelas) (Nama Jelas)
PETA LOKASI TANAH YANG DIBERIKAN DIHIBAHKAN / IJIN PAKAI/IJIN DILALUI/GANTIRUGI*)

Peta harus memuat :

1. Batas dan status kepemilikan kanan, kiri, depan dan belakang tanah warga
2. Bagian atau seluruh lahan milik warga disertai ukuran luas
3. Jalan sekitar lahan untuk identifikasi lokasi
4. Batas bagian tanah yang akan diberikan DIHIBAHKAN / IJIN PAKAI/IJIN DILALUI/GANTIRUGI*)
5. Orientasi lokasi (arah mata angin)
 DAFTAR UJI IDENTIFIKASI DAMPAK LINGKUNGAN
Hasil uji identifikasi dampak negatif terhadap lingkungan yang mencakup uraian jenis potensi
dampak dan Rencana Tindakan penanganan/mitigasinya sebagaimana diuraikan pada tabel
berikut. Kemudian kami akan melakukan pemantauan atas pelaksanaan pengamanan tersebut,
pada saat perkembangan kegiatan kira-kira mencapai kemajuan 50% dan 100% guna
memastikan bahwa seluruh pengamanan dampak telah kami lakukan.

PEMANTAUAN
UPAYA PENANGGULANGAN/
PENYELESAIAN
No POTENSI/SUMBER DAMPAK NEGATIF
MITIGASI (50%) (100%)
 HASIL KESEPAKATAN HARGA SATUAN UPAH/BAHAN/ALAT

KABUPATEN/KOTA : GARUT Jenis Kegiatan : GEDUNG SANGGAR KESENIAN

KECAMATAN :BANYURESMI Volume
DESA : CIPICUNG Lokasi : KP. GOMBONG

No. Uraian Satua HARGA HARGA SATUAN HASIL SURVEY*) REKOMENDASI HARGA
n SATUAN TERENDAH YANG DIPILIH
SESUAI UNTUK BULAN INI
STANDAR
Toko/ Toko/ Toko/ HARGA Nama
KABUPATEN
Pemasok Pemasok Pemasok SATUAN*) Toko/Pemaso
…………….
Nama: …………….
………… Nama: …………….
………… Nama: ………… k
Almt : …………. Almt : …………. Almt : ………….
Telp : Telp : Telp :
____________ ____________ ____________
I BAHAN/MATERIAL :
Kayu Papan Terentang M3 1,300,000.00 1,300,000.00
Paku 5 - 7 kg 13,000.00 13,000.00
Sirtu M3 115,000.00 115,000.00
Semen PC (50 Kg) Zak 75,000.00 75,000.00
Plastik beton M2 3,000.00 3,000.00
Pasir Beton M3 250,000.00 250,000.00
Batu Pecah 2/3 M3 275,000.00 275,000.00
II ALAT :
Sewa Molen hari 450,000.00 450,000.00
Cangkul buah 75,000.00 75,000.00
Ember buah 15,000.00 15,000.00

*) Harga Satuan sampai dilokasi Kegiatan (sudah termasuk biaya Transport)

……………………, …............. 200 ….

 BUKTI SURVEY HARGA 2 TOKO

LAMPIRKAN BUKTI SURVEY HARGA

BAHAN MATERIAL DARI TOKO MASING-
MASING
DESA JENDI

Cluster2 Kemiskinsn LOKASI PELAKSANAAN

Cluster2 Kemiskinsn
Cluster2 Kemiskinsn
PETA LOKASI KEGIATAN
 F- 4

FOTO KEGIATAN
0%
F-
Ga
mb
ar
 PERHITUNGAN VOLUME/KUANTITAS PEKERJAAN
Propinsi : JAWA BARAT
Kota/Kab : GARUT Jenis Kegiatan : GEDUNG SANGGAR KESENIAN
Kecamatan :BANYURESMI Volume : 500 X 0,4 X 2 M
Desa : CIPICUNG Lokasi : KP. GOMBONG

Sketsa & Perhitungan Volume Pekerjaan Volume /

No. Uraian Pekerjaan Satuan Panjang Lebar Tinggi Kuantitas
SKETSA
(m) (m) (m)

1 Pekerjaan Pengukuran & m 250 50.00

Pemasangan Bowplank (SNI
Rev. 2002)

Pekerjaan Galian Tanah

2 M3 250 0.40 0.60 60.00
Biasa sedalam 1 m (SNI
2835:2008)

3 Pekerjaan Pasangan Batu M3 250 0.40 2.00 200.00

Kali 1 : 4 (SNI 2837-2008)

Pekerjaan Plesteran 1 : 4,
4 m2 250 0.65 162.50
tebal 20 mm (SNI 2837-
2008)

Pekerjaan Acian (SNI 2837-

5 250 0.65 162.50
2008)
 RAB - 3

PERHITUNGAN KEBUTUHAN DAN BIAYA

TENAGA KERJA/BAHAN/ALAT DAN ADMINISTRASI
(per Item Pekerjaan)

Propinsi : JAWA BARAT

Kota/Kab : GARUT Jenis Kegiatan : GEDUNG SANGGAR KESENIAN
Kecamatan :BANYURESMI Volume : 500 X 0,4 X 2 M
Desa : CIPICUNG Lokasi : KP. GOMBONG

No Koefisien U raian Volume Satuan Harga Satuan Jumlah Harga

Pekerjaan Pengukuran & Pemasangan

1.
Bowplank (SNI Rev. 2002) 50
0.0120 Kayu Kaso 5 / 7 (kayu kls. III) 0.60 M3 1,300,000 780,000.00
0.0200 Paku Biasa 2" - 5" 1.00 kg 13,000 13,000.00
0.0070 Kayu Papan 3 / 20 (Kayu kls. III) 0.35 M3 1,300,000 455,000.00
0.0170 Pekerja 0.85 Org 65,000 55,250.00
0.0020 Tukang 0.10 Org 75,000 7,500.00
0.0130 Mandor 0.65 Org 80,000 52,000.00

Sub Total (1) 1,362,750.00

Pekerjaan Galian Tanah Biasa sedalam 1

2
m (SNI 2835:2008) 60
0.750 Pekerja 45.000 Org 65,000 2,925,000.00
0.025 Mandor 1.500 Org 80,000 120,000.00
Sub Total (2) 3,045,000.00

Pekerjaan Pasangan Batu Kali 1 : 4 (SNI

3
2837-2008) 200
1.200 Batu Belah 240.00 M3 150,000 36,000,000.00
3.260 Semen PC (50 Kg) 652.00 Zak 63,000 41,076,000.00
0.544 Pasir Pasang 108.80 M3 250,000 27,200,000.00
1.500 Pekerja 300.00 Org 65,000 19,500,000.00
0.750 Tukang 150.00 Org 75,000 11,250,000.00
0.075 Mandor 15.00 Org 80,000 1,200,000.00
Sub Total (3) 136,226,000.00

Pekerjaan Plesteran 1 : 4, tebal 20 mm

4
(SNI 2837-2008) 163
0.1664 Semen PC (50 Kg) 27.04 Zak 63,000 1,703,520.00
0.0320 Pasir Pasang 5.20 M3 250,000 1,300,000.00
0.4000 Pekerja 65.00 Org 65,000 4,225,000.00
0.2000 Tukang 32.50 Org 75,000 2,437,500.00
0.0220 Mandor 3.57 Org 80,000 286,000.00
Sub Total (4) 9,952,020.00

5 Pekerjaan Acian (SNI 2837-2008) 163

0.0650 Semen PC (50 Kg) 10.56 Zak 63,000 665,437.50
0.2000 Pekerja 32.50 Org 65,000 2,112,500.00
0.1000 Tukang 16.25 Org 75,000 1,218,750.00
0.0100 Mandor 1.63 Org 80,000 130,000.00
Sub Total (5) 4,126,687.50

6 Alat bantu 22.35

Cangkul 10.000 buah 75,000.00 750,000.00
Ember 10.000 buah 15,000.00 150,000.00
Sub Total (6) 900,000.00

7 Administrasi dan operasional

Papan Nama Proyek 1.000 Ls 350,000 350,000.00
Prasasti 1.000 Ls 300,000 300,000.00
Biaya pelaporan (potocopy, materai dll) 1.000 Ls 3,000,000 3,000,000.00
Sub Total (7) 3,650,000.00

Jumlah Total 159,262,457.50

Dibulatkan 159,262,000.00
 RAB - 4

RENCANA ANGGARAN BIAYA

Propinsi : JAWA BARAT Jenis Kegiatan : GEDUNG SANGGAR KESENIAN

Kota/Kab : GARUT Volume : 500 X 0,4 X 2 M
Kecamatan :BANYURESMI Lokasi :
Desa : CIPICUNG

HARGA
Satua
NO URAIAN VOLUME SATUAN JUMLAH PAJAK JUMLAH TOTAL
n
(Rp)
1. TENAGA KERJA :
1. Mandor Org 22.35 80,000 1,788,000 0 1,788,000
2. Tukang Org 198.85 75,000 14,913,750 0 14,913,750
3. Pekerja Org 443.35 65,000 28,817,750 0 28,817,750
Sub Total Tenaga Kerja (1) 45,519,500 -
2. BAHAN BANGUNAN : -
1. Kayu Kaso 5 / 7 (kayu kls. III) M3 0.60 1,300,000 780,000 81,550 861,550
2. Paku Biasa 2" - 5" kg 1.00 13,000 13,000 1,350 14,350
3. Kayu Papan 3 / 20 (Kayu kls. III) M3 0.35 1,300,000 455,000 47,550 502,550
4. Batu Belah Zak 240.00 150,000 36,000,000 3,763,650 39,763,650
5. Semen PC (50 Kg) M2 689.60 63,000 43,444,958 4,541,950 47,986,908
6. Pasir Pasang M3 114.00 250,000 28,500,000 2,979,550 31,479,550
Sub Total Bahan (2) 109,192,958 11,415,600 120,608,558
3. ALAT :

1. Cangkul buah 10.00 75,000 750,000 78,450 828,450

2. Ember buah 10.00 15,000 150,000 15,650 165,650
3. Prasasti buah 1.00 300,000 300,000 31,350 331,350
4. papan Proyek buah 1.00 350,000 350,000 36,600 386,600
Sub Total Alat (3) 1,550,000 162,050 1,712,050
4. OPERASIONAL KEGIATAN
4.1 ATK Paket 1.00 350,000 350,000 36,600 386,600
4.2 Honor TPK - -
4.2.1 Pembuatan Proposal teknis PAket 1.00 800,000 800,000 36,400 836,400
4.2.2 Pelaksanaan Kegiatan HOK 60.00 60,000 3,600,000 163,650 3,763,650
4.3 Pelaporan Kegiatan Paket 1.00 500,000 500,000 52,250 552,250
Sub Total (4) 5,250,000 288,900 5,538,900
TOTAL 161,512,458 11,866,550 127,859,508
JUMLAH TOTAL + PAJAK 127,859,508

Kategori Biaya :
I.a Pembelian hasi II.c Pembelian alat administrasi
I.b Pembelian bahan III.a Pembayaran tenaga kerja untuk konstruksi
I.c Pembelian baha III.b Pembayaran tenaga kerja untuk pengumpulan bahan
II.a Pembelian alat III.c Pembayaran Honorrarium Tim Pelaksana
II.b Pembelian /Penyewaan alat mesin

.....................................
Mengetahui/Menyetujui Dibuat Oleh,
Kepala Desa Tim Pelaksana kegiatan

............................................. .......................................................
 PERHITUNGAN PAJAK

Propinsi : JAWA BARAT Jenis Kegiatan : GEDUNG SANGGAR KESENIAN

Kota/Kab : GARUT Volume : 500 X 0,4 X 2 M
Kecamatan :BANYURESMI Lokasi :
Desa : CIPICUNG

Dasar
PPH PASAL PPH PASAL Total Pajak
NO URAIAN Jumlah Pengenaan PPN 10 % Pembulatan
22. 1.5 % 21. 5 % Yang Harus Di
Pajak
Setor
1. TENAGA KERJA :
1. Mandor 1,788,000 1,625,455 0
2. Tukang 14,913,750 13,557,955 0
3. Pekerja 28,817,750 26,197,955 0
Sub Total 1 45,519,500 41,381,364 - - - - -
2. BAHAN BANGUNAN :
1. Kayu Kaso 5 / 7 (kayu kls. III) 780,000 709,091 70,909 10,636 81,545 81,550
2. Paku Biasa 2" - 5" 13,000 11,818 1,182 177 1,359 1,350
3. Kayu Papan 3 / 20 (Kayu kls. III) 455,000 413,636 41,364 6,205 47,568 47,550
4. Batu Belah 36,000,000 32,727,273 3,272,727 490,909 3,763,636 3,763,650
5. Semen PC (50 Kg) 43,444,958 39,495,416 3,949,542 592,431 4,541,973 4,541,950
6. Pasir Pasang 28,500,000 25,909,091 2,590,909 388,636 2,979,545 2,979,550
Sub Total 2 109,192,958 99,266,325 9,926,633 1,488,995 - 11,415,627 11,415,600
3. ALAT :

1. Cangkul 750,000 681,818 68,182 10,227 78,409 78,450

2. Ember 150,000 136,364 13,636 2,045 15,682 15,650
3. Prasasti 300,000 272,727 27,273 4,091 31,364 31,350
4. papan Proyek 350,000 318,182 31,818 4,773 36,591 36,600
Sub Total 3 1550000 1409090.909091 140909.09091 21136.363636 0 162045.4545455 162,050
4. OPERASIONAL KEGIATAN
4.1 ATK 350,000 318,182 31,818 4,773 36,591 36,600
4.2 Honor TPK -
4.2.1 Pembuatan Proposal teknis 800,000 727,273 36,364 36,364 36,400
4.2.2 Pelaksanaan Kegiatan 3,600,000 3,272,727 163,636 163,636 163,650
4.3 Pelaporan Kegiatan 500,000 454,545 45,455 6,818 52,273 52,250
Sub Total 4 5,250,000 4,772,727 77,273 11,591 200,000 288,864 288,900
JUMLAH SUB TOTAL 161,512,458 146,829,507 10,144,814 1,521,722 200,000 11,866,536 11,866,550
TOTAL PAJAK 11,866,550
 PROGRAM NASIONAL PEMBERDAYAAN MASYARAKAT MANDIRI PERKOTAAN

REKAPITULASI RENCANA ANGGARAN BIAYA (SWADAYA DAN BLM PNPM )

Propinsi : KSPM/Panitia -
Propinsi : GARUT Jenis Kegiatan : GEDUNG SANGGAR KESENIAN
Kecamatan :BANYURESMI Volume : 500 X 0,4 X 2 M
Kecamatan : CIPICUNG Lokasi : KP. GOMBONG

Kegiatan : Kegiatan :
Volume #REF! Bobot Volume : Bobot Bobot
JUMLAH TOTAL
Jumlah : Jumlah : Total
NO URAIAN [Link] : (%) [Link] : % (%)
Dari Dari Dari Dari Dari Dari
TOTAL TOTAL TOTAL
SWADAYA PNPM/BLM SWADAYA PNPM/BLM SWADAYA PNPM/BLM
(Rp) (Rp) (Rp) (Rp) (Rp) (Rp) (Rp) (Rp) (Rp)
(1) (2) (3) (4) (5)=(3+4) (6) (7) (8) (9)=(7+8) (10) (11)=(3+7) (12) (13)=(11+12) (14)

A TENAGA KERJA
B BAHAN
C ALAT
D BIAYA ADMINISTRASI
JUMLAH (A s/d D)
H DIBULATKAN
I KONTRIBUSI SWADAYA MASYARAKAT LAINNYA
1 Tanah
2 Pohon/Tanaman
3 Dll.
J JUMLAH (1 s/d 3)
K JUMLAH (H & J)

DIPERIKSA OLEH :
……………,……….. ,200….
FASKEL UPL DIBUAT OLEH :
KETUA KSM/PANITIA

(Nama Jelas) (Nama Jelas) (Nama Jelas)

(Nama Jelas) (Nama Jelas) (Nama Jelas)
 PROGRAM NASIONAL PEMBERDAYAAN MASYARAKAT MANDIRI (PNPM - MANDIRI)
FORM - 6
JADWAL PELAKSANAAN PEKERJAAN

Propinsi : KSPM/Panitia :
Propinsi : GARUT Jenis Kegiatan :
Kecamatan :BANYURESMI Volume :
Kecamatan : CIPICUNG Lokasi :

Jadwal Pelaksanaan Kegiatan Keterangan

Durasi Bobot (Minggu ke)
No. Uraian Pekerjaan Satuan Volume
(Minggu) (%)
I II III IV V VI VII VIII

Jumlah

DIKETAHUI OLEH : DIPERIKSA OLEH : ………………,……..200

FASKEL UPL DIBUAT OLEH :
KETUA KSM/PANITIA

(..........................) (..............................) (..........................)

 TK - 1
DAFTAR CALON PEKERJA PROYEK DARI SWADAYA DAN BLM PNPM-MP*)

Provinsi : ………………………………… Kelurahan/Desa :………………..

Kota/Kabupaten : ………………………………… Nama KSM/Panitia :………………..
Kecamatan : ………………………………… Nama & Volume Kegiatan :………………..

SUMBER DANA Tanda

Tangan Cap
[Link] Nama Umur Alamat
Jempol Jari
SWADAYA BLM PNPM-MP Kiri
L P M KM K
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28

Keterangan : : Laki-laki M : Mampu

P : Perempuan KM : Kurang Mampu
K : Kerja

Diverifikasi Oleh : Diverifikasi Oleh : Disiapkan Oleh :

Faskel, UPL, Ketua KSM/Panitia

(………………………..) (………………………..) (………………………..)

*) Diperbanyak sesuai kebutuhan
Catatan : untuk kesiapan pekerja swadaya dilampirkan juga lembar berita acara kesiapan swadaya dari masyarakat
 SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN
PENGOPERASIAN & PEMELIHARAAN PRASARANA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : …………………………
Jabatan : Ketua KSM ……………………………...
Kel./Desa ................................. Kecamatan ...........................
Kabupaten/Kota …………………………………………
Alamat : Jl ………………………….Dusun………………….../RT……………./RW …………..

Menyatakan Kesanggupan Untuk Mengoprasikan dan Memelihara Sarana &

Prasarana Yang Kami Bangun, yaitu :

No Jenis Sarana & Prasarana Lokasi (Jl/Dusun/RT/RW)

1.
2.
Dst

Struktur Organisasi & Pengurus Pemanfaatan & Pemeliharaan Sarana &

Prasarana tersebut akan kami sampaikan setelah kami ditetapkan sebagai
pelaksanaan kegiatan pembangunan sarana & prasarana tersebut.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya.

……………….. , Tgl…………………………. 200...

Yang Menyatakan ,
Ketua Panitia/KSM ………………
Materai

Rp. 6,000

(Nama Jelas)
Mengetahui :
Mengetahui :
Nama Jabatan Tandatangan

BKM
Koordinator/yang mewakili

UPL

Ketua RT/yang mewakili

Form Hasil
Verifikasi BERITA ACARA
HASIL VERIFIKASI KELAYAKAN USULAN KEGIATAN LINGKUNGAN
Pada hari ini ………………tanggal ………………bulan……………tahun ……………………..telah
dilaksanakan verifikasi kelayakan proposal usulan kegiatan Lingkungan sebagaimana yang
telah ditetapkan berdasarkan skala prioritas.
Berdasarkan kesepakatan hasil verifikasi (terlampir) maka dinyatakan bahwa kegiatan berikut :

Uraian Kegiatan Rekomendasi Kelayakan

1. Nama pekerjaan : GEDUNG SANGGAR KE

2. Lokasi : KP. GOMBONG
3. Volume : 500 X 0,4 X 2 M
4. Nilai Kegiatan
A. DANA DESA : Rp 159,262,000.00
B. Lainnya : Rp
C. TOTAL (a+b+c) : Rp 159,262,000.00
:

Demikian berita acara ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestiny

……………………, …........
2017….
Diverifikasi Oleh : Disusun Oleh :

_____________ _____________

Mengetahui
Kepala Desa

___________________________
 DAFTAR PENERIMA MANFAAT

NO NAMA KK NAMA ANGGOTA L/P USIA ALAMAT